高朋飛 許夢(mèng)雅

作者單位：1.許昌市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 461000 2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 450013

腦小血管病(Cerebral small vessel diseases，腦小血管病)是一類(lèi)多種病因?qū)е履X小動(dòng)脈、小靜脈及毛細(xì)血管受累的臨床病理過(guò)程，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)為其主要損害部位，臨床上可表現(xiàn)為卒中、認(rèn)知情感障礙、步態(tài)和平衡功能障礙、排尿障礙等[1]。其中步態(tài)和平衡功能障礙是增加腦小血管病患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者日常生活能力下降、并發(fā)癥增加，甚至死亡的重要因素之一[2]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。為減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，改善腦小血管病患者平衡控制，在常規(guī)藥物及肢體康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，本研究通過(guò)對(duì)腦小血管病患者增加個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討前庭康復(fù)對(duì)腦小血管病患者平衡控制及日常生活能力的影響，為臨床康復(fù)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2018年1月就診我院的腦小血管病患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦小血管病患者符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：頭顱MR有以下標(biāo)志性表現(xiàn)：新發(fā)皮質(zhì)下小梗死、推測(cè)的血管源性腔梗、推測(cè)的血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)、血管周?chē)g隙(PVS)、腦微出血(CMB)和腦萎縮；②經(jīng)適當(dāng)藥物治療，卒中癥狀穩(wěn)定；③熟知研究?jī)?nèi)容并且自愿簽署知情同意書(shū)，配合系統(tǒng)的康復(fù)治療及評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有不能糾正的視力、聽(tīng)力障礙，或其他原因，不能配合研究者；②可能的心源性栓塞和大動(dòng)脈硬化性腦梗死；③其他原因的腦白質(zhì)高信號(hào)，如多發(fā)性硬化、代謝或中毒性腦病、感染等；④有眩暈疾病發(fā)作史、耳毒性藥物中毒及噪聲接觸史，可疑存在其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤有嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病，影響活動(dòng)者。隨機(jī)將82例患者分為兩組，試驗(yàn)組49例，男性27例，女性22例，年齡55～74歲；對(duì)照組33例，男性20例，女性13例，年齡52～77歲；兩組性別、年齡及病程比較均無(wú)明顯差異(P<0.05，見(jiàn)表1)。在康復(fù)訓(xùn)練前后，兩組腦小血管病患者均進(jìn)行平衡功能(Berg平衡量表，TUG測(cè)試)及日常生活能力(ADL量表)、生存質(zhì)量(WHOQOL-BREF量表)評(píng)定，兩組腦小血管病患者康復(fù)訓(xùn)練前各項(xiàng)評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，見(jiàn)表2、表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組腦小血管病患者均進(jìn)行為期12周的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)治療師根據(jù)每位患者活動(dòng)能力，制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案，控制訓(xùn)練強(qiáng)度及難度，每次30～60分鐘，每周3次。在常規(guī)肢體康復(fù)基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組加用個(gè)體化前庭康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練項(xiàng)目包括[4]：①凝視穩(wěn)定能力訓(xùn)練：患者端正坐在椅子上，手持有文字的視靶，置于鼻前30cm處，轉(zhuǎn)頭并雙眼注視視靶字跡，盡量保持視覺(jué)清晰，頭部隨之前后、左右移動(dòng)，逐漸增加轉(zhuǎn)頭的速度。②活動(dòng)穩(wěn)定能力訓(xùn)練：患者取坐位從睜眼到閉眼狀態(tài)下，反復(fù)做聳肩、轉(zhuǎn)肩及前彎腰拾物動(dòng)作，并完成坐位到站位；保持立正站立位，雙手互擲小球，盡量做到動(dòng)作連續(xù)平滑；患者睜眼、閉眼狀態(tài)下屋內(nèi)行走，并完成上坡下坡、上下臺(tái)階等動(dòng)作；各時(shí)向重復(fù)完成。③視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)控制能力訓(xùn)練：患者首先睜眼站立，直視正前方小視靶，雙手展開(kāi)，繼而雙手緊靠身體，最后交叉胸前；同時(shí)下肢完成雙腳自然分開(kāi)，然后緩慢減少足底支撐面，序貫進(jìn)行雙腳分開(kāi)、合并、踮腳等動(dòng)作，由間歇性閉眼逐漸延長(zhǎng)閉眼時(shí)間，從地板逐漸過(guò)渡到不同物體表面上，并逐步讓患者在毛毯、泡沫等材料上反復(fù)進(jìn)行直行及倒行。上述訓(xùn)練每次均重復(fù)15～20輪回。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 平衡功能評(píng)定：①Berg平衡量表(Berg balance scal，BBS)：共有14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)最高4分，最低0分，從坐到站共5個(gè)等級(jí)，得分越高平衡功能越好，可以定量反映平衡功能，低于46分提示患者存在較高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。②計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(Timed up and go test，TUGT)[4]：患者著鞋端坐于有扶手的椅子，身體靠于椅背，在離座椅3m遠(yuǎn)的地面劃一條可見(jiàn)的粗線做標(biāo)志物，接到“開(kāi)始”指令后，患者從座椅站起；站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前行走3m至直線處，雙腳跨過(guò)直線后轉(zhuǎn)身，返回到座椅轉(zhuǎn)身坐下，直至坐穩(wěn)。分別測(cè)試3次取平均值，患者測(cè)試過(guò)程中無(wú)任何軀體或器械的輔助。

1.3.2 日常生活能力、生存質(zhì)量評(píng)定：①日常生活能力量表(Activities of daily living，ADL)：采用4個(gè)不同的積分標(biāo)準(zhǔn)，包括穿衣吃飯、修飾洗澡、如廁、大小便、行走、上下樓梯等10項(xiàng)檢查項(xiàng)目，主要評(píng)估日?；顒?dòng)自理能力，得分越高，表明生活能力越好。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(the World Health Organization Quality of Life，WHOQOL-BREF)：包括生理、心理、社會(huì)和環(huán)境4領(lǐng)域，共涉及26個(gè)問(wèn)題，該量表可評(píng)估各個(gè)領(lǐng)域的具體分值，得分越高，生存質(zhì)量越好。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后平衡功能比較 康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前，兩組Berg評(píng)分及TUG測(cè)試評(píng)分比較均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且治療后試驗(yàn)組評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分比較明顯改善(P<0.05，詳見(jiàn)表2)。

表2 兩組治療前后平衡功能比較(分)

注：※表示與康復(fù)治療前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；△表示與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

2.2 兩組治療前后日常生活能力及生存質(zhì)量評(píng)分比較 康復(fù)訓(xùn)練治療后較治療前，兩組ADL評(píng)分、WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評(píng)分比較均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且治療后試驗(yàn)組ADL評(píng)分、WHOQOL-BREF生理領(lǐng)域及心理領(lǐng)域評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分比較亦存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，詳見(jiàn)表3)。

3.討論

隨著人口老齡化的加速、腦血管疾病危險(xiǎn)因素的高發(fā)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的腦小血管病被發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，腦小血管病患病率明顯提高[5]。研究表明，大約70%腦小血管病患者合并步態(tài)和平衡功能障礙[6]，前庭功能對(duì)腦小血管病患者姿勢(shì)和平衡障礙的影響，越來(lái)越受到學(xué)者關(guān)注[1,6]。 關(guān)于腦小血管病患者出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙的具體機(jī)制目前并不清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為腦小血管病運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙與WMLs、LI有關(guān)，WMLs、LI的積累可造成與運(yùn)動(dòng)控制相關(guān)的皮層-皮層下神經(jīng)環(huán)路破壞[7,8]，同時(shí)嚴(yán)重迅速進(jìn)展的WMH可顯著影響患者的執(zhí)行功能[9]。另外，前庭神經(jīng)核團(tuán)與額葉、前額葉等有豐富的神經(jīng)纖維聯(lián)系，額葉、前額葉白質(zhì)損害也可導(dǎo)致感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生[10]。

表3 兩組治療前后日常生活能力及生存質(zhì)量評(píng)分比較(分)

注：※表示與康復(fù)治療前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05；△表示與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。

普遍認(rèn)為，機(jī)體的平衡控制是一個(gè)綜合復(fù)雜的感覺(jué)功能，有賴(lài)于前庭、本體感覺(jué)和視覺(jué)相互協(xié)調(diào)完成[4]。步行功能與姿勢(shì)的平衡控制密切相關(guān)，完成獨(dú)立的步行，需要負(fù)重、邁步和平衡等三者的有機(jī)結(jié)合。康復(fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者肢體活動(dòng)功能，有助于可減少跌倒、步態(tài)障礙的發(fā)生，對(duì)姿勢(shì)平衡障礙改善良好[11]。系統(tǒng)個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練是否有助于提高腦小血管病患者平衡控制與日常活動(dòng)能力，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。

本研究在常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，對(duì)試驗(yàn)組腦小血管病患者我們?cè)黾恿藗€(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練，包括凝視穩(wěn)定能力、活動(dòng)穩(wěn)定能力和視覺(jué)、本體感覺(jué)及前庭感覺(jué)控制能力等訓(xùn)練項(xiàng)目。我們發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者經(jīng)過(guò)12周個(gè)性化前庭康復(fù)訓(xùn)練，其Berg平衡量表、TUG測(cè)試評(píng)分與對(duì)照組比較均有明顯改善(P<0.05)，提示個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦小血管病患者姿勢(shì)平衡能力，提升患者平衡控制能力。推測(cè)其可能機(jī)制為，前庭康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)了患者正常運(yùn)動(dòng)模式的建立，增加脊髓腰段本體感覺(jué)的輸入，進(jìn)而能夠改善的軀體重心分布，使步行的穩(wěn)定性得以提升；同時(shí)平衡訓(xùn)練能夠減輕肌萎縮，維持增強(qiáng)肌力，不斷改善和修正患者的失平衡狀態(tài)[11,12]。

腦小血管病患者存在一定程度的日常生活能力下降[9]，良好的平衡控制能力有助于日常活動(dòng)的完成。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的前庭康復(fù)功能訓(xùn)練，試驗(yàn)組腦小血管病患者ADL量表評(píng)分明顯下降，與對(duì)照組相比有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明前庭康復(fù)功能訓(xùn)練在改善試驗(yàn)組患者平衡控制能力的同時(shí)，也較大程度上提高了患者的肢體活動(dòng)能力，生活能力明顯提升。研究顯示，腦卒中患者日常生活能力與康復(fù)治療后的生存質(zhì)量密切相關(guān)[10]，日?；顒?dòng)能力提升，能夠使患者信心增進(jìn)、負(fù)性情緒改善，有利于生存質(zhì)量的提升。我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組經(jīng)個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練后，WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評(píng)分均有改善(P<0.05)，其中生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？紤]其機(jī)制也可能與患者平衡功能改善有關(guān)，患者日常生活、工作能力的提高,有助于心理、精神、情緒狀態(tài)向良性方向轉(zhuǎn)化。

綜上所述，個(gè)體化的前庭康復(fù)訓(xùn)練有助于改善腦小血管病患者姿勢(shì)平衡控制，提高患者日常生活能力，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善該類(lèi)患者總體生活質(zhì)量具有重要意義。本研究入組觀察例數(shù)相對(duì)較少，尚需大規(guī)模臨床研究，進(jìn)一步探索前庭康復(fù)在腦小血管病患者平衡障礙治療中的作用，為臨床干預(yù)和康復(fù)治療提供參考。