方超，吳婷婷，周瑩穎，薛珺，楊偉偉

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否會影響患者的預(yù)后及手術(shù)方式，因此術(shù)前的準確評估非常關(guān)鍵［1-3］。目前超聲造影是PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的診斷方式，但其主觀性強，易造成漏診、誤診［4-5］。近年來超聲造影和超聲彈性成像逐漸應(yīng)用于PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷。種靜等［6］研究發(fā)現(xiàn)超聲造影對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有預(yù)測價值。陳剛等［7］報道彈性成像可用于預(yù)測PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。然而超聲造影與彈性成像如何與常規(guī)超聲檢查結(jié)合從而提高頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性仍存在爭議。本研究通過分析轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常規(guī)超聲、超聲造影及彈性成像特點，探索最優(yōu)的PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方式，為其手術(shù)方式及手術(shù)范圍評估提供參考。

本文創(chuàng)新點：

（1）本文詳細地分析了常規(guī)超聲、超聲造影及彈性成像各自對甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷情況，發(fā)現(xiàn)單獨使用3種技術(shù)對PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷存在一定的局限，準確性一般。（2）本文分析出3種技術(shù)的缺點，在參照國內(nèi)外研究的情況下，進行多技術(shù)聯(lián)合診斷結(jié)果顯示，3種技術(shù)聯(lián)合診斷PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的受試者工作特征曲線下面積最高為0.961，表明3種技術(shù)聯(lián)合可用來作為PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效的診斷方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年12月—2017年12月上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院收治的PTC患者124例。納入標準：（1）患者經(jīng)穿刺活檢診斷為PTC，擬行手術(shù)；（2）患者術(shù)前未服用過抗甲狀腺藥物；（3）患者術(shù)前接受超聲造影及彈性成像檢查，且資料保存完整；（4）患者行甲狀腺全切或次全切術(shù)，進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，部分患者行頸側(cè)淋巴結(jié)清掃。排除標準：伴有嚴重肝衰竭、腎衰竭、造血功能障礙或其他嚴重內(nèi)科疾病?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺狙芯揩@得本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 使用Esaote百勝 MyLab 90X（Italy）超聲診斷儀、L523線陣探頭進行常規(guī)超聲?；颊呷⊙雠P位，抬高頸肩部，頭向后仰，充分暴露頸部。常規(guī)超聲檢測包括淋巴結(jié)前后徑（S）、橫徑（L），并計算L/S（L/S分為＞2或≤2）、淋巴結(jié)邊緣形態(tài)（規(guī)則/不規(guī)則）、淋巴門（有淋巴門/無淋巴門）、淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲（低回聲、等回聲、高回聲）、淋巴結(jié)鈣化（無鈣化/有鈣化）、液化表現(xiàn)（無液化/有液化）、血流分布（中央型血流、周邊型血流、混合型血流）、血流分級（0～2級）。

超聲造影劑SonoVue（Bracco SpA，Milan，Italy）為凍干粉末，將其加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，并用手輕輕搖動小瓶配制成均勻的微泡懸浮液。經(jīng)肘前窩靜脈推注1.2 ml Sono Vue，然后用5 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗，隨即開啟計時器，觀察并采集動態(tài)造影約2 min，并存儲于分析光盤。記錄淋巴結(jié)峰值強度（PI）、達峰時間（TP）、時間-強度曲線下面積、造影分布（均勻、不均勻）、灌注區(qū)（有、無）以及邊界情況（不清楚、清楚）。

打開超聲實時組織彈性成像（RTE）功能，將探頭垂直放置于皮膚，在探頭處施加一定壓力，設(shè)置抖動頻率2～4次/s，當屏幕顯示“彈簧”圖標為綠色，并持續(xù)時間至少3 s，獲取彈性成像圖片，并記錄彈性成像結(jié)果。質(zhì)軟：淋巴結(jié)大部分變形，紅色為主；質(zhì)硬：淋巴結(jié)大部分不變形，呈藍色為主。根據(jù)病灶區(qū)不同顏色采用RTE評分5分法進行評價。1分：病灶與周邊組織呈均勻的綠色；2分，病灶區(qū)藍綠相間，以綠色為主；3分，病灶區(qū)藍綠相間，以藍色為主；4分，病灶區(qū)全為藍色覆蓋；5分，病灶區(qū)全為藍色覆蓋，且周圍少部分組織也呈藍色［8］。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析篩選PTC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛在的獨立影響因素。繪制診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果 根據(jù)患者術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果（見圖1），將患者分為轉(zhuǎn)移組53例和反應(yīng)組71例。轉(zhuǎn)移組患者共63個結(jié)節(jié)；年齡（45.4±15.1）歲；男15例，女38例。反應(yīng)組患者共79個結(jié)節(jié)；年齡（47.6±13.9）歲；男26例，女45例。超聲造影顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相對反應(yīng)性淋巴結(jié)多呈圓形或類圓形，L/S≤2（見圖2A）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多邊界不清，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部不均勻低回聲，皮質(zhì)局部呈等回聲或高回聲，多數(shù)缺少正常淋巴結(jié)門線狀高回聲，部分淋巴結(jié)內(nèi)見細小鈣化灶，偶見淋巴結(jié)液化。超聲造影顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富，周邊型或混合型血流分布多見（見圖2B）；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)PI更高，分布較不均勻（見圖3）。RTE顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈藍綠色，質(zhì)地較硬，周邊組織多呈綠色（見圖4）。

轉(zhuǎn)移組L/S、淋巴結(jié)邊緣形態(tài)、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和RTE評分高于反應(yīng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組液化情況、鈣化情況、皮質(zhì)回聲情況、血流分級、TP、時間-強度曲線下面積、灌注區(qū)情況、邊界情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 影響PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析 以PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否為因變量（賦值：不轉(zhuǎn)移=0，轉(zhuǎn)移=1），以L/S（賦值：＞2=0，≤2=1）、邊緣形態(tài)（賦值：規(guī)則=0，不規(guī)則=1）、周邊型或淋巴門（賦值：有=0，無=1）、血流分布（賦值：中央型=0，混合型=1）、PI（連續(xù)型變量）、造影分布（賦值：均勻=0，不均勻=1）和彈性評分（連續(xù)型變量）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，L/S、淋巴結(jié)邊緣形態(tài)、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和彈性評分為PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05，見表2）。

圖1 術(shù)后淋巴結(jié)病理結(jié)果Figure 1 Pathological results of postoperative lymph nodes

2.3 各指標診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析 PI診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.727〔95%CI（0.646，0.798）〕，兩者聯(lián)合診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.918〔95%CI（0.860，0.958）〕。PI、 彈 性 評 分、L/S、 淋 巴門聯(lián)合診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.961〔（95%CI（0.922，0.976）〕。四指標聯(lián)合診斷AUC高于PI和兩指標聯(lián)合診斷，同時兩指標聯(lián)合診斷高于PI，差異均有統(tǒng)計學意義（四指標聯(lián)合與兩指標聯(lián)合：Z=3.418，P=0.001；四指標聯(lián)合與 PI：Z=6.183，P=0.000；兩指標聯(lián)合與 PI：Z=5.043，P＜0.001，見圖5）。四指標聯(lián)合診斷的擬合方程為Logit（P）=-13.168+2.888×L/S+4.232× 淋 巴 門 +0.159×PI+3.029× 彈性評分。

圖2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)灰階超聲及多普勒超聲聲像圖Figure 2 Gray-scale ultrasound and Doppler ultrasound of metastatic lymph nodes

圖3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲造影聲像圖Figure 3 Contrast-enhanced ultrasound of metastatic lymph nodes

3 討論

PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會影響患者的預(yù)后，因此術(shù)前對頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準確診斷至關(guān)重要［9］。目前臨床上常用超聲造影診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［10］，L/S＜2、淋巴門缺失、液化、鈣化等超聲征象均提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，但常規(guī)超聲主觀性較強，并非每例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者均會出現(xiàn)典型的超聲征象，所以仍需結(jié)合其他檢查手段提高診斷的準確性。而隨著超聲造影以及超聲彈性成像技術(shù)的日益成熟，其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷方面的應(yīng)用正成為目前的臨床研究熱點。已有文獻報道超聲造影以及彈性成像可以用于PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷［11-12］。但是不論超聲造影還是彈性成像，其單獨診斷的準確性均有欠缺。因此，本研究以PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為研究對象，記錄患者的常規(guī)超聲、超聲造影以及彈性成像資料進行分析比較，旨在探究在常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影以及彈性成像診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

表1 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組超聲檢查結(jié)果比較Table 1 Comparison of general information between metastatic group and non-metastatic group

圖4 PTC轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彈性成像圖Figure 4 Elastography of metastatic lymph nodes in PTC

表2 影響PTC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of cervical lymph node metastasis in PTC patients

本研究根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果共記錄轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)63個，反應(yīng)性淋巴結(jié)79個。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組L/S、淋巴結(jié)邊緣形態(tài)、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和RTE評分高于反應(yīng)組，與丁珂等［13］的報道一致。上述指標均為典型的PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特點，值得注意的是淋巴結(jié)液化雖然也是提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的典型征象，但本研究中僅發(fā)現(xiàn)2例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)出現(xiàn)液化，而其余轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中均未發(fā)現(xiàn)液化。說明淋巴結(jié)液化雖然典型，但不夠普遍，很難作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參照標準。另外，本研究兩組淋巴結(jié)鈣化、皮質(zhì)回聲以及血流分布比較差異無統(tǒng)計學意義，提示單憑上述征象無法準確判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，這可能也是常規(guī)超聲診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準確性不高的原因之一。

由于超聲造影能更好地反映頸部淋巴結(jié)內(nèi)微血管的信息，而被癌細胞浸潤的淋巴結(jié)會破壞淋巴結(jié)的正常血供，所以超聲造影多表現(xiàn)為從淋巴結(jié)周邊開始的不均勻高灌注，而反應(yīng)性淋巴結(jié)則從淋巴門開始呈均勻一致增強。這種現(xiàn)象為超聲造影診斷頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移提供了參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，兩組PI、造影分布差異有統(tǒng)計學意義。提示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)同樣呈現(xiàn)出從淋巴結(jié)周邊開始的不均勻高灌注現(xiàn)象。但必須認識到，不同的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血供狀態(tài)可能不同，造影表現(xiàn)存在區(qū)別［14］，所以超聲造影診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確性仍有待進一步驗證。

目前彈性成像在PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系方面的研究還較少，對于其診斷的準確性看法不一。RAGO等［15］認為頸部淋巴結(jié)的彈性評分越高、硬度越大，提示其轉(zhuǎn)移的可能性越大。XU等［16］發(fā)現(xiàn)聲輻射力脈沖成像（ARFI）預(yù)測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的準確性。但MOON等［17］研究認為彈性成像診斷頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值有限。

為了進一步探究常規(guī)超聲、超聲造影、彈性成像診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，本研究對兩組間有差異的指標進行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，L/S、淋巴結(jié)邊緣形態(tài)、淋巴門、血流分布、PI、造影分布和彈性評分均是PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響因素（P＜0.05），且PI單獨診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC為0.727。所以超聲造影難以單獨作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的工具，但是當聯(lián)合彈性評分后，兩者聯(lián)合的AUC提高到0.918，顯著高于超聲造影單獨診斷的AUC。由多因素Logistic回歸分析可知，淋巴門缺失和L/S≤2對頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的影響較大。所以本研究將PI、彈性、淋巴門和L/S進行聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)AUC為0.961。提示常規(guī)超聲、超聲造影以及超聲彈性的聯(lián)合診斷可以有效提高PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確率。雖然本研究樣本量有限，且為單中心的研究，該方程無法作為臨床預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的工具，但是該方法值得臨床進一步驗證并推廣。

綜上所述，常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影及彈性成像可有效提高PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性。Logistic回歸模型擬合預(yù)測PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率方程有望成為診斷PTC頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效工具。

作者貢獻：方超、吳婷婷、周瑩穎進行研究設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；薛珺、楊偉偉進行研究實施、評估、資料收集；方超進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。