董艷芬 張晨霞

作者單位：南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 江蘇 常州 213003

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨頭無(wú)菌性壞死等有效的方法，也是患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能和提高生活質(zhì)量的常用手術(shù)方法。但是此手術(shù)方式如果護(hù)理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的現(xiàn)象，進(jìn)而影響患者康復(fù)。因此，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者采取切實(shí)可行的護(hù)理方法尤為重要[1]。本研究為了分析加強(qiáng)肢體護(hù)理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓形成的影響，特選取2017年8月至2018年8月我院采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2018年8月收治的60例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料作為研究對(duì)象，男性患者22例，女性患者38例，年齡51～91歲，平均年齡(70.32±5.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；②簽署知情同意書并同意術(shù)后行鎮(zhèn)痛觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1周仍服用鎮(zhèn)痛藥物；②有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾??；③有凝血功能障礙和胃潰瘍病史。60例患者中，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例，新鮮股骨頸骨折39例，股骨頭壞死12例，臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎4例。采取雙盲法隨機(jī)將60例患者分為對(duì)照組和觀察組，兩組各30例。對(duì)照組男性患者11例，女性患者19例，年齡52～91歲，平均年齡(70.43±6.12)歲；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例，新鮮股骨頸骨折20例，股骨頭壞死5例，臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎2例。觀察組男性患者11例，女性患者19例，年齡51～89歲，平均年齡(70.10±5.42)歲；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，新鮮股骨頸骨折19例，股骨頭壞死7例，臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括心理護(hù)理、健康教育。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加肢體護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理：手術(shù)之前和患者交流，掌握患者的身體和心理狀況，并做術(shù)前評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性疏導(dǎo)，使患者明確手術(shù)目的、程序、方法和效果等，降低患者的恐懼心理，緩解對(duì)手術(shù)的恐懼，確保患者配合手術(shù)。同時(shí)，還加強(qiáng)了和患者家屬的溝通，詳細(xì)介紹術(shù)后靜脈血栓形成的原因，以引起患者及家屬的重視，特別是對(duì)于老年患者、有靜脈血栓形成既往史的患者，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，為圍術(shù)期護(hù)理打下基礎(chǔ)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理：在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者生命體征、吸氧以及麻醉蘇醒情況，在患者麻醉清醒后應(yīng)及時(shí)告知患者麻醉后注意事項(xiàng)。另外，為了患者術(shù)后有一個(gè)良好的心情，應(yīng)保證病房環(huán)境安靜、舒適、干凈，保證室內(nèi)溫度在25℃左右，室內(nèi)濕度在60%左右，讓患者注意保暖。術(shù)后護(hù)理期間，護(hù)士需督促患者注意休息，做好皮膚清潔工作。做好患肢的保暖工作，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肢體溫度、皮膚顏色、足背動(dòng)脈情況和肢體腫脹程度等，每天做好觀察記錄。一旦發(fā)現(xiàn)異常，如皮膚蒼白、青紫、足背動(dòng)脈微弱等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，征求處理意見(jiàn)。另外，保持患者臥床受壓部位的干燥，定期對(duì)局部進(jìn)行按摩，幫助患者有序活動(dòng)四肢。

1.2.3 加強(qiáng)肢體訓(xùn)練

1.2.3.1 肢體訓(xùn)練：首先讓術(shù)后患者保證臥床期間的患肢向外展開30°中立位，并實(shí)施丁字鞋固定，術(shù)后按摩患者四肢，每天按摩4次，每次按摩20min。手術(shù)三天后進(jìn)行早期的床上體位訓(xùn)練，指導(dǎo)患者科學(xué)擺放四肢，并幫助其運(yùn)動(dòng)患肢體的各個(gè)關(guān)節(jié)。每天4～5次，每次10～20min，同時(shí)對(duì)其四肢肌肉進(jìn)行按摩；

1.2.3.2 坐、站立平衡訓(xùn)練：臥床患者能夠平坐在床上后，讓其進(jìn)行坐位訓(xùn)練，使其雙腳下垂，達(dá)到三級(jí)平衡后開始進(jìn)行立位訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到雙下肢負(fù)重。

1.2.3.3 步行訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行屈膝抬腿功能，加強(qiáng)訓(xùn)練，使其能夠穩(wěn)定重心，并左右自由轉(zhuǎn)身，轉(zhuǎn)身后能夠以緩慢的速度和步伐行走。

1.2.3.4 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：積極鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者，使其能夠自己上下樓梯、如廁等。與患者家屬保持緊密聯(lián)系，使他們理解和配合護(hù)理人員的工作，提高患者的訓(xùn)練主動(dòng)性和積極性，爭(zhēng)取患者早日自理，為更快地返回社會(huì)打好基礎(chǔ)。

1.2.4 手術(shù)后的康復(fù)鍛煉：手術(shù)后的康復(fù)鍛煉包括髖屈膝訓(xùn)練、股四頭訓(xùn)練等。手術(shù)后讓患者平臥，抬高患側(cè)下肢15°～30°，然后再進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)。另外，使用氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動(dòng)器促進(jìn)患者下肢靜脈的穩(wěn)定回流。在手術(shù)后第1天，患肢外展20°～30°，在兩腿間放置軟枕，觀察患者的生命體征，平穩(wěn)且下肢感覺(jué)恢復(fù)后，進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的背屈和屈趾活動(dòng)、深呼吸運(yùn)動(dòng)和外展運(yùn)動(dòng)等。手術(shù)后第2天，將患者膝關(guān)節(jié)拉直，引導(dǎo)患者用力收縮和放松肌肉，每天3組，每組10次。在手術(shù)結(jié)束3～7天之中，要求患者自主進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，以感覺(jué)不明顯的疼痛為臨界點(diǎn)，之后隨著訓(xùn)練推進(jìn)，逐漸提高訓(xùn)練幅度。手術(shù)10天之后，膝關(guān)節(jié)實(shí)現(xiàn)完全屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲小于90°，在護(hù)理人員的指導(dǎo)和幫助下讓患者進(jìn)行站位訓(xùn)練、棄拐行走，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行髖部負(fù)重增加訓(xùn)練，糾正自身的錯(cuò)誤姿勢(shì)。

1.2.5 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后應(yīng)進(jìn)行慢走、散步等訓(xùn)練，并確保手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)臥床時(shí)不壓迫患側(cè)，不交叉雙腿，坐下時(shí)身體不前傾，同時(shí)還要穩(wěn)定體重。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者護(hù)理后髖關(guān)節(jié)Harrsa評(píng)分、日常活動(dòng)能力評(píng)分以及靜脈血栓形成發(fā)生率。其中髖關(guān)節(jié)Harrsa評(píng)分滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)，80～89分為較好，70～79分為良，得分<70分為差[2]。日?；顒?dòng)能力評(píng)分采用Barthel指數(shù)計(jì)分，得分>60分為良，患者有輕度功能障礙；得分41～60分為中，患者有中度功能障礙；得分≤40分為差，患者有重度功能障礙[3]。

2.結(jié)果

對(duì)兩組患者護(hù)理后結(jié)果比較分析可知，觀察組患者護(hù)理后有1例發(fā)生靜脈血栓形成，發(fā)生率為3.33%，對(duì)照組患者護(hù)理后有6例發(fā)生靜脈血栓形成，發(fā)生率為20.0%，兩組比較(χ2=8.11,P=0.004)。觀察組患者Harrsa評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，兩組比較P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Harrsa評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分)

3.討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的一種手術(shù)，不僅能夠有效實(shí)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)功能的重建，同時(shí)對(duì)促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)健康也具有重要作用[4]但是手術(shù)方式實(shí)施后，如果臨床護(hù)理不當(dāng),將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)深靜脈血栓，嚴(yán)重將會(huì)導(dǎo)致患者殘疾，甚至出現(xiàn)肺栓塞，影響術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)。有關(guān)研究表明，下肢深靜脈血栓形成的主要原因是由于術(shù)后血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)、血管內(nèi)壁細(xì)胞損傷等。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)于治療非常重要，尤其是老年人患者，往往會(huì)存在很多心理問(wèn)題，給患者帶來(lái)極大痛苦，也不利于治療進(jìn)展。因此我們提出要做好髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床心理護(hù)理工作，并為其提供相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，通過(guò)這種生理與心理相結(jié)合的方式，有效促進(jìn)治療效果的提高，降低患者深靜脈血栓形成的發(fā)生率[5]。研究表明[6]，臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中實(shí)施正確的肢體護(hù)理不僅能夠有效改善患者全身以及局部的血液循環(huán)，同時(shí)對(duì)增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、增強(qiáng)患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后的活動(dòng)性、預(yù)防深靜脈血栓也具有重要意義。臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在手術(shù)操作的過(guò)程中，應(yīng)保證手術(shù)動(dòng)作輕柔，以減少由于手術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫蛩貙?duì)患者組織的損傷[7]，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者傷口的沖洗，以減少組織因子的產(chǎn)生以及擴(kuò)散，預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成。還有學(xué)者[8]認(rèn)為術(shù)后立即按摩下肢，以從遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉的方式促使靜脈血液回流，在抬高患肢時(shí)嚴(yán)禁在小腿下放置枕墊，避免小腿深靜脈回流。通過(guò)鼓勵(lì)患者盡快開展康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)，如增加肱四頭肌主動(dòng)及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)規(guī)律活動(dòng)，促使靜脈回心血流，也有利于預(yù)防深靜脈血栓形成，方法為患者取平臥位或坐位，大腿放松緩慢有力地進(jìn)行活動(dòng)，以未感受到疼痛或輕微疼痛為度，盡量大角度的向上勾腳，使腳尖朝向自己，然后再讓腳尖向下踩，在最大位置保持10秒以上。護(hù)理過(guò)程中給予患者低鹽、少油、高蛋白、多維生素、易消化食物，叮囑患者多食用一些新鮮的蔬菜和水果，多喝水，以保持大便通暢；對(duì)于大便干燥者應(yīng)讓患者服用麻仁丸以及果導(dǎo)等藥物，防止由于便秘引起腹壓增高，影響靜脈回流。本研究觀察組患者實(shí)施加強(qiáng)肢體護(hù)理后靜脈血栓形成發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患者Harrsa評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分也明顯高于對(duì)照組，兩組差異顯著，表明加強(qiáng)肢體護(hù)理在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用效果顯著，可行性高。

綜上所述，臨床對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中實(shí)施加強(qiáng)肢體護(hù)理，不僅能夠有效降低靜脈血栓形成，同時(shí)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)也具有重要作用。