中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務與標準化分會 《中國老年保健醫(yī)學》雜志編輯委員會

目的背景

人口老齡化是當今世界各國普遍面臨的重大社會問題。據統(tǒng)計，2016年我國60歲以上人口數已達到2.2億，近千萬殘疾的老年人無法完成日常生活活動[1]。隨著社會人口老齡化進程的加快，面對老年人逐漸增加的健康需求，開展老年人疾病防治新模式、科學有效地實施老年人健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的必然要求。

人類的日常生活離不開上肢功能的參與，手的活動力下降將直接影響到患者日常生活活動能力和社會參與能力[2]。正常上肢功能主要包括前臂保持在不同位置，抓住和放開不同形狀的物品，將物體從一處轉移至他處，操作各種工具，雙手操作等。

上肢功能評定始終貫穿康復整個治療過程，因此利用可靠的、有效的、敏感的上肢功能評估可以幫助全面了解老年患者上肢功能情況，實行康復精準評估、精準治療這一原則。本文擬對老年人上肢功能評估技術應用進行規(guī)范，從而更準確地指導老年人進行上肢功能的康復治療，制定更精確的康復治療計劃，促進老年人上肢康復的進一步發(fā)展。

1.總則

考慮到老年整體機能下降(關節(jié)活動度受限、靈活性降低、骨質疏松等)，評分標準要區(qū)別于一般成年人；評估參照標準為其正常一側上肢功能；如兩側上肢功能障礙，以同齡群體進行參照對比。

2.評估對象

醫(yī)院、機構及居家等存在上肢功能障礙的老年人，年齡<75歲。

3.評估人員

臨床醫(yī)師、康復治療師、護士等相關專業(yè)人士。

4.評估內容

上肢功能包括初次的訪談評估及進一步量表評估，初次訪談主要是通過問診初步確定患者上肢有無疼痛、麻木感、單側忽略等，觸診確定患者肩關節(jié)有無脫位、對線問題，觀察有無水腫、肌肉萎縮、肌腱短縮等問題。

進一步的量表選擇，可根據初步的訪談評估確定；對于一側上肢偏癱且處在軟癱期時，側重于上肢運動功能測試；對于手外傷，側重于關節(jié)活動度的測量、手功能測試；肩周炎、肩袖損傷等，側重疼痛、ROM的評估。

5.評估工具

臨床上評估上肢功能的量表很多，主要分為以上肢肌肉情況變化為主的，如徒手肌力檢查法(MMT)、握力及捏力等；以運動模式為主的，如Brunnstrom評定法、上田敏評定法、Fugl-Meyer量表上肢運動功能測試部分(upperextremities motor function test of Fugl-Meyer movement assessment,U-FMA) 等；以上肢功能變化為主的，如偏癱上肢功能評定(Functional test for the hemiplegicupperextremity,FTHUE)、運動功能狀態(tài)量表(Motor status scale,MSS)、上肢運動能力測試(Amm motor function test,AMAT)、上肢動作研究量表(Action research arm test,ARAT)；以手功能變化為主的，如Wolf運動功能測試量表(Wolf motor function test,WMFT)、組塊測試(box and block test,BBT)、手功能Jebson測試(Jebsen hand function test,JHFT) 、九孔柱測試( nine-hole Peg test,NHPT)、簡易上肢功能評定量表(Simple test for evaluating hand function,STEHF)及運動活動日志(Motor activity log,MAL)等[2]。

6.評估方法

6.1 上肢Brunnstrom六階段分期 該量表主要以上肢運動模式變化為主，把肌力、肌張力改善與運動模式轉換相結合，從而反應患者運動功能的狀態(tài)及變化情況。該評定適用于中樞神經系統(tǒng)損傷后運動功能障礙及運動控制障礙疾病。Santisteban等[3]研究表明，根據BRS制定康復計劃，可將不同患者加以區(qū)分，提高訓練針對性和選擇性，提高對大腦低級中樞的調控。該評估簡單易操作，耗時較短，一般5分鐘內可完成，臨床上應用較多。優(yōu)點是簡單、實用，在臨床康復中被廣泛應用；缺點是該評定法只分等級，沒有量化，評定治療效果的敏感性較差，不能滿足現(xiàn)代神經康復研究的需要[6]。

檢查方法：評定包括6個階段分期，按照各期的不同特點可分為4個階段：遲緩階段(brunnstrom Ⅰ～Ⅱ期)，痙攣階段(brunnstrom Ⅱ～Ⅳ期)，分離運動階段(brunnstrom Ⅴ～Ⅵ期)，后遺癥階段[4]。評估細則:分期Ⅰ：上肢及手都無任何運動。分期Ⅱ：上肢僅出現(xiàn)聯(lián)合反映的模式，手僅有極細微的屈曲。分期Ⅲ：上肢可隨意發(fā)起協(xié)同運動，手可有鉤狀抓握但不能伸指。分期Ⅳ：上肢出現(xiàn)脫離協(xié)同運動的活動：①肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后。②在肘伸直的情況下肩可前屈90°。③手背可觸及腰骶部，手能側捏及松開拇指，手指有小范圍半隨意的伸展。分期Ⅴ：上肢出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：①肘伸直，肩可外展90°。②在肘伸直，肩前屈30°～90°情況下，前臂可旋前旋后。③肘伸直，前臂中立位，臂可高舉過頭，手可作球狀和圓柱狀抓握，手指可作集團伸展，但不能單獨伸展。分期Ⅵ：上肢運動協(xié)調接近于正常，手指指鼻試驗無明顯辨距不良，但速度比鍵側稍慢(≤5秒)，所有抓握均能完成，但速度及準確性比健側差。

6.2 Fugl-meyer上肢評定法 Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)作為偏癱患者運動能力評價方法是由Brumstrom 6級功能分級(BRSS)進一步量化精確發(fā)展而來，是國際上使用最廣泛的上肢功能評估量表[2]。該積分因量化而廣泛采用，能較詳細地對癱瘓側肢體進行功能評定，有較高的有效性和可靠性[5，6],但在實際工作中作者感到仍然存在不足:評定項目繁多、耗時長等因素使臨床應用受到限制。

適用范圍：專門用于腦卒中偏癱的評測。

檢查方法：上肢總分66分，評分標準為0分、1分、2分三個等級，包括：Ⅰ上肢反射活動、Ⅱ屈肌共同運動、Ⅲ伸肌共同運動、Ⅳ伴有共同運動的活動、Ⅴ分離運動、Ⅵ正常反射活動、Ⅶ腕穩(wěn)定性、Ⅷ肘伸直，肩前屈30°時、Ⅸ手、Ⅹ協(xié)調性與速度共10大項內容。

6.3 偏癱上肢功能測試[7]香港作業(yè)治療師協(xié)會根據華人文化和生活方式對FTHUE原版量表進行本土化改進,制定了FTHUE-HK。FTHUE-HK結合了偏癱運動模式和上肢功能變化的兩個特點，在評定過程中將上肢和手作為一個整體，以任務為導向對上肢和手功能進行整體評估，而不是在單獨的近端部分或簡單的手部功能[8]。研究表明FTHUE-HK具有良好的信度、內部信度和標準效度，且耗時少、簡便易行、易于推廣使用。

適用范圍：偏癱患者上肢運動功能障礙。

評估方法：測試分為7個等級，共有12個測試任務，除了等級一無測試項目，其余6個等級分別有2個任務?；顒拥膹碗s性涉及偏癱上肢恢復普遍趨勢、運動控制、感覺整合、認知和判斷等。每一等級任務都有其最低限度運動要求及關鍵動作，患者必須同時通過每一級的2個任務方能升級。在一般情況下，只需15分鐘便能完成測試。

評估工具見表1、表2。

表1 偏癱上肢功能測試設備一覽表

續(xù)表1

注：1英寸=2.54厘米，1磅=0.454千克。

6.4 手的實用性評定 根據動作完成情況進行綜合評價，確定手的能力級別；該評估簡單易操作，臨床多用，為使評價更準確，提高可比性，評價工具必須專用[9]。

6.5 九孔柱測試 又稱Nine-Hole Peg Test，是用來評估手靈活性的測試表；該量表在特定工具下，具有耗時短、針對性強、可信度高的特點；評估者只需記錄患者完成所用的時間，可在不同階段進行評估、比較，對治療計劃的效果具有參考意義。

九孔柱測試用具為一121×121×43mm的方木排，木排中間排列3×3的小孔9個。每孔直徑7mm，深13mm,中心距32mm;另有小柱9個，直徑4mm，長30mm，置于20×22cm方毛巾上。測試時讓受試者以自己的最快速度將這9個小柱依次放入9個小孔中，然后再依次拔下來，記錄整個過程的總時間。

九孔柱測試的動作過程包括手指(尤其是拇指、食指)捏起、移動、釋放小木棍的能力，以及手腕背伸、肘及肩關節(jié)的配合，也是一種測試手指靈活性的量表。因九孔柱測試所用的小圓柱規(guī)格小，其對手功能要求較高。研究表明，九孔柱量表具有很高的重測信度[10]。

7.評估后建議

隨著年齡的增長，老齡人的身體機能相對下降，因此評估后制定的作業(yè)治療方案也要與成人有所區(qū)別。基于PEO模式，作業(yè)治療指導原則應著重在盡可能多地讓患者主動參與和安全、輕松、省力的作業(yè)活動設計。以下是對評估后的作業(yè)治療指導建議：

7.1 居住環(huán)境改造 在評估確定老人上肢功能水平后，結合居住環(huán)境，開出環(huán)境改造處方，移除可能導致老人受傷的物品，可以很好地預防跌倒，防止身體的再次受傷，如：地標、防滑墊、扶手、安裝電話和呼救鈴、寬敞的通道、合適的床椅高度以及桌角尖利物的改造和調整等；對有IADL功能障礙的老年人，評估需要提供何種生活服務，如整理家務、代繳水電、醫(yī)療護理等。

7.2 主動參與 根據Tyson(1995)的觀點：“患者做什么或做得怎么樣都無關緊要，最重要的是主動參與”，因此結合老人的生活習慣制定訓練方法，讓其主動參與其中，可以更好鍛煉到上肢功能；治療人員需要幫助和指導其去完成，讓老年人提升生活的意志及重建生活角色的動機，從而建立新的生活方式。

7.3 生活方式的改變 正確的下蹲方式、降低速度、雙手操作以及避免做過于繁重的活動，治療人員可對患者進行節(jié)省體能的宣教及使用輔具。

7.4 手功能的訓練 可在治療人員指導下進行，如敲擊樂器、拿不同大小形狀物品、手指操；考慮大多老人視力聽力不好、手靈活性不佳，不推薦過于精細的訓練活動，如剪紙、編織、雕刻等。建議提供大一號的訓練工具而非常規(guī)大小如紙牌、麻將等，訓練過程中指導交流提高音量或者為老人佩戴助聽器，或者選擇交流板書寫交流，既能減少聽力差的影響，同時能夠對老人肌力和體能進行訓練，提高老人康復的參與性等。

7.5 日常生活活動能力訓練 應更貼近老齡人的日常生活，注重休閑娛樂及愛好，自我照顧訓練(儀容小組)、室內及社區(qū)移乘訓練、體能活動(早操、太極、八段錦等)、傳授適應性技巧，鼓勵參加節(jié)日慶典、積極進行社交及戶外社區(qū)活動活動等，可提供適宜的輔具幫助老人代償或替代缺失功能，獨立完成相關活動。對于部分失能老年人，避免過度依賴陪護照看，以免導致生活能力下降、生活內容貧乏，最后生活樂趣和信心逐步喪失。對伴有認知障礙者，在ADL中加入認知訓練，如與家人聊天回憶今天所做的事情、對某一作業(yè)活動進行步驟排序、跟家人一起玩紙牌游戲或現(xiàn)實導向訓練、計算機輔助記憶力訓練、緬懷治療，也可通過增加周圍環(huán)境的提醒標記，提高老人的注意，降低再次受傷的危險。針對有失眠、抑郁、焦慮老人，行為治療、香薰治療、音樂療法、生活重整計劃以及加入重燃動力治療小組都是改善認知的良好方式。

老年人上肢功能評估技術的規(guī)范應用可以幫助老年人提高生活質量，達到生活質量的最高境界：即老年人利用好一切自己擁有的能力、家庭的資源，及社會提供的服務，過著有尊嚴的、有質量的晚年生活。

執(zhí)筆：雷邁、胡才友、黃小杏、徐宋鐸、陳秀瓊、張小靜(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院作業(yè)治療科)