中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì) 《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

圖1 老年人慢性便秘分級(jí)處理流程圖

1.背景

慢性便秘(chronic constipation)是老年人常見(jiàn)綜合征，主要表現(xiàn)為排便少、便干、排便難，診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)羅馬Ⅳ(Rome Ⅳ)及患者自主感覺(jué)。老年人便秘的發(fā)生隨年齡增加而增加，慢性便秘在60歲以上人群中患病率為15%～20%，80歲后達(dá)20%～34%，長(zhǎng)期行動(dòng)不便需護(hù)理的老年人中甚至高達(dá)80%。

慢性便秘嚴(yán)重影響老年人生活，需反復(fù)就醫(yī)消耗大量費(fèi)用，而更多的老年人自行濫用各種瀉藥，導(dǎo)致依賴藥物，甚至發(fā)生結(jié)腸黑變病，可能誘發(fā)或加重肛裂、痔瘡、反復(fù)發(fā)生不全腸梗阻、腸穿孔、疝氣、結(jié)腸癌、阿爾茨海默病、心腦血管疾病，從而造成更加嚴(yán)重后果。

目前老年人慢性便秘已成為一個(gè)各國(guó)面臨的老齡化社會(huì)問(wèn)題，因此建立一個(gè)科學(xué)、全面、有效的評(píng)估體系，就成為我們刻不容緩的亟待解決的臨床問(wèn)題。

2.老年人慢性便秘的臨床評(píng)估

2.1 記錄一般生活信息 日常生活、活動(dòng)情況，家庭情況包括配偶、子女，是否住在一起等；了解生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)(水分和纖維素?cái)z入量)。

2.2 初篩問(wèn)題 ①想排便少(每周<3次)或沒(méi)有排便意圖；②想排便但排不出；③排便時(shí)間延長(zhǎng)；④每日或每次便量減少；⑤是否糞便干或硬；⑥是否需要手法輔助排出糞便；⑦是否排便不盡感；⑧伴不伴有腹痛、脹滿、肛周疼痛、梗塞感及下墜等感覺(jué)。以上感覺(jué)符合2種或2種以上的，同時(shí)近3個(gè)月一直有發(fā)生，至少?gòu)?個(gè)月前開(kāi)始發(fā)生。經(jīng)詢問(wèn)若回答陽(yáng)性，進(jìn)入便秘的相關(guān)檢查。

2.3 是否長(zhǎng)期、間斷服用瀉藥、服用頻率(每周次數(shù)、用量、種類(lèi))；是否處方藥。

2.4 合并哪些慢性病、使用哪些藥物進(jìn)行治療(長(zhǎng)期、間斷、用量、藥物名稱(chēng)、頻次)、有否手術(shù)史(時(shí)間、名稱(chēng))，以便判斷繼發(fā)性便秘(藥物或器質(zhì)性相關(guān))。

2.5 是否需要心理、精神狀態(tài)評(píng)估。

2.6 是否存在以下警報(bào)癥狀：血便，貧血(頭暈、黑矇、心悸、乏力等)，消瘦，腹痛，排便頻率或糞便形狀明顯改變等。了解有無(wú)Crohn’病或潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌家族史。如存在，需完善血常規(guī)、便常規(guī)、結(jié)腸鏡、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)等輔助檢查。

2.7 體檢 查體(包括腹部和肛門(mén)直腸)，尤其注意腹部壓痛、包塊、淺表淋巴結(jié)等。

2.8 篩選檢查評(píng)估 血常規(guī)及糞潛血試驗(yàn)應(yīng)作為老年便秘患者的常規(guī)隨訪指標(biāo)。對(duì)除外了繼發(fā)性便秘的患者(也就是功能性便秘)，可行結(jié)腸道動(dòng)力測(cè)定和(或)直腸壓力測(cè)定，如結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排糞造影、肛門(mén)直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)等。對(duì)高齡老年患者應(yīng)充分評(píng)估，避免檢查過(guò)度。

2.9 便秘分期 按癥狀輕重和對(duì)生活影響程度分為輕、中、重度。輕度：癥狀基本不影響正常生活，可通過(guò)調(diào)整生活方式、短暫滲透性瀉藥治療等恢復(fù)。重度：癥狀持續(xù)、嚴(yán)重，明顯影響工作和生活，需要長(zhǎng)期藥物治療或藥物治療無(wú)效。中度介于輕重度之間。

3.治療方案建議

3.1 輕、中度便秘 在詳細(xì)臨床評(píng)估的基礎(chǔ)上，對(duì)排除了器質(zhì)性疾病的功能性便秘患者，選擇經(jīng)驗(yàn)性治療。強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)多飲水(每日超過(guò)1.5L)多攝入膳食纖維(每日超過(guò)1.5g)、反復(fù)進(jìn)行對(duì)便秘發(fā)生、發(fā)展等基本情況的知識(shí)普及，教會(huì)患者及家屬通便藥物的簡(jiǎn)單作用機(jī)理、使用方法和副反應(yīng)，按分期選擇合適瀉藥(滲透性瀉藥、分泌性瀉藥或可加用促動(dòng)力藥或益生菌)治療2至4周。

3.2 以上經(jīng)驗(yàn)性治療效果不理想的患者，進(jìn)行結(jié)腸、直腸功能檢查，并評(píng)估心理狀況?；旌闲捅忝鼗颊呖上冗M(jìn)行生物反饋治療，無(wú)效時(shí)聯(lián)合使用瀉劑(可短暫、間斷使用刺激性瀉藥)。

3.3 聯(lián)合治療無(wú)效的重度患者，需重新評(píng)估，尤其關(guān)注患者及家屬的依從性、規(guī)范治療等。必要時(shí)多科聯(lián)合會(huì)診，制定綜合性治療方案。如果仍無(wú)效，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者獲益。

3.4 老年人慢性便秘分級(jí)處理流程圖(圖1)

執(zhí)筆：王薇(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)、許樂(lè)(北京醫(yī)院藥學(xué)部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)、邱蕾(北京醫(yī)院保健醫(yī)療部，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心)