馬粵媛 譚元斌 梁 毅

作者單位：1.深圳市中航社區(qū)健康服務中心 518000 2.肇慶市第二人民醫(yī)院 526060 3.吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院 132011

PDCA循環(huán)管理模型已應用于現(xiàn)代醫(yī)學，是一種程序化、標準化和科學的管理方法，通過計劃、執(zhí)行、檢查、實施處理促進工作質(zhì)量的螺旋式上升，不斷提高工作效率，每次實施PDCA循環(huán)后，工作質(zhì)量將進一步提高，有利于每項工作的管理和監(jiān)控，因此有計劃、評估和反饋，以提高部門的整體質(zhì)量。本研究使用PDCA理論分析和評估處方審查的結(jié)果，并提出持續(xù)改進措施。

1.材料與方法

1.1 研究資料 以2016年9月至12月我院門診處方質(zhì)量為基準，2017年1月至3月和2017年4月至6月的門診處方質(zhì)量是持續(xù)改進評估小組。PDCA理論用于分析和評估處方審查的結(jié)果，并提出持續(xù)改進措施。門診處方包括門診一般處方和急診處方。在線電子處方是在線進行的，審查程序隨機選擇普通門診電子;點評藥師自選門診紙質(zhì)處方。

1.2 PDCA循環(huán)管理方法 (1)第一輪PDCA循環(huán)(2017年1月至3月)：①計劃階段P(Plan)：根據(jù)《錯誤登記表》《藥品相關(guān)信息咨詢登記表》，并根據(jù)《處方管理辦法》提出意見。《醫(yī)院處方審查管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指南》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《中成藥臨床應用指南》、藥品規(guī)格等，分析1000處方質(zhì)量缺陷的原因，分析匯總原因，確定本輪PDCA達到的目標。②執(zhí)行階段D(Do)：根據(jù)計劃階段發(fā)現(xiàn)的問題制定具體措施并執(zhí)行。③檢查階段C(Check)：選出由高級職稱2名、主管藥師2名成立藥品質(zhì)量管理小組定期檢查對策的實施情況，主要檢查對策實施的質(zhì)量和完成情況。結(jié)果的統(tǒng)計分析與計劃階段的比較。④實施階段A(行動)：對一些相關(guān)制度、政策進行培訓。將行之有效的措施列入藥劑科門診藥房基本工作制度，使其長效化，同時在本輪中新出現(xiàn)的問題放入下一輪循環(huán)中解決。(2)第二輪PDCA循環(huán)(2017年4月至6月)：①計劃階段P(Plan)：針對上一輪循環(huán)中的問題，制定本輪循環(huán)的目標。②執(zhí)行階段D(Do)：根據(jù)計劃階段和預期目標中的問題制定具體措施。③檢查階段C(Check)：質(zhì)量管理小組定期對對策的實施情況進行檢查，主要檢查對策實施的質(zhì)量和完成情況。根據(jù)按照計劃開展工作的實際情況，對工作的結(jié)果進行評估，是否符合計劃的目標以及是否達到處方合格的目的。第三階段就是計劃執(zhí)行的最終結(jié)果，一方面評估整體處方質(zhì)量，一方面又對不合格處方中的常見問題進行不斷完善。④實施階段A(Action)：設(shè)立“醫(yī)師聯(lián)系卡”的設(shè)計使用，減少藥師與臨床醫(yī)師的無效溝通，為藥師節(jié)省了更多的時間仔細審方，更加準確高效地對不合理的地方進行干預。(3)如果上一輪問題沒有得到解決，重新以上一輪方法進行下一輪PDCA循環(huán)，直到找到問題的有效解決方案。使用PDCA循環(huán)管理工具可以識別問題的主要影響因素，并且可以有步驟并計劃解決問題，逐步提高門診藥房工作質(zhì)量，提高臨床合理用藥水平，確?；颊叩尼t(yī)療安全。

1.3 評判指標 比較兩年處方合格率、導致處方質(zhì)量不合格的主要問題。

2.結(jié)果

2.1 我院門診藥房中處方不合格的主要原因 見表1，實行PDCA循環(huán)管理之后，2017年不合格處方少于2016年。

表1 導致處方質(zhì)量不合格主要問題[例(%)]

2.2 2017年處方合格率顯著優(yōu)于2016年，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2016年與2017年兩年處方合格率比較[例(%)]

注：χ2=60.85,P<0.01。

3.討論

根據(jù)《醫(yī)院處方審查管理條例·非標準處方》，以下情況門診藥房處方不合格[4]：如果缺少處方內(nèi)容，則書寫不可識別，醫(yī)生簽名不規(guī)范，藥劑師未審查處方的適用性；藥物的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等不是標準化的，用法和劑量使用含糊不清的詞語，臨床診斷不完整，特殊管理藥品的處方未能執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生沒有根據(jù)藥物臨床應用管理規(guī)定開具處方的。影響處方質(zhì)量的原因為醫(yī)師思想上不重視，不了解相關(guān)規(guī)定，處方行為隨意，開具手寫處方時因工作粗心導致不規(guī)范處方的生成，對藥品知識不熟悉導致開具不合理處方[5]；審方藥師專業(yè)醫(yī)學知識欠缺，合理用藥知識不足，審核處方不夠仔細，點評經(jīng)驗不足，因藥品品種較多，發(fā)藥工作繁忙，審方不夠仔細，對不合理處方不能進行有效干預和攔截，對藥品數(shù)據(jù)維護有誤，電子處方系統(tǒng)不完善[6]。醫(yī)院重臨床、輕輔助科室，對處方質(zhì)量以及用藥合理性的重視、監(jiān)管、獎懲力度不夠，藥學專業(yè)知識、法律法規(guī)規(guī)范等相關(guān)培訓少。藥師對已發(fā)現(xiàn)的不合理處方未及時進干預行，與醫(yī)師缺乏有效交流溝通[7]。

本研究采用PDCA循環(huán)管理改善因點評藥師自身臨床專業(yè)知識水平的局限性造成與處方醫(yī)師之間的理解差異，從而導致點評結(jié)果中適應證不適宜的處方占比升高，同時提高藥師與醫(yī)師之間就不合理處方在事前干預所進行溝通的有效性?！搬t(yī)師聯(lián)系卡”的設(shè)計使用，減少了藥師與醫(yī)師的無效溝通，為藥師節(jié)省了更多的時間以仔細審方，更加準確高效地對不合理處方進行事前干預，使患者免于往返奔波，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率，為提高患者合理用藥水平和提高處方質(zhì)量提供了實際保障。召開點評小組工作會議以及處方點評結(jié)果的爭議內(nèi)容以專題講座的形式對醫(yī)護藥人員進行培訓，豐富了藥師的臨床知識，降低了因為點評人員知識局限性導致的不當點評發(fā)生率，同時從技術(shù)層面上解決醫(yī)師與藥師之間的無效溝通問題。將合理用藥指標納入臨床科室績效管理，繼續(xù)開展相關(guān)法律法規(guī)和合理用藥培訓，不斷提高醫(yī)師的法律意識。PDCA循環(huán)管理使各科室如藥劑科、財務科、門診部、信息網(wǎng)絡中心等有效溝通協(xié)作，保障了處方質(zhì)量的持續(xù)改進，減少不合理處方的數(shù)量，確?；颊甙踩?、合理、有效、經(jīng)濟。本研究用PDCA循環(huán)管理模式優(yōu)化門診處方質(zhì)量，實現(xiàn)門診藥房管理質(zhì)量的全面提升，對保障門診藥房工作的高效率、高質(zhì)量進行起到重要作用。