林小華 陳火明 陳秀麗 王營(yíng)營(yíng) 牛麗潔 呂春梅

作者單位：1.北京小湯山醫(yī)院 102211 2.火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 100088

原發(fā)性肺癌(簡(jiǎn)稱肺癌)為目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]，美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)(SEER)顯示，有57%的肺癌患者在初診時(shí)已經(jīng)發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，因此晚期肺癌在肺癌的診療過(guò)程中占有重要地位。

肺癌按病理類型可分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)兩大類，其中約50%的NSCLC患者確診已為Ⅲb-Ⅳ期的晚期患者[3]；SCLC因其特殊的生物學(xué)特性，容易出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，約2/3的患者診斷時(shí)已為廣泛期[4]；上述兩者因失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，只能進(jìn)行放化療等綜合治療。同時(shí)肺癌患者因?yàn)橹夤苣[物、放化療及全身免疫力降低等因素易導(dǎo)致肺部感染，從而影響抗腫瘤治療效果，縮短患者生存期[5]。因此，分析晚期肺癌患者合并肺部感染的相關(guān)因素，采取進(jìn)行針對(duì)性的防治措施，具有積極的臨床意義。本文回顧性分析了近3年住院的243例晚期肺癌患者合并肺部感染的相關(guān)因素，以期為臨床治療提供指導(dǎo)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心(原第二炮兵總醫(yī)院)2014年1月至2016年12月收治的243例晚期肺癌住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷為NSCLC(主要包括腺癌、鱗癌)和SCLC，NSCLC按國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)第8版TNM分期確定為Ⅲb-Ⅳ期的晚期患者；SCLC按影像學(xué)資料確定為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的廣泛期患者。同時(shí)參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)關(guān)于院內(nèi)肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入肺部感染患者均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，肺部影像學(xué)檢查支持，且所有肺部感染患者均有微生物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果(不包括真菌)，藥敏結(jié)果分析參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)2015年藥敏折點(diǎn)，大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)作為菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者發(fā)生感染時(shí)的臨床資料包括，計(jì)量資料：年齡、吸煙指數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)目、血漿白蛋白含量、血紅蛋白含量、ECOG評(píng)分；計(jì)數(shù)資料：性別、病理類型、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病(慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘)、放療、化療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將患者分為肺部感染與非肺感染組，應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，與肺部感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素變量應(yīng)用非條件Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料 243例晚期肺癌患者中，男性155例，女性88例，中位年齡61歲，共分離菌株126株，其中合并肺部感染者78例，感染率為32.01%，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)分析顯示，感染以銅綠假單胞菌(17株)、肺炎克雷伯菌(15株)、大腸埃希菌(14株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(8株)及白色念珠菌(33株)為主，這與我們前期研究結(jié)果中的菌株分布相似[6]，見表1。

2.2 不同變量的單因素分析 計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，晚期肺癌患者合并肺部感染與糖尿病(P=0.022)、呼吸系統(tǒng)疾病(P=0.045)、放療(P=0.036)、化療(P=0.008)相關(guān)(P<0.05)，與性別(P=0.604)、病理類型(P=0.252)無(wú)關(guān)。計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，晚期肺癌患者合并肺部感染與年齡≥65歲(P=0.002)、吸煙指數(shù)≥400年支(P=0.022)、中性粒細(xì)胞數(shù)目≤2×109/L(P=0.002)、血漿白蛋白含量≤35g/L(P=0.000)、血紅蛋白含量≤110g/L(P=0.039)、ECOG評(píng)分>2(P=0.000)等因素均相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表1 126株肺部感染病原菌分布情況

表2 243例晚期肺癌合并肺部感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

續(xù)表2

2.3 危險(xiǎn)因素變量的Logistic回歸分析結(jié)果 將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入Logistic回歸分析后顯示，糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、放療、化療及年齡≥65歲、中性粒細(xì)胞數(shù)目≤2×109/L、血漿白蛋白含量≤35g/L、ECOG評(píng)分>2為晚期肺癌患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 243例晚期肺癌合并肺部感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

3.討論

肺癌患者是院內(nèi)感染的高發(fā)人群，本研究顯示，126株晚期肺癌患者合并肺部感染的病原菌主要是革蘭陰性菌和真菌，多為機(jī)會(huì)致病菌，符合院內(nèi)感染特征，各占比分別為銅綠假單胞菌13.49%、肺炎克雷伯菌11.90%、大腸埃希菌11.12%、鮑曼不動(dòng)桿菌6.35%、白色念珠菌26.19%，肺部感染率為32.01%，比我們前期研究的肺癌患者平均感染率29.53%高[6]，考慮為晚期肺癌患者因長(zhǎng)期臥床、器官功能減退、放化療及免疫力低下等因素，更容易導(dǎo)致肺部感染。

晚期肺癌患者合并肺部感染是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。吸煙是肺癌發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，且吸煙指數(shù)≥400年支是高危因素，吸煙能夠影響NK細(xì)胞功能[7]等，導(dǎo)致吸煙者免疫力的受損，增加肺部感染概率，容易并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道疾病。本研究單因素分析提示吸煙指數(shù)≥400年支患者感染率較小于400年支患者高1.47倍(44.0%vs.29.9%,P=0.022)，伴有呼吸系統(tǒng)疾病的患者感染率是無(wú)呼吸系統(tǒng)感染患者的1.44倍(46.8%vs.32.6%,P=0.045)。糖尿病可造成機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，引起患者內(nèi)分泌失調(diào)及全身炎癥反應(yīng)，本研究顯示在晚期肺癌伴糖尿病的患者中，肺部感染率高達(dá)52.6%。肺癌臨床分期越晚，導(dǎo)致腫瘤性消耗就越大，對(duì)于高齡、貧血、低蛋白血癥、ECOG評(píng)分高的患者，其機(jī)體抵抗力明顯降低，并發(fā)院內(nèi)感染者也多[8,9]，其中血漿白蛋白含量為機(jī)體免疫力高低的重要指標(biāo)，放療、化療及腫瘤消耗等多種因素均可導(dǎo)致血漿白蛋白含量降低，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生[10]，本研究證實(shí)了上述因素增加了晚期肺癌患者合并肺部感染的發(fā)生率(P<0.05)。應(yīng)用放療、化療等抗腫瘤治療，導(dǎo)致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重影響機(jī)體免疫力，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生率[11,12]，尤其是晚期肺癌化療的患者，感染發(fā)生率更高[13]，本研究得出的結(jié)果與之相似。

需要指出的是，本研究顯示在不同病理類型之間的感染率無(wú)顯著差異(P=0.252)，國(guó)內(nèi)對(duì)這一方面的具體研究不多。許崇安等[8]比較了中央型與周圍型肺癌的感染率，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周鳳舉等[14]比較了小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞肺癌的感染率， 差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究對(duì)肺癌具體的病理類型(腺癌、鱗癌與小細(xì)胞癌)作出了比較，其合并的肺部感染在不同病理類型之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與謝朝云等[15]的研究結(jié)果基本一致，究其原因可能是研究對(duì)象均為晚期癌癥患者，且免疫力均受較嚴(yán)重影響的緣故。

綜上所述，本研究顯示晚期肺癌患者更容易合并肺部感染，單因素分析及多因素Logistic回歸分析結(jié)果證實(shí)，糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、放療、化療及年齡≥65歲、中性粒細(xì)胞數(shù)目≤2×109/L、血漿白蛋白含量≤35g/L、ECOG評(píng)分>2是晚期肺癌患者合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極有效的防治措施是減少晚期肺癌患者并發(fā)肺部感染的重要方法。