張秀芳 史 躍 朱 斌 欒志勇

作者單位：1.黑龍江省佳木斯市吉宏中醫(yī)藥研究所 154002 2.陸軍第71集團(tuán)軍醫(yī)院 221004

1.病例資料

患者男性，66歲，2005年因冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛入院行冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，分別行乳內(nèi)動脈-前降支、主動脈-大隱靜脈-后降支、主動脈-大隱靜脈-鈍緣支、主動脈-大隱靜脈-對角支吻合。CABG術(shù)后CTA檢查示：左側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管全程顯示清晰，其遠(yuǎn)側(cè)與左冠前降支中段吻合，吻合口通暢；前降支遠(yuǎn)段顯示清晰；升主動脈上方約4cm處見3支橋血管開口，向右側(cè)行走并與右冠后降支吻合，血管顯示良好，吻合口通暢，遠(yuǎn)段血管顯影清晰(見圖1)?；颊叱鲈汉箝L期堅(jiān)持服用阿司匹林、波立維、欣康及降壓降脂藥

圖1 CABG術(shù)后CTA，容積再現(xiàn)(VR)圖像顯示：左側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管全程顯示清晰，其遠(yuǎn)側(cè)與左冠前降支中段吻合，吻合口通暢；前降支遠(yuǎn)段顯示清晰；升主動脈上方約4cm處見3支橋血管開口，其中一支向右側(cè)行走并與右冠后降支吻合血管顯示良好，吻合口通暢，遠(yuǎn)段血管顯影清晰。曲面重建(CPR)圖像顯示：左側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管顯示清晰。

圖2 2013年7月行冠狀動脈CTA檢查，VR示：左側(cè)乳內(nèi)動脈-前降支前橋血管管腔狹窄、遠(yuǎn)段閉塞，主動脈-后降支橋血管管腔狹窄、閉塞，主動脈-鈍緣支、主動脈-對角支橋血管未見顯影。CPR示：左側(cè)乳內(nèi)動脈-前降支前橋血管管腔狹窄、遠(yuǎn)段閉塞。

物治療，病情一度平穩(wěn)。2013年7月，患者再次出現(xiàn)活動時胸痛，行走10m左右即出現(xiàn)胸痛發(fā)作，持續(xù)約3～5分鐘可緩解，發(fā)作性質(zhì)及持續(xù)時間同CABG術(shù)前。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠狀動脈CTA檢查示：左側(cè)乳內(nèi)動脈-前降支前橋血管管腔狹窄、主動脈-后降支橋血管管腔狹窄，主動脈-鈍緣支、主動脈-對角支橋血管未見顯影(見圖2)。于2013年10月以冠狀動脈粥樣硬化性心臟病收住院，在局麻下行冠狀動脈DSA造影術(shù)，造影檢查示：左冠狀動脈主干(LM)近段80%狹窄、左前降支(LAD)100%閉塞、左回旋(LCX)近中段85%狹窄、右冠狀動脈(RCA)近段100%閉塞、左側(cè)胸廓內(nèi)動脈(LIMA)通暢、右冠脈橋血管閉塞、主動脈-回旋支靜脈橋通暢、主動脈-對角支靜脈橋血管未見顯影。給予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、降脂、降壓對癥治療，病情平穩(wěn)出院。出院后長期用藥：阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，口服；硫酸氫氯吡格雷片75mg，每日1次，口服；硝酸異山梨酯片15mg，每日3次，口服；酒石酸美托洛爾片12.5mg，每日3次，口服；苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每日1次，口服；瑞舒伐他汀鈣片10mg，每晚1次，口服；鹽酸曲美他嗪片20mg，每日3次，口服；硝酸甘油片0.5mg，長期備用，舌下含服；維持現(xiàn)狀。2017年5月開始服用中藥制劑脈斑靈膠囊，規(guī)格0.5g/粒，每日3次，每次5粒，口服。服用3個月感覺活動時胸痛消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，每天行走可達(dá)到1000m左右。其他口服藥物全部停用，至今未出現(xiàn)心絞痛癥狀，現(xiàn)在每天行走可達(dá)到5000m左右。2019年2月行冠狀動脈CTA檢查，示：左前降支橋血管顯影良好，局部鈣化斑塊形成，管腔無明顯擴(kuò)張或變窄，腔內(nèi)血液流密度無明顯異常，心肌在可平條件下無明顯異常改變(見圖3)。

圖3 2019年2月行冠狀動脈CTA檢查，VR圖像示：左前降支橋血管顯影良好、局部鈣化斑塊形成、管腔無明顯擴(kuò)張或變窄，腔內(nèi)血流密度無明顯異常，升主動脈距開口上方約4cm外處見橋血管開口、右冠顯示良好。CPR圖像示：左前降支橋血管顯影良好、管腔無明顯擴(kuò)張或變窄，腔內(nèi)血流密度無異常。

2.討論

隨著人類生活水平的提高和壽命的不斷延長，由動脈粥樣硬化引起的冠心病患病率和發(fā)病率逐年增加，冠狀動脈旁路移植術(shù)已成為外科治療冠狀動脈狹窄性疾病的主要方法，全球每年接受冠脈搭橋手術(shù)的患者多達(dá)幾十萬人[1～3]。冠狀動脈旁路移植術(shù)是解決冠狀動脈缺血的有效手段但不是終極手段，術(shù)后橋血管的再狹窄成為影響冠狀動脈搭橋術(shù)后遠(yuǎn)期愈后的主要因素，當(dāng)患者再次出現(xiàn)胸悶、胸痛，提示搭橋血管有再狹窄可能[4]。研究表明，CABG術(shù)后1年橋血管再狹窄率為15%～30%[5]。因此，如何預(yù)防和治療CABG術(shù)后橋血管狹窄、有效改善冠心病患者臟器功能及提高患者愈后的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

目前，冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后預(yù)防和治療橋血管狹窄多采用擴(kuò)張血管、降脂、抗凝、溶栓等藥物治療。本例患者冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后8年再次出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛癥狀，CTA、DSA檢查顯示：橋血管狹窄、閉塞，長期服用擴(kuò)張血管、抗凝、溶栓及他汀類降脂藥物治療，臨床癥狀不斷加重，行走困難，每天堅(jiān)持行走可達(dá)到15m左右。2017年開始服用中藥制劑脈斑靈膠囊，開始服用3個月活動時胸痛消失，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，每天行走可達(dá)到1000m左右，至今未出現(xiàn)心絞痛癥狀，現(xiàn)在每天行走已達(dá)到5000m左右。中藥制劑脈斑靈膠囊是佳木斯吉宏中藥研究所課題組成員經(jīng)過長達(dá)10余年研制的一種純中藥膠囊，由10余味中草藥按照中醫(yī)理論進(jìn)行科學(xué)組方，并適當(dāng)調(diào)整配方劑量研制而成，具有自主知識產(chǎn)權(quán)[6]。中藥制劑脈斑靈膠囊應(yīng)用于臨床治療和預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)，多方位的治療方式，能更好地發(fā)揮降低血脂、保護(hù)受損內(nèi)皮細(xì)胞、清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)、抗凝和抗血小板聚集等作用,作用機(jī)制主要通過修復(fù)慢性損傷的肝細(xì)胞，提高肝臟的脂質(zhì)代謝功能，使血脂恢復(fù)到正常范圍，祛除血脂代謝異常所引起的動脈粥樣硬化及斑塊，從而起到清除自由基、軟化血管的作用，對預(yù)防和治療氣虛血瘀及氣滯血瘀所致的動脈粥樣硬化、動脈斑塊人群療效顯著[7]。文獻(xiàn)報道[8]，中藥應(yīng)用于冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后冠心病患者的預(yù)防和治療，能有效改善患者心、腎及肺功能，降低炎性水平，有效改善患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，且安全性好。

本例患者冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后8年橋血管狹窄、閉塞，心肌負(fù)荷加重回心血流量減少，肺淤血、水腫程度加重。應(yīng)用中藥制劑脈斑靈膠囊治療后能使狹窄閉塞的血管再通，有效改善心、腎及肺功能，降低炎性水平，緩解冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后橋血管狹窄、閉塞出現(xiàn)的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。目前，課題組研究人員將脈斑靈膠囊應(yīng)用于自愿接受治療的冠心病志愿者，大宗病例資料正在收集整理中。