徐 雁

作者單位：河南省南陽市中心醫(yī)院 473000

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是指顱內(nèi)出血集聚在硬膜下腔傷后3周以上出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于老年人，其發(fā)病率占硬膜下血腫的25%，顱內(nèi)血腫的10%，老年發(fā)病率約為5‰[1]。近年來，老年慢性硬膜下血腫發(fā)病率呈上升趨勢，可能與社會老齡化及抗凝藥物應(yīng)用更加廣泛有關(guān)[2]。鉆孔引流術(shù)是目前臨床治療慢性硬膜下血腫的首選治療方法，有效降低該病的致殘率及致死率；但目前臨床常用的傳統(tǒng)護理缺乏系統(tǒng)性和預(yù)見性干預(yù)，從而影響患者康復(fù)效果。為了提高老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流患者康復(fù)效果，改善其生活質(zhì)量，我院將路徑導(dǎo)向為基礎(chǔ)的目標管理干預(yù)方法應(yīng)用于老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流患者，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年11月在我院接受鉆孔引流術(shù)的152例老年慢性硬膜下血腫患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，其中觀察組76例，男性44例，女性32例；平均年齡(66.31±3.27)歲；平均病程(1.34±0.11)年；入院時格拉斯哥昏迷評分[3]：3～5分12例，6～8分18例，9～12分26例，13～15分20例；血腫位置：左側(cè)33例，右側(cè)37例，雙側(cè)6例。對照組76例，男性41例，女性35例；平均年齡(67.01±3.31)歲；評價病程(1.29±0.12)年；入院時格拉斯哥昏迷評分：3～5分14例，6～8分19例，9～12分24例，13～15分19例；血腫位置：左側(cè)36例，右側(cè)32例，雙側(cè)8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：頭顱CT明確有慢性硬膜下血腫；年齡≥60歲；發(fā)病≥3周；臨床資料完整，患者配合；無頭顱手術(shù)史；無合并惡性腫瘤及其他實質(zhì)臟器疾病；簽署手術(shù)知情同意書，并自愿參與本研究。排除標準：合并重要臟器疾?。挥虚_顱手術(shù)史；凝血功能異常；合并全身感染、高血壓、心功能異常等疾病；意識不清或有嚴重心理、精神疾病。退出研究標準：因病情變化或治療需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院，導(dǎo)致研究資料中斷者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.3 方法 對照組遵醫(yī)囑給予常規(guī)護理，做好病室、床單元等基礎(chǔ)護理，根據(jù)護理級別給予病情觀察，術(shù)后給予引流管護理、防跌倒墜床護理、用藥護理、康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組根據(jù)不同康復(fù)階段患者需求及治療目標，結(jié)合患者具體情況，提出階段性干預(yù)目標、對應(yīng)措施及宣教計劃，制定出老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流目標管理干預(yù)路徑導(dǎo)向表，并以該表為導(dǎo)向，按照目標管理計劃表格內(nèi)容實施干預(yù)，同時加強措施落實監(jiān)督及質(zhì)量改進，具體步驟如下。

1.3.1 由科主任、護士長、主治醫(yī)師、護理組長、責(zé)任護士共10名組成目標管理小組，由護士長及主治醫(yī)師向目標管理小組成員進行專業(yè)培訓(xùn)，主要包括老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流患者臨床特點、治療及護理需求、護理現(xiàn)狀、目標管理概念、研究目的和意義、基本思路、資料收集與整理方法、研究方法等相關(guān)知識，培訓(xùn)結(jié)束考核合格者方可參與本研究。

1.3.2 在中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫通過關(guān)鍵詞檢索出老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者相關(guān)研究文獻，找出該類患者循證依據(jù)，結(jié)合患者特點、治療及護理需求、科室具體情況以及護理隊伍現(xiàn)狀等因素，以患者住院時間為縱軸，管理目標、干預(yù)措施及宣教內(nèi)容為橫軸，制定出老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流目標管理干預(yù)路徑導(dǎo)向表(見表1)。

1.3.3 觀察組從入院當天，嚴格按照制定的目標管理路徑導(dǎo)向表內(nèi)容實施干預(yù)，每班次應(yīng)充分明白本班需要完成的干預(yù)目標，切實落實路徑導(dǎo)向表中各項措施，由執(zhí)行者在每項已執(zhí)行措施前□內(nèi)打“√”，每天由護士長對措施實施情況進行檢查，以確保措施實施準確到位。同時記錄患者需求及干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，為目標管理路徑改進提供借鑒。

1.4 評價方法 運用Barthel指數(shù)量表(the Barthelindex of ADL，ADL)對兩組患者入院當天、術(shù)后5天、10天、出院當天的生活能力進行評價。該量表由進食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓梯等10個條目組成，總分100分，得分>60分表示基本自理，41～60分表示稍依賴，0～40分表示完全依賴，得分越高表示生活能力越高。同時統(tǒng)計并分析兩組患者引流管留置時間、拆線時間、住院時間、住院費用等康復(fù)指標。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者引流管留置時間、拆線時間、住院時間、住院費用比較 見表2。

2.2 兩組患者生活能力評分比較 入院當天兩組患者ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，觀察組術(shù)后5天、10天、出院當天ADL評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時期ADL評分比較(分)

3.討論

慢性硬膜下血腫多為老年患者，由于其機體功能退化，認知能力低下等因素，導(dǎo)致治療依從性不佳，對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不夠重視，甚至個別患者出現(xiàn)抵觸心理，不利于康復(fù)工作的開展[4]。傳統(tǒng)護理多為針對性干預(yù)，缺乏預(yù)見性、系統(tǒng)性和連貫性，甚至?xí)羞z漏現(xiàn)象；患者個體性差異與依從性又影響康復(fù)速度，使診療計劃存在較大彈性，浪費了住院時間，增加治療費用。本研究將不同病程時期的干預(yù)目標明確列出，以路徑模式為導(dǎo)向，指導(dǎo)醫(yī)護人員實施一系列目標明確的干預(yù)措施和健康宣教，通過多學(xué)科理念匯通，靈活運用，使被動、機械的執(zhí)行醫(yī)囑護理模式向有計劃、有針對性、有預(yù)見性的目標管理轉(zhuǎn)變，為不同時期干預(yù)目標及重點指明方向，明白該做什么、如何去做、目的是什么、應(yīng)該達到什么效果，不僅使干預(yù)措施更加系統(tǒng)，且有效彌補了護理隊伍專業(yè)素質(zhì)個體差異對護理效果的影響[5]，有效提升干預(yù)效果。

硬膜下血腫對患者腦神經(jīng)造成嚴重損傷，鉆孔引流術(shù)能夠徹底清除顱內(nèi)淤血，降低顱內(nèi)壓力，減輕腦細胞壞死數(shù)量，改善預(yù)后，提高患者自我生活能力。老年患者術(shù)后康復(fù)較慢，神經(jīng)功能缺損較嚴重，嚴重者甚至出現(xiàn)偏癱，康復(fù)效果并不理想，導(dǎo)致自我生活能力低下。陳安麗[6]研究結(jié)果顯示，早期對顱腦損傷患者實施系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。本研究通過路徑導(dǎo)向目標管理，重視各康復(fù)時期目標與需求，在不同康復(fù)時期給予系統(tǒng)的、針對性的干預(yù)，同時結(jié)合健康宣教，使患者從認知層面上重視康復(fù)訓(xùn)練的重要性，從而提升康復(fù)依從性，提高康復(fù)效果，最終達到減輕神經(jīng)功能缺損程度、提升能力的效果。

老年患者認知能力下降，對疾病本身及治療措施了解不夠，對康復(fù)鍛煉不夠重視，不能很好配合各項干預(yù)措施的實施，從而延長住院時間，增加治療費用，不利于康復(fù)。目標管理使干預(yù)目的明確、措施具體，以路徑為導(dǎo)向，將不同病程時期管理目標更加細化，同時注重患者個體認知差異、不同時期需求等臨床特點，將健康宣教知識分布在不同康復(fù)時間軸上，在不同康復(fù)時期給予不同側(cè)重點的宣教，正好迎合患者在該時期的健康需求及內(nèi)心疑慮，無形中提高宣教效果[7]，提升患者依從性，從而縮短住院時間、降低治療費用。本研究結(jié)果顯示，實施路徑導(dǎo)向目標管理干預(yù)的觀察組患者引流管留置時間、拆線時間、住院時間、住院費用均明顯較對照組少，與張艷秋[8]研究結(jié)論一致。

綜上所述，路徑導(dǎo)向目標管理干預(yù)可有效提升慢性硬膜下血腫鉆孔引流患者康復(fù)效果、縮短住院時間、降低治療費用、改善神經(jīng)功能缺損程度，提高其自我生活能力，具有較高臨床應(yīng)用價值。