袁 林

作者單位：上海市市東醫(yī)院 急診科 200483

胸痛是急診最常見的危重病，要求明確診斷，準確、快速地對患者病情做出評估，對后期制定治療方案、改善患者預后具有重要意義[1]。近年我國成立全國性胸痛中心，制定相關流程和制度，縮短診斷鑒別時間，為治療爭取更多時間，甄選出敏感度高、組織特異性強的心肌損傷標志物仍是當前研究的熱點與重點[2，3]。我院急診科從2016年開設胸痛中心，收治大量胸痛患者，并獲得國家認證，本研究旨在探討快速心肺五項和生化cTnT、Myo、CK-MB、D-D、NT-BNP在急診胸痛患者診斷中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海市東醫(yī)院急診于2016年2月～2018年2月收治的急性胸痛患者241例作為研究對象，根據(jù)全國胸痛中心制定診斷標準[4]、臨床體征、心肌酶學升高、動態(tài)心電圖、心臟超聲以及冠狀動脈造影、肺動脈主動脈冠脈CTA等綜合檢查，確診為急性心肌梗死80例，余下的110例為心絞痛患者。A組男性48例，女性32例；年齡38～86歲，平均年齡(57.64±4.26)歲；B組男性34例，女性36例；年齡36～85歲，平均年齡(56.97±4.85)歲。肺動脈栓塞和主動脈夾層病例急診肺動脈CTA或主動脈CTA明確，其中有6例肺動脈栓塞和3例主動脈夾層最后由長海醫(yī)院明確診斷。另外選擇同期在我院進行體檢的80例健康者作為對照組，男性45例，女性35例；年齡39～86歲，平均年齡(57.12±4.63)歲。各組入選者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有入選者入院時即抽取靜脈血，采用Alere Triage@Profiler S．O．B心肺功能五項聯(lián)檢測試板檢測所有受試者血漿五項心臟標志物,生化血采用SysmexCA-550血凝儀檢測D-D，檢測方法為乳膠免疫比濁法，試劑為上海太陽生物技術有限公司產(chǎn)品，①hs-cTnT采用羅氏公司生產(chǎn)的hs-cTnT急診檢測試劑盒，②cTnI與CK-MBNT-proBNP試劑盒均由美國BECKMANCOULT%R公司提供，檢查過程中所有操作均需嚴格按照產(chǎn)品說明書進行。

2.結果

2.1 不同組別快速心肺五項檢測結果 胸痛組患者CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層更明顯，見表1。

2.2 胸痛各組與對照組生化心臟標志物指標的診斷效率中CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D均具有較高的敏感性、特異性、準確性。其中心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層更明顯，生化TNT和D-D要比快速心肺五項更敏感，見表2。

表1 快速心肺五項在胸痛中對比

注：對照組之比，*P<0.05，**P<0.01。

表2 不同組別生化心臟標志物檢測結果對比

注：胸痛各組與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

3.討論

胸痛為急診常見癥狀,對它快速鑒別及診斷是當務之急,我院從2016年2月成立胸痛中心,由急診科自行胸痛五項檢查,其檢查結果可在20分鐘顯示,大大縮短等待化驗時間,為搶救爭取到寶貴時間。胸痛中急性心肌梗死和肺動脈栓塞主動脈夾層越早診斷越好，遴選組織特異性強、診斷“窗口期”短、敏感性高的心肌損傷標志物是目前臨床研究的重點與難點。急性心肌梗死發(fā)作時心肌細胞膜通透性與完整性會發(fā)生改變，使細胞大分子物質(zhì)進入血液中，臨床根據(jù)生物學特性與作用，將其分為酶學和蛋白肽類兩種。cTnI是廣泛存于心肌與骨骼肌中的蛋白質(zhì)，但因不同氨基酸排列順序與基因編碼，在N末端多出31個氨基酸殘基，使其成為心肌組織特異性最高的標志物。只有心肌損傷才會使cTnI升高，故不僅能作為臨床診斷指標，同時也作為急性心肌梗死病情進展及評估預后的重要指標。特別是超敏TNT更加敏感[5]，Myo是一種寄居于心肌與骨骼肌的亞鐵蛋白，心肌細胞受損后第一個進入血液，2h內(nèi)升高，8h內(nèi)達到高峰，有利于盡早診斷，為后期搶救爭取寶貴時間；但其他骨骼受損時Myo也會出現(xiàn)上升，缺乏一定的特異性，可與其他指標聯(lián)合應用。D-D屬于一種特異性降解產(chǎn)物，其水平升高反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)以及凝血與纖溶系統(tǒng)的雙重激活，大部分急性心肌梗死患者和肺動脈栓塞是因引發(fā)血小板聚集，形成血栓，此間凝血與纖溶系統(tǒng)一直參與，因此檢測D-D對肺動脈栓塞患者疾病診斷、病情進展及預后均具有重要意義[7]。CK-MB一直被臨床用于急性心肌梗死的檢測，具有突出的臨床優(yōu)勢，發(fā)病后其水平仍保持高水平表示心肌梗死仍繼續(xù)，加之半衰期短，利于臨床監(jiān)測，但敏感性不高，應與其他指標聯(lián)合檢測。NT-BNP能夠極為敏感地反映早期心室功能變化，該水平的分泌與心室的壓力負荷及容量負荷有關，心功能不全時會突發(fā)合成，具有較高的特異性，更能全面反映急性心肌梗死時心肌細胞的生理生化變化規(guī)律，是早期診斷的重要指標[6]。本研究顯示，胸痛各組患者CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D水平均明顯高于心絞痛組與對照組，心肌梗死組中TNI與TNT更加敏感，而D-D對肺栓塞更加敏感，且診斷過程中CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D均表現(xiàn)有較高的敏感性、特異性、準確性。由此可見，CK-MB、cTnI、Myo、NT-BNP、D-D在不典型急性心肌梗死和肺動脈栓塞的早期診斷中具有較高的臨床應用價值，能實現(xiàn)縮短診斷時間、為搶救爭取寶貴時間的目的。對考慮肺動脈栓塞和主動脈夾層,并伴有明顯D-D或TNT增高者,心電圖不支持心肌梗死患者, 應立即行肺動脈和主動脈CTA檢查。我們還發(fā)現(xiàn)快速心肺五項中,cTnI和D-D結果不如生化中高敏TNT和D-D敏感,有部分快速心肺五項陰性,而高敏TNT異常,最后明確為急性心肌梗死和肺動脈栓塞,因此在行快速心肺五項時同時加做生化中高敏TNT和D-D,以免漏診。

綜上所述，CK-MB、cTnI、Myo、NTvBNP、D-D具有較高的敏感性與特異性，在胸痛的診斷中具有較高的臨床應用價值，值得臨床廣泛應用。