王 聰

作者單位：遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院 藥學(xué)部 112001

腹腔感染(Intra Abdominal Infection，IAI)是臨床常見感染性疾病之一，病因多為消化道外傷、不潔外科手術(shù)、壞死性炎癥等，是導(dǎo)致感染性休克、膿毒癥的重要病因之一[1]。依據(jù)感染范圍分布，腹腔感染可分為非復(fù)雜性腹腔感染(UIAI)和復(fù)雜性腹腔感染(CIAI)。其中，復(fù)雜性腹腔感染是指感染范圍已經(jīng)不局限于空腔臟器，而擴散至腹部生理無菌區(qū)，如腹膜腔、腸系膜、后腹膜、腹壁等。復(fù)雜性腹腔感染屬于嚴重性感染性疾病，臨床治療難度較大；尤其是老年患者，由于其營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能較差，復(fù)雜性腹腔感染病死率更高[2]。從臨床治療來說，一旦腹腔感染由非復(fù)雜性腹腔感染進展為復(fù)雜性腹腔感染，需要提高抗生素應(yīng)用級別。比阿培南是一種碳青霉烯類合成抗生素，從屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有抗菌譜廣、殺菌能力強、耐β-內(nèi)酰胺酶等特點，抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌[3]。由于比阿培南是一種時間依賴性抗生素，需要在兩次用藥之間維持最低抑菌濃度(MIC)，因此延長輸注時間，即延時輸注理論上可以獲得更佳的治療效果[4]。因此，本研究旨在比較延時輸注與常規(guī)輸注治療老年復(fù)雜性腹腔感染的治療效果，以期為改善臨床合理用藥提供新思路。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2018年12月收治的老年復(fù)雜性腹腔感染患者92例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后開展。復(fù)雜性腹腔感染診斷依據(jù)：有明確的腹腔感染誘因，且感染范圍不局限于空腔臟器；發(fā)熱，體溫>39℃；查體可見壓痛、反跳痛及肌緊張；血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)提示細菌感染；伴或不伴腹腔積液[5]。隨機將患者分為常規(guī)輸注組和延時輸注組，各46例。兩組患者各項基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者各項基線資料比較

1.2 納入及排除條件 納入條件：年齡≥65歲；感染局限于腹腔，未出現(xiàn)全身播散；符合β-內(nèi)酰胺類抗生素用藥指征，無用藥禁忌；藥敏試驗證實亞胺培南敏感后用藥，或經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素后藥敏試驗證實敏感可繼續(xù)使用。排除條件：合并全身其他部位原發(fā)性感染；存在腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾?。蝗虢M前3個月內(nèi)應(yīng)用激素和(或)免疫調(diào)節(jié)劑；入院前3天已接受碳青霉烯類抗生素治療。

1.3 方法 常規(guī)輸注組：比阿培南0.3g/次靜脈滴注，1次/30min，每6h或8h用藥1次。延遲輸注組：比阿培南0.3g/次靜脈泵入，1次/180min，每6h或8h用藥1次[5]。兩組終止用藥判定標(biāo)準：治療前癥狀、體征均已消失或完全恢復(fù)正常；CT、超聲等影像學(xué)檢查基本恢復(fù)正常；血常規(guī)、體液病原學(xué)培養(yǎng)等血液化驗恢復(fù)正常[6]。對兩組患者治療前(T0)、治療3天(T1)、6天(T2)、9天(T3)時的體溫、CRP、PCT和血常規(guī)等檢查結(jié)果進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 2.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行匯總分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者體溫、白細胞計數(shù)、中心粒細胞計數(shù)和分數(shù)、CRP、PCT在T0時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著治療時間的推移，上述指標(biāo)均呈下降趨勢。其中，體溫在T3時間點及變化值組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其余時間點組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而白細胞計數(shù)、中心粒細胞計數(shù)和分數(shù)、CRP、PCT在T1、T2、T3時間點及差值組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各項觀察指標(biāo)比較

續(xù)表2

3.討論

腹腔感染是常見感染性疾病，在醫(yī)院獲得性感染性疾病導(dǎo)致的死因中占第二位。隨著醫(yī)學(xué)界對腹腔感染研究的深入，近年來提出一個全新的概念——復(fù)雜性腹腔感染[7]。復(fù)雜性腹腔感染是腹腔感染的嚴重類型，是指感染組織突破空腔器官的局限，進一步擴展至腹部生理無菌區(qū)，具有全身播散傾向。復(fù)雜性腹腔感染如果控制不佳，可導(dǎo)致敗血癥、膿毒血癥，甚至形成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。而且，復(fù)雜性腹腔感染本身也具有病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多、致死率高的特點，臨床應(yīng)將該病視為危急重癥[8，9]。

目前，復(fù)雜性腹腔感染的主要治療方式仍為抗生素全身治療。美國外科感染學(xué)會在2017年發(fā)布指南提出：合理的經(jīng)驗性抗生素治療能夠提高臨床治療有效率，縮短住院時間，降低治療費用[10]。因此，這里有以下問題需要考慮：第一，引起腹腔感染的病原菌多源于腸道，部分源自血流感染；而我國以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性桿菌是腹腔感染最常見的病原菌，耐藥性較高，因此原則上抗生素的選擇還應(yīng)該覆蓋腹腔感染的常見厭氧菌[11]。第二，抗生素要在腹部具有較高濃度，即便是腹腔積液中也要維持一定濃度。綜合以上兩點，可選擇的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類以及甲硝唑等抗厭氧菌類抗生素[12]。第三，由于不同類型的抗生素具有不同的藥理學(xué)特征，藥物在機體吸收、分布、代謝、排泄特征區(qū)別，即便是藥效相同，給藥方式不同也會影響治療效果[13]。

本研究中，我們以比阿培南作為治療藥物，并且全部患者無論是經(jīng)驗性治療還是依據(jù)藥敏試驗結(jié)果均支持持續(xù)比阿培南用藥。比阿培南是國內(nèi)上市的新型碳青霉烯類藥物，從藥理學(xué)來說是一種時間依賴性抗生素。由于時間依賴性抗生素起效需要保證體內(nèi)血藥濃度大于最低抑菌濃度，因此依據(jù)藥動學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)理論及蒙特卡洛模擬法，通過延長給藥時間或者增加給藥頻率可進一步延長血藥濃度大于最低抑菌濃度的時間跨度，提高抗生素殺菌效果[14]。由于本研究中，患者用藥頻率為q6h或q8h已經(jīng)較為頻繁，因此我們探求延長給藥時間，即延時輸注治療老年復(fù)雜性腹腔感染的效果。結(jié)果顯示，延遲給藥后患者體溫降低更快，外周血化驗白細胞、中性粒細胞回落更快，而且反應(yīng)炎癥程度的CRP和PCT截止至T3時間點水平更低，這與EIKI等[15]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對于老年復(fù)雜性腹腔感染患者，如果選擇比阿培南進行抗菌治療，推薦采用延遲輸注的方式，以期延長藥物的有效作用時間，提高殺菌效果。