闞云靜

作者單位：北京小湯山醫(yī)院 102211

病案首頁(yè)是病案信息最集中、最核心的部分，也是疾病分類、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作、衛(wèi)生管理、教學(xué)科研的原始資料。疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是根據(jù)疾病的嚴(yán)重和復(fù)雜程度以及醫(yī)療資源消耗多少，按照患者的年齡、主要診斷、合并癥、并發(fā)癥、主要手術(shù)和操作將病例進(jìn)行分組[1]，廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生行政管理、醫(yī)患糾紛、醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)等[2]。DRGs現(xiàn)已在北京部分醫(yī)院施行，并將在全國(guó)推廣[3]。隨著DRG的推廣應(yīng)用，提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量顯得尤為重要[4]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病案首頁(yè)填報(bào)缺陷，分析并找到改進(jìn)措施，提高病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量有重要意義。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源 研究者選取北京某老年康復(fù)醫(yī)院3個(gè)DRGs試點(diǎn)科室(骨與關(guān)節(jié)康復(fù)病區(qū)、神經(jīng)康復(fù)病區(qū)、重癥康復(fù)病區(qū))的病案首頁(yè)進(jìn)行分析，隨機(jī)抽取上述科室2018年1月至6月出院病案536份。

1.2 分析方法和統(tǒng)計(jì)方法 按照北京市醫(yī)院管理中心病案首頁(yè)填報(bào)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)，制定病案首頁(yè)檢查表，分析病案首頁(yè)的患者信息、診治信息、住院信息及費(fèi)用信息[5]，找出病案首頁(yè)填報(bào)缺陷，并對(duì)缺陷進(jìn)行計(jì)數(shù)，采用描述性的分析方法，通過(guò)計(jì)算不同首頁(yè)缺陷類型的病案份數(shù)占抽查病歷總份數(shù)的百分比，分析缺陷率。

2.結(jié)果

536份出院病案首頁(yè)填報(bào)有缺陷的計(jì)312份，填寫缺陷率為58.2%，有的住院病案首頁(yè)中同時(shí)存在多種填報(bào)缺陷。常見缺陷包括主要診斷填報(bào)缺陷、其他診斷填報(bào)缺陷、手術(shù)及操作填報(bào)缺陷、入院病情選擇錯(cuò)誤、其他重要項(xiàng)目填報(bào)缺陷及首頁(yè)項(xiàng)目填寫不全[6]，見表1。

表1 不同缺陷原因的病案占抽查病歷總份數(shù)的百分比

3.分析和討論

3.1 缺陷分析

3.1.1 主要診斷選擇錯(cuò)誤：536份住院病案首頁(yè)主要診斷選擇錯(cuò)誤28例，正確508例，主要診斷選擇正確率94.8%。其主要因素是將本次住院期間發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥做主要診斷，或違反了主要診斷的選擇原則。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》要求，主要診斷一般是指患者此次住院的原因或理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷?；颊咭淮巫≡褐荒苡幸粋€(gè)主要診斷。

3.1.2 診斷名稱不規(guī)范：536份住院病案首頁(yè)中診斷不規(guī)范的計(jì)103例，發(fā)生率19.2%。一個(gè)完整的疾病診斷應(yīng)該包括病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理。有的診斷沒(méi)有指明疾病的病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理部分。有的診斷是用縮寫或英文來(lái)代替疾病全稱，如“慢性阻塞性肺疾病”診斷為“COPD”，“短暫性腦缺血發(fā)作”診斷為“TIA”,只有規(guī)范診斷才能正確進(jìn)行編碼。

3.1.3 遺漏其他診斷：536份住院病案首頁(yè)漏其他診斷計(jì)126例，發(fā)生率23.5%，其中遺漏并發(fā)癥42例，合并癥84例。其他診斷包括除主要診斷以外的其他疾病、癥狀和體征、既往史、并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指某一疾病在發(fā)展過(guò)程中所引起的其他疾病。合并癥是指在疾病發(fā)展過(guò)程中同時(shí)伴有的另外疾病[6]。

3.1.4 主要手術(shù)或操作選擇錯(cuò)誤：536份住院病案首頁(yè)主要手術(shù)或操作選擇錯(cuò)誤計(jì)142例，發(fā)生率為26.5%。主要手術(shù)操作是指此次住院消耗醫(yī)療資源最多的手術(shù)或者操作，也是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和難度高的手術(shù)或操作，通常要求應(yīng)與主要疾病診斷密切相關(guān)[7]。

3.1.5 手術(shù)及操作名稱不規(guī)范及遺漏：536份住院病案首頁(yè)遺漏操作102例，發(fā)生率為21.6%。其中手術(shù)及操作名稱不規(guī)范14例，發(fā)生率2.6%。規(guī)范的手術(shù)名稱應(yīng)包括部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，最常見的缺陷是漏報(bào)手術(shù)式及手術(shù)部位和入路。

3.1.6 入院病情選擇錯(cuò)誤：536份住院病案首頁(yè)入院病情選擇錯(cuò)誤共143例，發(fā)生率為26.7%。入院病情“1.有”指入院前已存在的疾病，“2.臨床未確定”指入院時(shí)臨床未確定或者是可疑診斷，“3.情況不明”指入院時(shí)情況不明，入院后新發(fā)現(xiàn)的疾病“4.無(wú)”指在住院期間發(fā)生的疾病診斷，如院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.1.7 其他重要項(xiàng)目填報(bào)錯(cuò)誤：536份住院病案首頁(yè)其他重要項(xiàng)目填報(bào)錯(cuò)誤共25例，發(fā)生率4.7%。其中離院方式錯(cuò)誤10例，再入院計(jì)劃錯(cuò)誤5例，顱腦患者呼吸時(shí)間錯(cuò)誤2例，重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間錯(cuò)3誤例，有創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)間錯(cuò)誤5例。這些項(xiàng)目有的會(huì)直接影響DRGs分組。

3.1.8 錯(cuò)填或漏填一般項(xiàng)目：536份住院病案首頁(yè)有168例，發(fā)生率31.3%，包括住院次數(shù)、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、郵編等。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，認(rèn)識(shí)到正確填報(bào)病案首頁(yè)的重要性[6]，掌握ICD基本知識(shí)，按主要診斷原則選擇主要診斷、規(guī)范診斷和手術(shù)操作填報(bào)。

3.2.2 建立健全的病案質(zhì)量控制體系[6]，加強(qiáng)環(huán)節(jié)病案質(zhì)量控制，同時(shí)兼顧終末病案質(zhì)量控制，成立病案質(zhì)量控制委員會(huì)，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)處牽頭，臨床各科室及病案室緊密配合。臨床科室建立管床醫(yī)師-質(zhì)控醫(yī)師-科主任三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

3.2.3 加強(qiáng)編碼員隊(duì)伍建設(shè)，以滿足不斷發(fā)展的需要。目前我國(guó)編碼人員數(shù)量不足，人員構(gòu)成比較復(fù)雜，醫(yī)院不重視編碼工作，嚴(yán)重制約DRGs的推廣應(yīng)用[7]。加強(qiáng)編碼員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握病案首頁(yè)填報(bào)的各項(xiàng)規(guī)定，提高編碼質(zhì)量編碼。探索?？凭幋a員工作模式，使編碼工作專業(yè)化，提高編碼工作的效率和質(zhì)量[8]。

3.2.4 以死亡病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)重點(diǎn)病案的病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量管理，以避免出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例[9]。

3.2.5 采用PDCA(Plan-Do-Check-Action)循環(huán)實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)質(zhì)量控制的持續(xù)改進(jìn)[10]。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是由相關(guān)工作人員組成的質(zhì)量控制小組。將PDCA和QCC理念引入病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)控，可以提高管理水平，規(guī)范工作流程，降低病案首頁(yè)填報(bào)缺陷率[11]。

3.2.6 加強(qiáng)科室間的橫向合作，將各種病案質(zhì)控有機(jī)結(jié)合，起到互相監(jiān)督、互相查漏補(bǔ)缺的作用[11]。可以充分利用微信群、釘釘群等工具實(shí)現(xiàn)上述效果。

3.2.7 建立健全病案首頁(yè)質(zhì)量檢查制度，將病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤，責(zé)任落實(shí)到人[11]，此舉有助于實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。