左海波

作者單位：遼寧省沈陽二四五醫(yī)院 外一科 110042

胃癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤之一。2012年，全世界胃癌患者新發(fā)數(shù)量95.2萬，死亡數(shù)量72.3萬，其中約半數(shù)患者來自我國。在我國，胃癌患者分布有明顯的地域差異，發(fā)病率西北和東部沿海高于南方，男性高于女性，50歲以上年齡發(fā)病居多[1,2]。從解剖學(xué)上來說，遠(yuǎn)端胃癌是指累及胃下部或者部分胃體小彎側(cè)的胃癌，由于該類型胃癌病變位置特殊，手術(shù)切除腫瘤后改變生理結(jié)構(gòu)范圍較大，而常規(guī)BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合遺留問題較多，如消化液返流、傾倒綜合征等影響預(yù)后，即便如此上述兩種吻合方式仍然是亞太地區(qū)外科醫(yī)生最常采用的手術(shù)方式[3,4]。近年來，Roux-en-Y吻合在臨床上采用得越來越廣泛，但有關(guān)其與傳統(tǒng)吻合方式的比較研究結(jié)論缺乏高等級(jí)循證依據(jù)，因此本研究從術(shù)后腸道菌群變化及功能恢復(fù)角度對吻合方式進(jìn)行比較，以期為臨床選擇術(shù)式提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2014年至2018年收治的老年遠(yuǎn)端胃癌患者138例，診斷參照《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。入組條件：年齡≥60歲；有明確術(shù)前胃鏡病理診斷結(jié)果；腫瘤患病部位位于胃下部或者部分胃體小彎側(cè)；術(shù)前臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；術(shù)前美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無肝、腎等重要臟器功能障礙；止凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腸道急性感染、慢性炎癥性腸疾病、腸道惡性腫瘤等原發(fā)性腸道疾病；入組前1個(gè)月內(nèi)服用抗生素、免疫抑制劑、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)藥物等；患有神經(jīng)系統(tǒng)及心理疾病無法配合調(diào)查；無法配合隨訪者。本研究已履行充分告知義務(wù)，并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(BillrothⅠ式吻合組)、B組(BillrothⅡ式吻合組)和C組(Roux-en-Y吻合組)各46例。三組患者各基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 病灶切除方式：全部患者均在全麻下行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，即切除胃的3/4～4/5：距腫瘤邊緣5cm切斷胃，于幽門下3～4cm切除十二指腸；其中早期胃癌者行D1胃癌根治術(shù)(清除第1站淋巴結(jié)，進(jìn)展期胃癌行D2胃癌根治術(shù)(清除第1和第2組淋巴結(jié))[6]。

1.2.2 切口吻合方式：A組采用胃-十二指腸吻合(BillrothⅠ式吻合)：切除近端十二指腸部分，胃后壁與十二指腸殘端吻合，間斷縫合完成消化道重建。B組采用胃-空腸吻合(BillrothⅡ式吻合)：封閉十二指腸殘端，切開Treitz韌帶15～20cm處空腸腸壁，于橫結(jié)腸前系膜開孔，在孔洞處胃后壁與空腸吻合，間斷縫合完成消化道重建。C組采用Roux-en-Y吻合，先前吻合步驟同BillrothⅡ式吻合，之后于空腸輸出和輸出端間行空腸-空腸Braun吻合，之后以縫線束扎吻合口間空腸管，間斷縫合完成消化道重建[7]。

1.3 研究方法 對各組患者的腸道菌群變化情況及功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。

1.3.1 腸道菌落變化情況：菌落計(jì)數(shù)時(shí)間點(diǎn)為手術(shù)前3d和術(shù)后排便恢復(fù)5d。收集糞便0.5g，加入0.9%氯化鈉注射液4.5ml中，攪拌均勻后按10倍體積等體積連續(xù)稀釋至10-9級(jí)濃度，取樣品50μl接種于相應(yīng)培養(yǎng)基。之后于37℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)48h，統(tǒng)計(jì)腸桿菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌各菌屬的菌落數(shù)[8]。

1.3.2 腸道功能恢復(fù)情況：采用Visick分級(jí)對術(shù)后3個(gè)月患者的腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)。Visick分級(jí)為Ⅰ～Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)為無胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀況良好；Ⅱ級(jí)為輕微胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀況較好，飲食調(diào)整即可控制，不影響日常生活；Ⅲ級(jí)為中度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀，需要藥物治療；Ⅳ級(jí)為重度傾倒綜合征、反流性胃炎癥狀，潰瘍反復(fù)發(fā)作，直接影響生活[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)依法 采用SAS 9.3軟件建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS 26.0軟件進(jìn)行匯總分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，兩組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)。本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2.結(jié)果

2.1 腸道菌群變化情況 三組患者術(shù)后雙歧桿菌和乳酸桿菌菌屬數(shù)量呈下降趨勢(P<0.05)，而腸球菌和腸桿菌菌屬呈上升趨勢(P<0.05)；各菌屬菌落的變化值C組均小于A組和B組(P<0.05)，這說明Roux-en-Y吻合對腸道菌群的影響最小。見表2。

表2 各組腸道菌群變化情況比較(LgN/g)

續(xù)表2

注：數(shù)據(jù)單位為每克樣品中菌落數(shù)對數(shù)值。

2.2 腸道功能恢復(fù)情況 三組患者術(shù)后3個(gè)月腸道功能恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明Roux-en-Y吻合后患者腸道功能恢復(fù)情況更佳。見表3。

表3 各組腸道功能恢復(fù)情況比較(例)

3.討論

胃癌是世界上發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，每年導(dǎo)致的死亡人數(shù)在全部惡性腫瘤中排第二位。由于我國各地醫(yī)療條件差距較大，因此超過60%的胃癌患者在就診時(shí)已處于中晚期，整體上看我國胃癌5年生存率僅為2%～15%[10]。目前，臨床上胃癌的治療采取以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)仍然是唯一的根治性治療手段。遠(yuǎn)端胃癌是胃癌的一個(gè)亞型，由于腫瘤特殊，因此手術(shù)需要切除胃大部分組織，對消化道解剖結(jié)構(gòu)破壞較大，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥[11]。

目前從亞洲地區(qū)來看，傳統(tǒng)的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合仍然是胃大部切除術(shù)后臨床上應(yīng)用最為廣泛的吻合方式。BillrothⅠ式吻合是將殘胃與十二指腸殘端吻合，接近正常生理解剖結(jié)構(gòu)；然而由于該吻合方式缺乏幽門的控制，因此術(shù)后容易出現(xiàn)傾倒綜合征、返流性胃炎、殘胃癌等，并且營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。BillrothⅡ式吻合是將殘胃與空腸進(jìn)行吻合，由于吻合口張力較低，因此吻合口相關(guān)并發(fā)癥較低；但是該吻合方式容易造成堿性消化液返流，并且增加腸梗阻發(fā)生概率[12]。Roux-en-Y吻合是目前歐美國家主要采用的一種吻合方式，該吻合是在BillrothⅡ式吻合和Braun吻合基礎(chǔ)上，于空腸輸入袢處閉合但不離斷近端空腸；這一方法的優(yōu)勢體現(xiàn)在保留空腸電生理傳導(dǎo)的連續(xù)性，避免了異位起搏，有利于胃腸道排空，并且一定程度上減少消化液返流[13]。然而，有關(guān)Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢目前仍存爭議，部分研究認(rèn)為其在改善營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量上相比于傳統(tǒng)吻合方式并不具備優(yōu)勢[14]。

本研究中，我們收集了老年遠(yuǎn)端胃癌138例，旨在從術(shù)后腸道菌群變化情況及功能恢復(fù)情況探討Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢。結(jié)果顯示，各菌屬菌落的變化值C組均小于A組和B組，說明這種吻合方式對于腸道菌群破壞較小，球桿比倒置這一常見菌群失調(diào)程度要低于傳統(tǒng)吻合方式。此外，我們采用Visick分級(jí)對術(shù)后3個(gè)月患者的腸道功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)Roux-en-Y吻合的患者術(shù)后Visick分級(jí)更低，因此我們支持Roux-en-Y可以改善患者生活質(zhì)量的觀點(diǎn)[15]。

綜上所述，我們推薦以Roux-en-Y吻合作為遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的吻合方式，因?yàn)槠湎啾扔趥鹘y(tǒng)的BillrothⅠ式和Ⅱ式吻合，對老年遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后腸道的影響更小，而且術(shù)后腸道功能恢復(fù)更佳。