孫成磊 王磊升 劉培盛 姜艷玲 程國良※

作者單位：1.中藥制藥共性技術(shù)國家重點實驗室 276000 2.煙臺山醫(yī)院 脊柱外科 264001

脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱是骨科手術(shù)后一種常見的臨床癥狀[1,2]，是在多種致熱因素的綜合作用下，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高的現(xiàn)象[3]。術(shù)后發(fā)熱可分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱，其中絕大部分的術(shù)后發(fā)熱為非感染性因素引起[4]。術(shù)后發(fā)熱會給患者帶來諸多危害，例如引起心率加快，血管擴張，誘發(fā)心力衰竭；造成消化液分泌減少，消化酶活性降低，使患者出現(xiàn)消化不良、腹脹或便秘等臨床征象；還會導(dǎo)致組織的修復(fù)能力減弱，電解質(zhì)紊亂等，不利于術(shù)后機體功能的恢復(fù)。但目前對于術(shù)后血虛發(fā)熱還沒有較為有效的治療與預(yù)防措施。西醫(yī)常用物理降溫和藥物解熱治療等對癥處理方式[5]，不過只能緩解癥狀，療效不確切、易反復(fù)，對患者的康復(fù)不利，并且頻繁的應(yīng)用退熱藥物可能增加其他藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率[6]。對于不明顯誘因的發(fā)熱患者，西醫(yī)的治療手段顯得更為不足。近年研究顯示，中醫(yī)治療發(fā)熱優(yōu)勢明顯[7～9]。中醫(yī)依據(jù)術(shù)后血虛發(fā)熱的機制，結(jié)合辨證原則，可平穩(wěn)降溫，臨床療效顯著且穩(wěn)定。

因此，為了提高脊柱外科后血虛發(fā)熱的治療效果，本研究采用歸芪活血膠囊治療脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱，觀察臨床療效，分析應(yīng)用價值，以期為臨床合理用藥提供理論支持。

1.資料與方法

1.1 一般資料 將我院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱患者76例作為研究對象，并將入選研究的患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各38例。對照組中男性23例，女性15例，年齡為60～69歲，平均(65.37±1.18)歲。觀察組中男性26例，女性12例，年齡為60～69歲，平均(65.85±1.51)歲。兩組患者在年齡、性別上對比無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱患者，年齡60～69歲，術(shù)后24小時內(nèi)體溫在37.3℃～39℃范圍以內(nèi)的低中度發(fā)熱；面色淡白或萎黃，伴頭暈眼花，身倦乏力，心悸失眠，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱；沒有參與過相關(guān)治療活動；患者知情并簽署知情同意書，愿意積極配合本方案的相應(yīng)治療；病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷者；②合并嚴(yán)重心臟病、高血壓Ⅲ級，高?；颊撸换加凶陨砻庖咝约膊?、結(jié)締組織病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、結(jié)核感染、病毒性肝炎、腫瘤等發(fā)熱傾向疾病的患者；血管靜脈曲張、糖尿病等有術(shù)口易感染疾病患者；感染四項檢查陽性患者；不符合血虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③術(shù)前有感染性疾病，或者術(shù)后體溫>39.0℃，高溫持續(xù)3天以上者以及觀察期間臨床輔助檢查提示感染性發(fā)熱者；④嚴(yán)重貧血需輸血者；⑤伴有心肝腎等主要器官、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑥有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病患者或病史等特殊人群患者；⑦依從性差，中途放棄治療，不利于隨訪跟蹤者；⑧對所用藥物過敏者。

1.4 終止研究標(biāo)準(zhǔn) ①患者用藥期間出現(xiàn)不良反映，應(yīng)終止實驗；②患者不能按時治療，不能堅持治療者；③患者研究過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病，影響實驗的有效性，應(yīng)終止實驗；④經(jīng)治療后未見發(fā)熱減退，考慮感染的患者。

1.5 治療方法 對照組體溫在37.5℃～38.5℃時不給予治療，體溫超過38.5℃時給予雙氯芬酸鈉栓(50mg/栓，批準(zhǔn)文號H10920060，湖北東信藥業(yè)有限公司)治療，治療方法為每次測量體溫超過38.5℃時，肛塞雙氯芬酸鈉栓50mg，治療周期為7天。觀察組口服歸芪活血膠囊(國藥準(zhǔn)字Z20090686，魯南厚普制藥有限公司)，處方：3粒/次，3次/天，治療周期為7天，同時在體溫超過38.5℃時給予溫水擦浴降溫。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]，對術(shù)后血虛發(fā)熱常見的臨床癥狀進(jìn)行癥狀積分評價，面色淡白，萎黃：無(0分)；淡白(1分)；淡白無華(2分)；蒼白或萎黃(3分)；頭暈眼花：無(0分)；偶爾發(fā)生(1分)；經(jīng)常發(fā)生(2分)；反復(fù)發(fā)生，不易緩解(3分)；心悸：無(0分)；偶爾發(fā)生(1分)；時有發(fā)生(2分)；經(jīng)常發(fā)生(3分)；手足發(fā)熱：無(0分)、手足心發(fā)熱(1分)、手足發(fā)熱欲露衣被外(2分)、手足發(fā)熱遇冷物則舒(3分)；舌象：舌淡紅，苔薄白(0分)；舌質(zhì)淡，薄黃苔(1分)；舌質(zhì)紅，少苔(2分)；舌質(zhì)紅，無苔(3分)；脈象：正常脈象(0分)、脈虛無力(1分)、脈細(xì)無力(2分)、脈細(xì)弱(3分)。②療效判定標(biāo)準(zhǔn)選用尼莫地平法。治愈：體溫恢復(fù)正常，血虛癥狀及體征消失或基本消失，積分減少>95%。顯效：體溫恢復(fù)正常，血虛癥狀及體征明顯改善，積分減少>70%。有效：體溫處于低熱，血虛癥狀及體征部分好轉(zhuǎn)，積分減少>30%。無效：體溫升高，血虛癥狀及體征沒有得到緩解，甚至加重，積分減少<30%。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者體溫變化比較 兩組術(shù)后前3天體溫變化無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明在短期內(nèi)，歸芪活血膠囊觀察組的體溫恢復(fù)情況與雙氯芬酸鈉栓對照組上無明顯差異。兩組術(shù)后第4～7天，體溫變化有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，體溫恢復(fù)觀察組優(yōu)于對照組，說明用藥一定時間后，歸芪活血膠囊觀察組的體溫恢復(fù)情況優(yōu)于雙氯芬酸鈉栓對照組，結(jié)果見表1。

表1 2組治療后第1～7天體溫變化比較

2.2 兩組治療前后血虛癥狀積分比較 用藥7天后兩組在血虛癥狀改善及臨床療效方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明歸芪活血膠囊治療脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱患者，在恢復(fù)體溫、改善血虛癥狀及臨床療效方面均優(yōu)于雙氯芬酸鈉栓對照組，結(jié)果見表2。

表2 兩組治療前后血虛癥狀積分比較(分)

注:與本組治療前比較aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者血紅蛋白值比較 兩組術(shù)后前3天血紅蛋白值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后第4～7天，數(shù)據(jù)分析顯示有明顯差異(P<0.05)，表明在血紅蛋白值的提高方面，治療組優(yōu)于對照組,結(jié)果見表3。

表3 兩組治療后第1～7天血紅蛋白值變化比較(g/L)

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為100%，對照組總有效率為94.74%，觀察組的癥狀治愈率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者癥狀治愈率比較[例(%)]

2.5 不良反應(yīng) 兩組病例術(shù)后未出現(xiàn)感染，治療前、后均無不良事件出現(xiàn)。

3.討論

中醫(yī)并未明確提出“術(shù)后發(fā)熱”的概念，但早有損傷發(fā)熱的相關(guān)記載，《醫(yī)宗金鑒》指出：“損傷之癥發(fā)熱者，若亡血過多，脈洪大而虛，重按全無者，此血虛發(fā)熱也?！敝w損傷，大量血液、體液流失，造成臟腑氣、血、陰、陽、津液的虧虛，血虛脈空，陰不制陽，陽越與外而發(fā)熱。損傷發(fā)熱多屬虛證，具有發(fā)病緩慢，病程較長，發(fā)熱無惡寒，時作時止的特點。

脊柱外科手術(shù)前的骨斷筋傷以及手術(shù)的創(chuàng)傷必然引起血液和體液的大量丟失[11]，大量陰血虧損，血虛陽浮，肌熱面紅，或者血循不暢，血失其常道，瘀血阻滯而引起發(fā)熱。因此，脊柱外科術(shù)后的非感染性發(fā)熱應(yīng)歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱·損傷發(fā)熱”的范疇，是血虛發(fā)熱的癥狀。血虛發(fā)熱為人體陰陽失調(diào)一種表現(xiàn)，血本屬陰，陰血不足，無以斂陽，而引發(fā)發(fā)熱。

西醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷程度越大，術(shù)后發(fā)熱癥狀越明顯，持續(xù)時間越長。發(fā)熱機制一是可能由于正常人體當(dāng)遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，人體應(yīng)激神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)受刺激，出現(xiàn)反應(yīng)引起代謝亢進(jìn)，消耗增加，過度產(chǎn)熱；另外手術(shù)創(chuàng)傷、組織壞死吸收時也會產(chǎn)生熱量[12]。以上都屬于非感染性發(fā)熱，因此應(yīng)用抗生素治療無法達(dá)到預(yù)期效果。

脊柱外科術(shù)后發(fā)熱，以午后為甚；血虛癥狀為面色不華，體倦乏力，舌質(zhì)淡暗等[13]，應(yīng)用歸芪活血膠囊治療脊柱外科術(shù)后出現(xiàn)的血虛發(fā)熱，著重在于平穩(wěn)調(diào)節(jié)體溫恢復(fù)正常，消除制熱原因，預(yù)防出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，從本質(zhì)上改善血虛癥狀，提高患者整體體質(zhì)，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，達(dá)到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。

李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之、損者益、溫能除熱”而創(chuàng)立“甘溫除熱”法，用味甘性溫的藥物治療血虛發(fā)熱之證[14]?！镀⑽刚摗肥觯骸皻鉃檠畮?，氣能生血，氣能行血，血為氣之母，血能載氣，故補血先補氣，氣旺則血充，而脾主運化又能生血統(tǒng)血，為氣血生化之源”[15]。熱是標(biāo)，虛是本，歸芪活血膠囊可以養(yǎng)血活血、涼血清熱，以補無形之氣達(dá)到補有形之血的目的，療虛補損、修復(fù)創(chuàng)傷，治其本除其標(biāo)。方中當(dāng)歸味厚，辛甘而溫，養(yǎng)血和營，協(xié)調(diào)陰陽，氣旺生血；熟地黃益氣養(yǎng)血；黃芪味甘，具有補氣升陽，益衛(wèi)固表，利水消腫，托瘡生肌之功效，可補脾肺之氣以資氣血生化之源，諸藥配合，切中病機，相得益彰[16]。本方活血養(yǎng)血與涼血清熱并進(jìn)，輔已疏風(fēng)清熱、固表斂陰。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究還顯示，當(dāng)歸含有維生素B12、煙酸、葉酸等成分，配伍黃芪不僅能增加血的物質(zhì)基礎(chǔ)，還可以改善紅細(xì)胞膜流動性變形性以及紅細(xì)胞功能達(dá)到補氣生血[17]。熟地黃主要成分為地黃素、維生素A類物質(zhì)、氨基酸等，作為臨床上常用的補血中藥，具有較強的滋陰養(yǎng)血，促進(jìn)造血作用[18]。大量出血后會耗傷體內(nèi)陰液，加用熟地黃不僅可以滋陰補液緩解人體體液的失衡，而且配合當(dāng)歸可以增加補血的功效，從而通過補血改善血虛發(fā)熱的癥狀；黃芪的主要有效成分為黃酮類、多糖、氨基酸等，被認(rèn)為是最受歡迎的補氣藥[19]。

綜上所述，應(yīng)用歸芪活血膠囊對脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱的患者進(jìn)行治療后，發(fā)熱血虛癥狀可以得到較好改善，臨床療效顯著，沒有產(chǎn)生任何不良反應(yīng)，能夠有效提升治療脊柱外科術(shù)后血虛發(fā)熱患者的總有效率，值得推廣。