田 波 黃瑛琪 王艷軍

作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 110005

橈動脈穿刺是一項非常重要和常用的臨床技術(shù)，動脈血氣檢測是肺功能檢測的重要組成部分，對于呼吸系統(tǒng)疾病可為醫(yī)生確定治療方案、調(diào)整藥物、觀察療效等，提供準(zhǔn)確的依據(jù)指導(dǎo)氧療、機械通氣各種參數(shù)的調(diào)節(jié)。理論上講全身任何部位動脈均可，理想的部位應(yīng)是表淺易于觸及、穿刺方便、體表側(cè)支循環(huán)較多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)的動脈。橈動脈采血的優(yōu)點：橈動脈位于上肢部位，肥胖患者也容易觸及，且有側(cè)支循環(huán)——尺動脈；從人性化角度來講，橈動脈采血時對環(huán)境要求不高，動脈采血只需露出前臂，不需用特殊體位，患者可采取坐位或臥位，也不需要脫衣褲，極為方便也節(jié)約了大量時間；對于凝血功能障礙、有出血傾向需用嚴(yán)密觀察穿刺點的患者，隨時可以觀察穿刺部位的情況，這在很大程度上減少了護(hù)士的工作量，提高了搶救效率；橈動脈附近無重要的血管和神經(jīng)，不易發(fā)生血管和神經(jīng)損傷，不易抽到靜脈血。橈動脈穿刺方便、安全，但由于其解剖結(jié)構(gòu)較細(xì),尤其是橈動脈搏動較弱時穿刺難度明顯增加，多次穿刺也增加了患者的痛苦[1]。

我科護(hù)理人員經(jīng)臨床實踐，在采集動脈血時選擇經(jīng)橈動脈穿刺，通過應(yīng)用改良的采血墊枕腕部固定法采集動脈血取得很好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院呼吸內(nèi)科2016年9月至2019年4月1200例次需要檢測血氣分析的患者，所有患者均意識清醒，穿刺側(cè)肢體無功能障礙，末梢循環(huán)良好，可觸及橈動脈波動。其中男性640例，女性560例，年齡50～90歲，平均年齡61歲。將患者按照數(shù)字表法等隨機分為兩組，各600例次。試驗組男性360例，女性240例，80～90歲老人90例，肥胖患者20例，精神緊張患者60例，臥床重患130例；對照組男性354例，女性246例，80～90歲老人92例，肥胖患者22例，精神緊張患者58例，臥床重患129例，兩組患者比較，性別、年齡、胖瘦程度、精神緊張程度、級別護(hù)理等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本臨床試驗已通過醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)橈動脈采血法：首先用ALLen試驗測試側(cè)支循環(huán)情況，確定尺動脈血供無障礙，解釋采血目的和配合方法，告知采血前后的注意事項，患者取舒適平臥位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展約45°～60°，待呼吸平穩(wěn)，操作者：開桶蓋、洗手、戴口罩、戴手套，墊枕(5cm高)、鋪巾、準(zhǔn)備紗布，第一次皮膚消毒(以穿刺點為中心，消毒面積大于6×10cm)，待干合理預(yù)設(shè)動脈采血器針?biāo)ㄎ恢?，第二次皮膚消毒(與第一次消毒方向相反，以穿刺點為中心，消毒面積大于6×10cm)待干，消毒操作者非持針手部的食指中指，正反方向各消毒1次，指導(dǎo)患者放松，平靜呼吸，手腕固定不動，操作者左手食指、中指定點距腕橫紋一橫指(1～2cm)、距外側(cè)0.5cm處以搏動點明顯部位為準(zhǔn)，在食指邊的動脈搏動處或以橈骨莖突為基點，向尺側(cè)移動1cm，再向肘的方向移動0.5cm為穿刺點。穿刺動脈(右手小魚際固定患者大魚際，垂直或與動脈呈約40°～90°角刺入動脈，見回血)，穿刺成功后，動脈血會自然流出至設(shè)定值，采血足量后迅速拔針，迅速用干燥無菌紗布或棉簽按壓穿刺點5～10min。

1.2.2 改良墊枕腕部固定法：在常規(guī)動脈采血的基礎(chǔ)上，采用改良的采血墊枕固定手腕。具體方法：選取長11cm,高10cm，中間空芯的衛(wèi)生紙做內(nèi)芯，外面包裹彩色包布，并做成漂亮的糖果外形。在糖果的兩端，每隔4cm縫制一條寬2cm的約束帶。在采血時，根據(jù)病情取平臥位或半臥位，肘部自然放在床上，手臂伸直、外展約45°～60°，將一墊枕放在患者手腕背側(cè)，抬高手腕約10cm，手掌伸進(jìn)約束帶內(nèi)，兩條約束帶一條固定手掌部位，另一條固定手指部位，使手指掌面向下壓，手掌背曲30°～45°，呈手掌反弓狀、過伸位。腕部墊枕固定法最主要的作用是將患者的橈動脈盡可能地處于繃直狀態(tài)，這樣才有利于明顯觸及動脈搏動和固定穿刺部位動脈血管；使用采血墊枕固定手腕后，可以解放操作者手的小魚際壓在大魚際處固定患者的手腕，更方便調(diào)整進(jìn)針的力度和角度[2]。

1.2.3 治療護(hù)士對所觀察的患者建立觀察登記本，內(nèi)容包括日期、姓名、性別、年齡、配合程度、疼痛程度觀察(疼痛感按Wong-Baker面部表情量表法評估并記錄)、采血部位血腫程度、是否成功等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，采用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者觀察采血后評價效果，我們通過使用改良的穿刺手法，使穿刺成功率明顯提高，由原來的85%提高到98%。試驗組與對照組間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組間療效存在顯著差異，可以認(rèn)為試驗組療效好于對照組，詳見表1。

表1 試驗組與對照組穿刺手法結(jié)局對照(例次)

注：試驗組明顯比對照組有效率高，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3.討論

多數(shù)老年患者穿刺部位皮膚松弛，橈動脈管徑較細(xì)，且皮下脂肪萎縮，周圍脂肪組織較少，易于滑動，不易固定，穿刺難度較大。對橈動脈進(jìn)行有效固定可以提高穿刺成功率。傳統(tǒng)的采血方法需助手協(xié)助，助手一只手抓握住患者的手，另一只手握住患者的前臂中段，兩手反向用力，使手腕背伸以達(dá)到30°～45°繃緊皮膚，固定橈動脈，防止滑動[3]。本研究采用的采血墊枕固定手腕優(yōu)點在于:①墊枕上的兩條約束帶約束固定手掌，使手掌呈反弓狀、過伸位，不用其他助手協(xié)助，減少勞動力，提高工作效率。②腕部墊枕手腕背曲使老年患者松弛的皮膚自然繃緊，橈動脈血管也隨之拉直固定，減少了橈動脈滑動，提高了1次穿刺成功率。③繃緊的皮膚減小了進(jìn)針時針尖的阻力，而皮膚繃緊后橈動脈更貼近體表，縮短了穿刺距離，減少了對組織的損傷，從而降低了患者的疼痛感。臨床實踐證明，行橈動脈穿刺時采血墊枕固定手腕法可以提高1次穿刺成功率、降低疼痛感，值得臨床廣泛應(yīng)用[4]。