中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務與標準化分會 《中國老年保健醫(yī)學》雜志編輯委員會

北京小湯山康復醫(yī)院

1.社區(qū)平衡功能康復概述

1.1 背景 目前，我國60周歲及以上人口約2.495億，占總人口的17.9%，社會人口老齡化問題十分嚴峻。老年人平衡功能的高低對老年人步行能力、心肺功能以及跌倒風險影響巨大。同時伴隨著老年群體數(shù)量持續(xù)增長，患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血管疾病、帕金森病等)的老年人基數(shù)也隨之增加。腦卒中、阿爾茲海默癥、獲得性腦損傷、肌骨系統(tǒng)疾病等多種原因均可能導致平衡功能障礙，使其移動、行走、站立能力顯著下降，平衡功能嚴重受損，跌倒風險也隨之增加，嚴重影響我國社會、經(jīng)濟等各方面的發(fā)展。隨著平衡功能康復的理論與技術不斷發(fā)展和完善，平衡功能康復成為改善神經(jīng)系統(tǒng)等疾病患者平衡功能，預防跌倒，提高患者活動能力和生活質量的重要手段。由于平衡功能障礙患者數(shù)量巨大，住院康復費用高，大部分患者的康復問題難以得到良好保障。因此，這些患者迫切需要更加便捷、經(jīng)濟的康復方式，社區(qū)平衡功能康復已成為必然趨勢。

1.2 社區(qū)平衡功能康復建設的目的和意義 ①社區(qū)平衡功能康復是神經(jīng)系統(tǒng)疾病綜合健康管理的重要治療方式之一，是降低跌倒風險、維持身體機能的基礎；②大力發(fā)展社區(qū)平衡功能康復是落實分級診療制度的重要內容，對完善三級康復網(wǎng)絡體系建設具有深遠意義；③社區(qū)平衡功能康復適宜技術可作為“家庭醫(yī)生簽約服務”的內容廣泛推廣于社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)平衡功能康復讓患者在二級或三級醫(yī)院支持下的社區(qū)衛(wèi)生服務中心學會自我健康管理，更有助于提高和改善患者平衡能力，維持身體機能，減輕家庭負擔，提高生活質量，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病社區(qū)康復的重要內容。

2.社區(qū)平衡功能康復的實施條件

平衡是人體運動機能的基礎。社區(qū)任何日常生活活動、體育活動及休閑活動均對機體平衡有不同程度的要求。正常的身體平衡有賴于視覺系統(tǒng)、軀體感覺系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)相互統(tǒng)合協(xié)調，當遇到突發(fā)失去平衡的情況，這些平衡系統(tǒng)因素共同起作用防止跌倒[1]?？祻驮缙诳梢赃M行靜態(tài)平衡測試及訓練，后期進入動態(tài)平衡模式訓練，通過動(靜)態(tài)平衡設備進行跌倒風險的篩查能夠盡早發(fā)現(xiàn)存在的平衡隱患，進而進行有針對性地平衡訓練來改善平衡能力[2]。

跌倒是內在因素和環(huán)境外在因素相互作用的結果[3]，社區(qū)平衡功能康復需要從預防角度入手，結合生物-心理-社會醫(yī)學模式，全面干預可能影響社區(qū)老年人、各類慢性患者及康復期患者的跌倒危險因素，針對性進行平衡功能篩查、藥物指導、健康教育、功能訓練和家居環(huán)境的改造等[4]。

2.1 場地與設備

2.1.1 場地：進行平衡功能評估和康復訓練的場地、場地設施可大可小，但應有固有位置和相應的保護措施，讓工作人員和患者能夠便利使用，以提高醫(yī)療人員的工作效率和患者適應度，從而提高平衡功能訓練效果，降低跌倒的風險。

2.1.2 設備：①平衡功能評定、篩查設備：平衡功能失調是常見的功能障礙之一，直接影響患者的康復進程。作為平衡指標三級簡易平衡功能分級、Berg平衡評價量表(Berg balance scale,BBS)和Fugl-Meyer評測法因設備需求簡易，在臨床上較為常用。功能性前伸測試(Functional reaching test)動作已被單獨用來評估患者自動態(tài)平衡功能，監(jiān)測并預防跌倒的發(fā)生[5]。為監(jiān)測患者人體重心軌跡圖、擺動曲線圖和擺動頻譜圖等更量化和客觀數(shù)據(jù)，在康復專業(yè)機構需要配備采用高精度壓力傳感器和電子計算機技術的平衡功能評估與訓練系統(tǒng)。②簡易平衡功能訓練設備：包括平衡墊、巴氏球、平衡板、平行杠、姿勢矯正鏡、站立架和輔助步行訓練器等。③視覺反饋平衡功能訓練設備：采用視覺(游戲)生物反饋機理，使患者根據(jù)顯示器上看到自己的重心偏移情況自覺進行調整，采用游戲反饋訓練模式提高患者訓練的積極性，促進患者的本體感覺和運動感覺的恢復。居家環(huán)境中，可以選擇市場上常見的體感互動游戲借助電視進行平衡功能訓練。④虛擬現(xiàn)實技術應用設備：隨著沉浸式和非沉浸式虛擬現(xiàn)實技術的進步，虛擬情景互動康復評估與訓練系統(tǒng)是一款用于整體功能訓練及任務導向康復訓練的非沉浸式高科技產(chǎn)品[6]，它可以通過3D動態(tài)捕捉器對患者的康復訓練動作進行識別判斷，進行關節(jié)活動度的精確靜態(tài)數(shù)值測量和動態(tài)曲線測量及游戲互動中的識別。提供420余種訓練動作包含作業(yè)訓練，整體拉伸、認知、任務導向訓練游戲等情景互動訓練模式，實現(xiàn)在可控的范圍內做上肢、下肢、頸椎和腰椎系統(tǒng)的運動康復訓練，可針對不同關節(jié)不同方向進行訓練。在訓練中可以增加訓練難易程度及調整訓練時間。特別加入了手部功能訓練和鏡像療法訓練，使患者的訓練精細化、具體化。⑤防護設備和急救設備：配備減重訓練系統(tǒng)進行跌倒防護下平衡功能強化訓練，并積極進行各種情況下跌倒后訓練、應急流程演練和急救等。其他如健康教育宣傳書籍、幻燈片；模擬器材圖譜、圖片等。

2.2 人員要求 平衡功能訓練和跌倒風險管理團隊的人員包括治療師、醫(yī)生、護士、社工、陪護和家屬。各專業(yè)人士的主要職責如下：①治療師：評定患者的平衡和協(xié)調能力，評估和改造患者的居住環(huán)境，指導使用助行器械，協(xié)助患者完成每天的功能訓練，如采用訓練球訓練患者的坐位平衡和核心肌力、平衡步踏訓練患者的立位平衡和步行能力等。②醫(yī)師：評價基礎疾病、藥物的影響，組織康復評定會。③護士長：主要組織、協(xié)調各部門工作，起到督促和監(jiān)督的職責。將“跌倒風險管理”納入質量控制范疇，并不定期地進行檢查。④護士或健康管理師：為有平衡障礙的社區(qū)居民建檔，組織患者及其陪護進行每周1次的健康教育，評估與跌倒有關的量表，帶領晨操，如廣場舞和太極云手等。⑤護工或陪護：每周交流每位患者日常生活中潛在跌倒危險因素，向護士長匯報，護士長組織針對性地去除危險因素。

2.3 建設模式

2.3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復模式：國務院《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確到2020年基本建立符合國情的分級診療制度，分級診療制度的實施使醫(yī)療資源發(fā)揮最佳的效能，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務[7]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復模式的構建依賴于三級醫(yī)院康復科、專業(yè)康復機構及社區(qū)康復機構三級網(wǎng)絡的密切合作，共同建立完善的社區(qū)平衡功能康復服務網(wǎng)絡，其中社區(qū)康復因其數(shù)量多、分布廣、經(jīng)濟、有效、便捷的特點越來越突顯優(yōu)越性，尤其利于輻射居家平衡功能康復服務地提供[8]。以社區(qū)為基礎、家庭為依托，強化社區(qū)平衡功能康復的實施條件。根據(jù)各年齡層次進行平衡功能的定量評估和跌倒風險篩查，切實做好健康中國的一級預防工作，可以有效避免各類人群因失去平衡跌倒引起的骨折或損傷。急性期由三級醫(yī)院早期介入，穩(wěn)定期患者轉入社區(qū)或者回歸家庭后進行為期3個月以上的社區(qū)平衡功能康復強化訓練，將患者住院資料與社區(qū)醫(yī)生、平衡障礙康復師、護士進行交接，將患者的健康管理檔案轉入對接社區(qū)醫(yī)院，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭平衡功能康復管理模式。在社區(qū)由?？苹I(yè)化治療師進行平衡功能的定量評估，制定明確的二級預防目標和平衡功能康復強化訓練計劃，針對患者的跌倒風險分層，定期開展三級醫(yī)院、社區(qū)康復中心與居家康復聯(lián)動，進一步提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員對患者跌倒或疾病的二級預防目標管理，最終實現(xiàn)患者的居家康復。

2.3.2 患者管理模式：由于醫(yī)療資源的分布不均及患者認知程度有限，平衡功能障礙患者在出院后多以自我康復為主。系統(tǒng)的社區(qū)、居家康復干預仍相對欠缺，不利于患者的康復。開展社區(qū)平衡功能康復強化訓練，主要措施有：定期開展社區(qū)居民平衡功能障礙篩查，建立病前、病中和病后全程全周期電子健康管理檔案，上門隨訪同時對患者的照護者進行同步健康宣教，居家環(huán)境改造，居家康復訓練指導以及在社區(qū)開展平衡功能康復強化訓練班等，如患者病情惡化需及時轉移至上級醫(yī)院進行規(guī)范治療。

3.社區(qū)平衡康復評定

3.1 平衡及平衡反應

3.1.1 平衡：平衡是人體維持姿勢和運動的基本條件，通常分為靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡(自動態(tài)平衡和他動態(tài)平衡)。靜態(tài)平衡是指身體或身體某一部位處于某種特定姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的能力。自動態(tài)平衡，即各種自主運動時調整和控制身體姿勢穩(wěn)定的能力。他動態(tài)平衡，即身體對外界干擾(如推、拉等)產(chǎn)生反應、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的能力。

3.1.2 平衡反應：平衡反應是指當身體重心或支持面發(fā)生變化時，為維持平衡而做出的應對反應，以及在平衡狀態(tài)被破壞時的保護性反應。正常人對于破壞平衡的典型反應為調整姿勢，使頭部直立和保持水平視線以恢復正位姿勢，建立新的平衡。在不同姿勢下平衡被破壞時會出現(xiàn)不同的平衡反應。①膝手位下，軀干遭到外力而破壞平衡時會出現(xiàn)膝手位反應，陽性反應為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調整，受力一側上、下肢外展、伸展，另一側可見保護反應。② 坐位下，因一側上肢受牽拉而破壞平衡時會出現(xiàn)坐位平衡反應，陽性反應為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉的一側出現(xiàn)保護反應，另一側上、下肢出現(xiàn)伸展、外展。③ 跪位下，因一側上肢受牽拉而破壞平衡時出現(xiàn)跪位平衡反應，陽性反應為頭部和軀干出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉的一側可見保護反應，對側上下肢伸展、外展。④ 站立位下平衡遭破壞會出現(xiàn)邁步反應：足向側方或前方、后方邁出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調整。

3.2 平衡功能維持的機制 人體平衡的維持大致分為感覺輸入、中樞整合和運動控制三個環(huán)節(jié)。感覺系統(tǒng)包括軀體感覺、視覺及前庭覺，運動控制是指姿勢控制時的預備性活動和骨骼肌協(xié)同運動模式，以上任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均會引起平衡功能的下降。

3.2.1 感覺輸入：人體通過視覺、軀體感覺、前庭覺的傳入來感知身體所處位置與周圍環(huán)境的關系。視網(wǎng)膜收集信息經(jīng)過視覺通路傳入視中樞，提供周圍環(huán)境及身體運動和方向的信息；軀體感覺包括位于皮膚內的觸、壓覺感受器和肌梭、關節(jié)內的本體感受器，感受身體各部位的相對位置和運動；前庭感受器包括感受頭部角加速度變化的半規(guī)管和感受瞬時直線加速運動的橢圓囊斑、球囊斑。改良感覺整合測試(modified sensory organization test，mSOT)系統(tǒng)地、有步驟地控制支持面和視覺信息，分別對三種感覺成分進行分析，能夠篩選感覺輸入障礙原因，操作步驟如表1所示。

表1 mSOT操作步驟和檢查方法

3.2.2 中樞整合：三種感覺信息輸入后在大腦神經(jīng)中樞進行整合加工，并形成運動方案輸出。有些平衡功能障礙的患者沒有外周感覺異常和運動系統(tǒng)障礙，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能有損傷，使來自不同感覺輸入通道的信息整合受到影響。

3.2.3 運動控制：當中樞系統(tǒng)完成信息整合并作出決策后，由運動系統(tǒng)完成動作輸出，將身體重心調整到原來的位置或建立新的平衡。采取的運動控制方法包括：①預期性姿勢調整能力：中樞神經(jīng)系統(tǒng)提前預測到可能產(chǎn)生的身體移動而發(fā)出指令，在實際干擾發(fā)生之前對維持姿勢的軀干和下肢肌群進行激活或抑制。根據(jù)肌電圖研究：維持姿勢穩(wěn)定的肌群先于原動肌50～100ms開始活動。無肌電設備的情況下，可以用手觸摸穩(wěn)定肌加以確認。②踝關節(jié)對策：人體站立在一個平硬且寬大的支持面，當受到較小的外界干擾時，身體重心以踝關節(jié)為軸進行前后轉動或擺動，類似鐘擺運動。干擾使身體向前傾，可依次觸及腓腸肌、腘繩肌和脊柱旁肌肉收縮；干擾使身體向后傾，則可依次觸及脛前肌、股四頭肌和腹肌的收縮。③髖關節(jié)對策：通過髖關節(jié)屈伸來調整和維持平衡。人體站立在較小的支持面(小于雙足面積)，例如窄平衡木。由于支持面過小，身體擺動以維持平衡，不同組合的肌群開始由近及遠地收縮。為對抗身體向前的擺動，腹肌和股四頭肌收縮；對抗向后的擺動，脊柱旁肌群和腘繩肌收縮。④跨步對策：如果支持面過小或外界干擾過大，使重心偏移過遠，即身體擺動超過穩(wěn)定極限，人體往往采用向前或向后跨步以建立新的平衡。

3.3 平衡評定的目的、分級及適應證

3.3.1 平衡評定的目的：①確定是否存在影響功能活動的平衡障礙；②尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因；③確定平衡障礙的水平或程度；④指導制定康復訓練計劃；⑤評價治療和康復訓練的療效；⑥預測跌倒風險；⑦特殊職業(yè)選拔。

3.3.2 平衡的分級：Ⅰ級平衡：不受外力和無身體動作的前提下保持獨立坐位/站立位姿勢。Ⅱ級平衡：可獨立完成身體重心轉移，軀干屈曲伸展、左右傾斜及旋轉運動。Ⅲ級平衡：可以抵抗外力維持坐位/站立位的身體平衡。

3.3.3 適應證：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦外傷，腦血管意外，帕金森病等。②前庭功能損害。③肌肉骨骼系統(tǒng)疾病或損傷：下肢骨折或骨關節(jié)疾患，運動損傷，肌肉疾患及周圍神經(jīng)損傷等。

3.4 平衡評定方法與要素 平衡評定方法包括觀察法、量表法、實驗測試法和儀器測試法等。觀察法通過觀察患者的坐、站、行走以及在活動狀態(tài)下能否保持平衡，簡單但比較主觀。量表法屬于主觀評定，不需要專門的設備，評分簡單，應用方便，例如Berg平衡量表、Fuel-Meyer運動功能評定中的平衡功能部分和計時起立-行走測試等。實驗測試法包括靜態(tài)、動態(tài)測試方法；靜態(tài)測試法包括閉目難立征、單腳直立檢查法等；動態(tài)測試方法有功能性前伸測試、星形偏移平衡測試等。此外，還有儀器測試法[9]。進行平衡評定時，治療師要觀察患者的姿勢、力線、呼吸、視線、重心轉移、頭部位置、身體其他部分的運動情況，區(qū)分正常和異常動作，包括多余動作和代償方法，分析失平衡的原因，從而制定平衡訓練方案，針對性地糾正異常動作，教會患者正常運動模式，促進平衡功能恢復。

3.5 常用的平衡評定方法

3.5.1 Romberg試驗：受試者閉目，雙足并攏站立，兩手臂下垂、側平舉或兩手互扣于胸前，維持30秒。若站立不穩(wěn)或傾倒，提示有小腦病變或前庭功能障礙，又稱閉目難立征(Romberg征)。

3.5.2 加強Romberg試驗：受試者采用足尖接足跟，兩足一前一后直立的方式，記錄維持此種站立姿勢穩(wěn)定性的時間、睜閉眼時身體的擺動。

3.5.3 單腿直立檢查法：受試者單腳站立，雙手叉腰，觀察睜眼、閉眼保持平衡的時間。時間越長，平衡能力越好。一般認為60秒以上為良好，30～60秒為一般，30秒以下為差。

3.5.4 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：此量表是目前使用最為普遍的平衡量表，適用人群包括健康老年人、腦卒中、帕金森、前庭功能障礙等患者。量表共包括站起、坐下、獨立站立等14個項目，每個項目得分為0～4分，共5個等級，滿分為56分。得分為0～20分、21～40分、41～56分別對應的平衡能力代表坐輪椅、輔助步行和獨立行走3種活動狀態(tài)。較多研究表明，預測跌倒風險的臨界分數(shù)值在45～50分。得分≤45分，提示有高跌倒風險。BBS評定需要1塊秒表、1根軟尺、1套臺階和2把椅子(有無扶手的各1把)，一次測評大約耗時20分鐘[10]。

3.5.5 Tinetti平衡與步態(tài)量表(Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment ，Tinetti POMA)：此量表適用于平衡能力障礙患者，也可評估老年人的平衡能力，來預測其跌倒的風險。分為平衡和步態(tài)測試兩部分，滿分28分。其中，平衡測試有10個項目，滿分16分；步態(tài)測試有8個項目，滿分12分。研究表明，得分在19～24分之間表示有平衡功能障礙，低于19分提示有高跌倒風險[11]。

3.5.6 計時起立-行走測試(timed up and go test,TUGT)：TUGT是常用的功能性步行評定方法，可有效預測老年人的跌倒風險，也常用于腦卒中偏癱患者的運動能力評估。測試時記錄患者坐在椅子上，聽到施測者口令后站起，直線向前走3m，然后轉身走回在椅子上坐下所用的時間。要求患者坐在椅子上時背部要靠椅背，雙手放在扶手上。研究顯示的跌倒預測臨界值為11.0～13.5秒。測試時間≥13.5秒通常被認為在社區(qū)環(huán)境中存在跌倒風險。所需工具為一把46cm有靠背及扶手的椅子、1塊秒表[12]。

3.5.7 功能性前伸測試(functional reach test,FRT)：FRT是根據(jù)老年人易跌倒現(xiàn)象而制定出評估人體平衡能力的方法。受試者穿平底鞋，雙腳內緣相距10cm，站于墻邊，在墻上與肩同高處放置一帶刻度標尺。分為前后左右4個方向進行測試。當受試者身體矢狀面與墻面垂直時，手臂外展，體側屈，測量指尖向左、右方向伸展的最大距離；當受試者身體矢狀面與墻面平行時，手臂前伸或后平舉，體前屈或背伸，測量指尖向前、后伸展的最大距離。每個方向均進行3次測試，取平均值作為分析參數(shù)。研究表明，對于社區(qū)居住的老年人，測試距離正常值為26.6cm。測試值越大，平衡能力越好[13]。

3.5.8 功能性步態(tài)評價(Functional Gait Assessment,FGA)：FGA可用于前庭功能障礙、帕金森病、老年人等人群的平衡與步態(tài)評定。量表包括10項內容，每個項目分為0～3分共4個等級，滿分30分，分數(shù)越高，提示平衡及步行能力越好。在不同人群中的研究中，跌倒風險預測存在差異。老年人得分≤22分提示高跌倒風險，在帕金森患者中≤15分提示高跌倒風險[14]。

3.5.9 平衡儀測試：靜態(tài)平衡測試儀對受試者進行睜、閉眼靜態(tài)平衡功能測試，通過分析靜立時重心在水平面連續(xù)變化的軌跡，以此來測定人體平衡功能。動態(tài)平衡測試儀的測試內容包括感覺整合、運動控制、應變能力、穩(wěn)定性等，可評定平衡損害程度、類型和原因，以幫助患者合理有效的康復。

4.社區(qū)平衡康復治療技術

4.1 平衡的影響因素

4.1.1 生理因素：①視覺：視覺輸入提供了與人體所處位置相關的環(huán)境信息，使人體能預料到即將發(fā)生的變化[15]。在靜止不動的情況下，視覺系統(tǒng)能準確感受環(huán)境中物體的運動以及眼睛和頭部的視空間定位。當軀體感覺受到干擾或破壞時，身體直立的平衡狀態(tài)主要是通過視覺系統(tǒng)來維持。如果去除或阻斷視覺輸入(如閉眼或在黑暗的環(huán)境中)，人體對姿勢平衡的控制要比睜眼站立時明顯下降。但視覺系統(tǒng)所提供的信息可能也是不準確的，需與其他的感覺信息進行比較才能確定其準確性。②軀體感覺：軀體感覺包括皮膚觸覺、壓覺和本體感覺。正常人站立在固定的支持面上時，足底皮膚的觸覺、壓力覺和踝關節(jié)的本體感覺輸入起主導作用[16]，當足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時(如外周神經(jīng)病變)，人體失去了感受支持面情況的能力，平衡就會受到影響，此時需要其他感覺輸入以維持平衡。在大多數(shù)情況下，軀體感覺信息是成人維持平衡最依賴的感覺輸入信息。但也如同視覺輸入一樣，軀體感覺輸入也可能是模糊的。③前庭覺：前庭系統(tǒng)由三個半規(guī)管和耳石(球囊和橢圓囊)構成。半規(guī)管感知頭部角速度運動(如搖頭和點頭)。半規(guī)管能感知所有平面上的運動。球囊特定地感知頭部沿著水平面的傾斜和轉動運動。橢圓囊感知頭部在垂直方向上的轉動。前庭覺輸入信息幫助確定頭部的位置和頭部相對重力的空間運動[17]。前庭覺是唯一不模棱兩可的感覺輸入系統(tǒng)，因為其依賴于環(huán)境中始終不變的重力。任何一個有眩暈癥狀的患者都應該鑒別是中樞性還是周圍性問題。如良性陣發(fā)性位置性眩暈是引起眩暈最常見的外周前庭疾病，患者由于前庭功能低下，感覺信息輸入不足以及前庭脊髓輸出信息異常，因此在閉眼和本體覺受干擾時，平衡能力更差。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：維持平衡包括兩個方面，即感覺信息的整合與運動反應的準確產(chǎn)生，這需要由特定的中樞神經(jīng)結構負責。在平衡控制方面，小腦是主要的整合和調節(jié)器官。輸入信息被調節(jié)、翻譯并輸出到脊髓，這條傳導通路提供控制運動所需要的調控輸入。因此，傳導通路中任何一處的損害都會導致平衡功能障礙。⑤認知功能：人體對姿勢和平衡的控制，不僅受大腦皮質、脊髓等運動中樞的調控，還涉及認知和感覺加工過程，是知覺、認知和運動系統(tǒng)交互作用的結果。研究認為，當總認知負荷未超出機體可承受的認知負荷時，可以有多余認知負荷供使用，這為完成雙重任務操作提供了理論基礎。但是，當總認知負荷超出機體可承受的認知負荷時，認知負荷不足會導致任務完成率下降[18，19]。視空間功能不僅是認知領域的重要組成之一，也是個體在環(huán)境中從事獨立空間活動的必要條件，而平衡則是空間活動中一種特殊的穩(wěn)定狀態(tài)[20]，如空間失認和結構性失用的患者，雖然并不存在嚴重的下肢運動障礙卻因為認知的問題而影響其平衡功能。另外，單側忽略、注意力障礙等均可能導致平衡功能障礙。⑥肌力和肌耐力：良好的肢體及軀干肌力是維持姿勢平衡的前提。上肢肌力低下導致患者不能作出保護性反應，而下肢肌力低下可導致患者不能較好地進行站立、行走以及跳躍等活動。軀干的穩(wěn)定影響著各種動作的完成和運動環(huán)節(jié)間的能量傳遞，為上下肢運動創(chuàng)造支點，并協(xié)調上下肢的發(fā)力，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達到最佳化。例如，腦卒中患者除了肢體功能損害，軀干肌群(如雙側胸豎脊肌、腰豎脊肌、腹直肌)也會有一定程度損害，從而導致患者出現(xiàn)平衡功能障礙[21，22]。⑦關節(jié)活動度和軟組織柔韌度：平衡功能除了與肌力大小有關外，關節(jié)活動度是否受限、動作是否協(xié)調也較為重要。此外，軟組織的柔韌性和伸展度也能影響姿勢和平衡功能，尤其是跨雙關節(jié)的肌肉，如股二頭肌的短縮，會影響患者長坐位的穩(wěn)定性。⑧上肢活動：上肢主動活動可以作為內部干擾通過改變人體重心活動來影響平衡，且隨著活動模式的改變，其產(chǎn)生的影響也不相同[23]。當人體遇較小的平衡干擾時，通常利用平衡反應即可維持平衡，而當遇到較大的外部干擾時，原有的平衡模式將會被打破，此時上肢的反應性擺動又可以幫助平衡的恢復與維持[24]。因此，上肢對平衡調整的影響有著雙面效應，既可以產(chǎn)生平衡干擾又可以產(chǎn)生平衡保護性活動，但其對平衡影響的大小與作用機制目前尚未明確。⑨形體指標：身高、體重、BMI、脂肪率及脂肪總量與平衡能力之間存在顯著的負相關。目前體重對平衡的影響主要有兩個假說：一是由于較大體重產(chǎn)生的持續(xù)壓力使足底機械感受器超活化，導致足底敏感性下降；二是由于較大的體重本身及身體質量的分布比例需要一個更大的轉動軸，產(chǎn)生了更大的重力矩，為了保持身體直立，必須有足夠的肌肉力矩抵消重力矩，使得姿勢穩(wěn)定性下降[25]。身高、體重、體脂率、BMI與人體的動態(tài)、靜態(tài)平衡能力均呈顯著、低度負相關，也就是說身高越高、體重越重、體脂率越高、BMI越大則平衡能力相對越差。⑩年齡：平衡能力隨年齡的增長而下降。隨著年齡增長，感覺系統(tǒng)的外周敏感性下降，肌力減退，肌耐力下降。平衡能力與年齡的相關性并不是單一的線性關系，而是成復雜的曲線關系。平衡能力強弱的分水嶺在60歲，60歲以前恒定且較強，60歲以后呈逐年下降趨勢。勞動負荷：勞動負荷加大，身體動搖的各項指標均增大，并且閉眼時身體動搖度急劇增加，主要表現(xiàn)在動搖面積和傾斜方向上的增加，而動搖速度卻影響較小[26]。頸椎體位因素：正常情況下，頸椎在前屈、中立、后伸位三種體位下，對靜態(tài)平衡幾乎沒有影響，但脊髓型頸椎病患者在頸椎前屈、后伸及中立位時平衡能力有差別，表現(xiàn)為頸椎在后伸狀態(tài)下，平衡能力降低，在前屈、中立位時無顯著差異。脊髓型頸椎病患者的平衡能力下降，主要表現(xiàn)在站立時身體搖晃幅度增大，以前后活動方向增大更明顯。可能是由于脊髓被累及后引起的傳入、傳出功能異常，當身體動搖時不能準確、及時做出反應[27]。疼痛：疼痛常伴隨有情緒反應、肌力減退、本體感覺減弱等問題，其原因可能與海馬、小腦、額葉前皮層、下丘腦等腦區(qū)有關[28]。例如，膝骨關節(jié)炎患者隨著疾病的病程發(fā)展會疼痛加劇，導致下肢肌力減退、本體感覺減弱、關節(jié)活動范圍減少、神經(jīng)肌肉控制能力下降，心理障礙等因而加劇平衡障礙[29]。

4.1.2 心理因素：平衡能力與焦慮狀態(tài)有一定相關[30]。

4.1.3 環(huán)境因素：①支撐面：支撐面面積越大，支撐面越穩(wěn)定，平衡就越容易保持，反之亦然。②噪音：身體搖晃的幅度與聲音的強度和頻譜有關。聲音強度增強會使人體搖晃幅度增大，頻譜加快也會使搖晃幅度增大。但當頻率為2.5Hz時，即使聲強增大，人體動搖擺度卻變化較小。噪音頻率對前后方向動搖影響較為明顯，而噪聲聲壓級對左右方向動搖的影響更為顯著，而且頻率的大小與視覺反饋的影響具有交互作用的效應[31]。③摩擦力：足底與地面的摩擦力也是影響平衡穩(wěn)定的因素之一，支撐面潮濕，鞋底不防滑等容易使人體在活動中難以維持平衡。

4.1.4 其他因素：①藥物：精神類藥物、心血管藥物、非甾體消炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物、抗帕金森病藥及復合用藥(多于4種)等可引致患者頭暈、乏力、共濟失調等進而影響患者的平衡能力，其中精神類藥物與老年人跌倒的關聯(lián)度較強[25]。②過度換氣：過度換氣能破壞本體感覺的代償機制,使來自下肢的軀體感覺信號紊亂,從而增加重心動搖程度，引起平衡功能障礙[32]。③牙齒的咬合狀況：部分或完全的咬合不良可導致平衡能力下降，可能是因為咀嚼肌系統(tǒng)的本體感受影響了頭部姿勢的穩(wěn)定[25]。④性別：女性某些平衡能力參數(shù)較男性明顯增加,尤其是在閉眼情況下差異更為明顯。也有研究表明在某個年齡段男性的平衡能力比女性好[33]。在此方面還存在較大爭議，有待更多研究。

4.2 平衡訓練的原則[34]

4.2.1 主動參與：患者依從性較高是保證訓練效果的重要前提。

4.2.2 安全原則：選擇訓練項目時，應先評估患者平衡功能水平，再選擇患者能夠安全完成的訓練。訓練從簡單到復雜。訓練環(huán)境中應去除障礙物和提供附加穩(wěn)定的措施(輔具、治療師的輔助、平行杠等)。加強患者安全教育，特別要注意讓患者穿軟底、平跟及合腳的鞋。

4.2.3 心理疏導：訓練前對患者進行健康宣教，如訓練的作用、方法、注意事項等。平衡訓練前，要求患者學會放松，減少緊張或恐懼心理；若存在肌肉痙攣問題，應先設法緩解肌肉痙攣。

4.2.4 循序漸進：①支撐面積由大到小：訓練開始時支撐面積應較大或使用輔助器具，當患者的穩(wěn)定性提高后減小支撐面積或減少輔助器具的使用。②穩(wěn)定極限由大變小：開始訓練時除了支撐面由大變小外，還應由硬而平整的支撐面逐步過渡到軟而不平整的支撐面下進行。③從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡：首先恢復患者保持靜態(tài)平衡的能力，即能獨自坐或獨自站立，再進行動態(tài)平衡訓練。首先訓練自動態(tài)平衡，即讓患者在坐位和站立位上完成各種主動或功能性活動，活動范圍由小到大。最后再次進行他動態(tài)平衡訓練，此時給予患者的干擾較大，增加其對抗干擾的能力。④逐漸增加訓練的復雜性：平衡反應的訓練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的支撐面上，也可在搖板、搖椅、滾筒、大體操球等活動的支撐面上。一般訓練由穩(wěn)定的支撐面過渡到活動的支持面。為增加難度，也可在訓練中增加上肢、下肢和軀干的扭動來增加訓練的難度。⑤從睜眼到閉眼視覺對平衡功能有補償作用，因而開始訓練時可在睜眼狀態(tài)下進行，當平衡功能改善后，可增加訓練難度，在閉眼狀態(tài)下進行。

4.2.5 因人而異：應根據(jù)不同的疾病、不同的對象(如年齡、性別、認知水平等)制訂個體化訓練方案。每個患者的病因不同，平衡功能障礙的類型以及嚴重程度均不相同，因此要堅持個體化原則訓練。

4.2.6 綜合治療：平衡功能障礙一般不是單獨存在的，患者常伴有其他功能障礙，如肌力減退、肌張力異常或言語、認知功能障礙等，因此需同時進行綜合康復治療。

4.2.7 及時調整：訓練方案實施后，還要根據(jù)患者的實際情況，定期評定，了解訓練是否合適有效。根據(jù)評定的結果，及時調整訓練方案(如內容、時間、難易程度等)，然后再次實施，再次評定，再次調整，如此循環(huán)，直至訓練方案結束。

4.3 平衡訓練的方法

4.3.1 不同體位下的平衡訓練：(1)臥位平衡訓練[35]：1)體位擺放：雙側對稱、人體力線合理，包括仰臥位、側臥位、俯臥位；2)仰臥位訓練：改良的卷腹、橋式運動；3)側臥位訓練：側橋式運動從肘膝支撐、肘足支撐至手足支撐；4)俯臥位訓練[36]：①四點支撐：肘膝支撐、手膝支撐、肘足支撐、手足支撐；②三點支撐：抬起一側上肢或下肢；③兩點支撐：同側或異側上下肢支撐。(2)跪位平衡訓練：1)雙膝跪位平衡訓練；2)單膝跪位平衡訓練；3)跪位行走平衡訓練。(3)坐位平衡訓練：1)長腿坐位平衡訓練：背部和/或上肢有支撐、背部和/或上肢無支撐；2)端坐位平衡訓練：足底和/或背部有支撐、足底和/或背部無支撐。(4)站立位平衡訓練：1)雙足站立平衡訓練；2)單足站立平衡訓練；3)行走平衡訓練：①自然步態(tài)的行走訓練；②足跟行走訓練；③足尖行走訓練；④足跟、足尖呈一線行走訓練，俗稱模特步。

4.3.2 平衡訓練實施形式：(1)靜態(tài)平衡訓練。(2)動態(tài)平衡訓練：1)身體移動；2)多任務下的身體移動：①托球行走；②跨越障礙物行走；③將訓練帶置于患者下背部，訓練者通過拉拽訓練帶，施加不同方向的阻力。

4.3.3 支撐面的選擇：①支撐面積的大?。河纱蟮叫?。②支撐物的質地：由硬到柔軟。③支撐物的形狀：由平面到半球形及球形。

4.3.4 視覺因素的選擇：(1)有視覺反饋的平衡訓練：①面對姿勢鏡進行；②通過平衡訓練設備的圖像采集及提示進行；③睜眼進行。(2)無視覺反饋平衡訓練：閉眼或用眼罩遮擋。

4.4 特殊的平衡訓練 除常規(guī)專門的平衡訓練方法外，一些特殊的平衡訓練在改善人體平衡功能，預防因平衡功能下降而引起的跌倒等健康問題方面展示出很好的效果，如太極拳、八段錦、易筋經(jīng)[37]、五禽戲[38]等中國傳統(tǒng)健身功法。中國傳統(tǒng)健身功法對改善人體平衡功能的相關研究尚不充足，從西方醫(yī)學角度系統(tǒng)開展相關研究，探明中國傳統(tǒng)健身功法對平衡功能障礙的康復效果和機制可能是對目前以西方醫(yī)學為主的平衡功能障礙康復效果的重要的補充和發(fā)展。

4.5 臨床應用

4.5.1 腦血管疾病的平衡功能訓練：腦血管病發(fā)病率高，發(fā)病后通常存在肢體功能障礙、言語障礙、記憶障礙等，致殘率極高，平衡功能障礙是腦卒中患者的最常見并發(fā)癥之一，影響患者運動功能和ADL能力恢復[39]。

對處于腦血管病穩(wěn)定期、恢復期的運動功能障礙患者，社區(qū)治療服務對其康復及回歸社會有重要意義，搶救后離開醫(yī)院的腦血管疾病運動功能障礙患者需接受全面、系統(tǒng)的治療，保障功能恢復。以下為常用的腦血管疾病平衡功能訓練方法：

(1)基礎平衡訓練：基礎平衡訓練項目[40]，包括床上良肢位擺放，改善肌張力并誘發(fā)肢體的自主運動，床上翻身、起坐訓練，一般平衡訓練及步行訓練等運動再學習方案、本體感覺神經(jīng)肌肉促通及神經(jīng)發(fā)育治療等技術。遵循支撐面由大到小、從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡、身體重心由低到高的原則，結合腦血管病患者的病情發(fā)展階段選擇不同體位訓練，具體包括：①端坐位平衡訓練：包括軀干側屈、前屈、旋轉運動的動態(tài)坐位平衡訓練；②跪位平衡訓練；③立位平衡訓練；④行走訓練：在患者掌握身體平衡后，可進行步行訓練，利用平衡杠、平衡板、訓練球等。研究表明，腦卒中患者的軀干控制能力常常受到損害，而軀干控制能力與軀體平衡功能關系密切，進行軀干控制訓練的腦卒中患者FMA-Balance和改良Rivermead移動指數(shù)評價均明顯增加，平衡功能和移動能力明顯改善[41]。軀干控制能力康復訓練包括：①橋式運動；②床上翻身；③軀干旋轉訓練；④軀干屈伸訓練；⑤骨盆控制訓練：康復治療師坐于患者正前方，雙手置于患者骨盆兩側引導患者骨盆前傾和后撤[42]。

(2)平衡儀訓練：根據(jù)患者病情發(fā)展的不同階段，按平衡儀上的訓練方案，治療師可給予不同程度的輔助進行平衡訓練。

(3)太極拳訓練：可以改善平衡功能，降低跌倒風險，提高患者的生存質量[43]，其中包括：①站立式太極拳訓練楊氏24式太極拳；②坐位式太極訓練又稱輪椅太極拳。

(4)八段錦訓練：根據(jù)患者不同的病情階段選取不同的訓練動作，待患者掌握動作及呼吸要領后方可進行正式訓練。在意念和調息基礎上進行動作練習能改善人體的精細運動，使平衡能力及步態(tài)得到提高[44]。

(5)運動模擬平衡游戲訓練：采用運動模擬的方式，借助想象，營造運動環(huán)境。例如開展籃球模擬運動訓練，根據(jù)醫(yī)護人員的指示進行運動，在這一過程中訓練肢體活動、上下肢協(xié)調，屈膝、下蹲等多個動作的平衡[45]。

4.5.2 脊髓損傷的平衡訓練：脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是指由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙。如今交通事故、工礦事故、外傷、運動性損傷等增多，脊髓損傷患者呈逐漸上升趨勢，而且患者多為青壯年，這將給患者及其家庭帶來沉重打擊。積極開展脊髓損傷康復技術，對脊髓損傷患者進行康復尤其顯得重要，同時要以減少并發(fā)癥、盡量保全其殘存的功能、重返社會、重返家園等為最終目的。由于脊髓損傷患者康復時間較長，有的需要終生康復治療，所以患者無法長期在大醫(yī)院或康復中心進行康復，在病情穩(wěn)定后需轉入社區(qū)康復進行連續(xù)性康復治療。

本節(jié)內容就社區(qū)康復中的平衡訓練做以下介紹：

(1)坐起訓練：坐起訓練包括長腿坐位和端坐位。進行訓練前，患者的軀干需要有一定的肌力和控制能力，雙下肢各關節(jié)活動范圍，尤其是與髖關節(jié)活動相關關節(jié)范圍接近正常。在腹肌肌力不足時，可以采用手拉懸吊帶或縛在床尾的牽拉帶，使上身抬高坐起。也可以先側身，用一手支撐上身，從側面坐起；另一手扶持床面，保持穩(wěn)定和平衡。坐位姿勢則因損傷水平而異，不能強求一致。目的：①高位頸部損傷的患者坐位平衡很差，一般不勉強達到坐位；②下頸部和高位胸椎損傷患者能維持在頭前移、軀干屈曲下坐位平衡；③下胸部損傷的患者可望達到軀干直立下坐起來。

(2)坐位平衡：患者經(jīng)訓練，從臥位下過渡到坐位是功能活動質的飛躍。坐位平衡訓練的順序是從最容易做的動作開始，從最穩(wěn)定體位到最不穩(wěn)定體位，人體支撐面由大到小，身體重心由低到高，從靜態(tài)平衡訓練到動態(tài)平衡訓練，從睜眼下訓練到閉眼下訓練。訓練內容包括床(墊)上坐位平衡訓練和輪椅坐位平衡訓練兩部分。①床(墊)上坐位平衡訓練;目的是適用更多的功能需求。最初的活動應集中于維持坐位，各種PNF技術在坐位下均可應用。②輪椅上的坐位平衡訓練：目的是使患者達到盡可能直立的姿勢?；颊咦谳喴紊?背部離開輪椅靠背,盡可能伸直保持此姿勢,面前可放姿勢鏡。

(3)坐位下移動：方法：①坐位下臀部離床訓練；②坐位下移動。借助坐位下的支撐結合由頭與上半身運動產(chǎn)生的動量，在坐位下完成墊(床)上移動。迫使頭與肩朝著擬要運動方向相反的方向產(chǎn)生動力，完成移動。

(4)輪椅轉移訓練：①輪椅靠在床邊，剎住雙輪，與床的長軸呈45°，患者先在床上坐起，用手將癱瘓的下肢移動到床邊，將臀部也移動到床邊，將兩腿放下，用一手支撐輪椅不靠近床邊的扶手，另一手支撐在床上，將臀部擺動到輪椅上。②上床時將輪椅正面推向床邊，剎車，用手將癱瘓的下肢逐一移到床面上，然后用手撐輪椅扶手，逐步推動臀部和腿移動到床上，完成轉移。下床時采用相反的方式，即將臀部移到床邊，背對輪椅，再用手撐床面逐漸移動向輪椅。

(5)站立訓練：①C7～C8損傷患者的平行杠內站立訓練：訓練的目的并不能使患者達到獨立站立，而僅僅是改善一般狀態(tài)。②腰段以下?lián)p傷站立位的平衡訓練：腰段以下的脊髓損傷患者根據(jù)髖關節(jié)的控制能力決定是否利用長腿支具訓練站立的平衡。由坐位轉為站立位后，患者需雙手抓住扶持物(如雙杠、椅背等)才能站立。

(6)步行訓練：站立和步行可以防止下肢關節(jié)攣縮，減少骨質疏松，促進血液循環(huán)。因此只要有可能，患者應盡早開始站立和步行訓練。訓練目標是：①治療性步行：僅用于鍛煉性目標，在別人幫助下在平行杠內可短距離行走，并能達到如下目標：穿戴-脫去支具，坐-站轉移，行走時在幫助下能達到平衡，跌倒后借助輔助物可重新站立；如T6-T12損傷的患者，需要佩戴骨盆托的髖膝踝足矯形器，借助雙腋拐短暫步行；②家庭步行能夠穿戴支具，獨立完成坐-站，椅-地板轉移，在家中及室內場所不用輪椅，如L1～L3損傷，可在室內行走，但行走距離不能達到900米；③社區(qū)內行走：完全獨立行走，大部分時間不需要輪椅，如L4以下?lián)p傷，可穿戴踝足矯形器，能上下樓梯，能獨立進行日常生活活動，能連續(xù)行走900米以上。

4.5.3 骨關節(jié)疾病的平衡功能訓練：肌肉骨骼損傷的平衡訓練對于損傷恢復和預防損傷發(fā)生都有重要作用。在進行平衡訓練時需要遵循以下原則，才能保障訓練效果。首先，所有的訓練必須在完全無痛的情況下進行。不僅要求訓練時無痛，訓練后也應該避免疼痛的復發(fā)和出現(xiàn)。其次，平衡訓練并非越難越好，最佳的訓練動作是“可完成，但是有挑戰(zhàn)”。“可完成”指能夠高質量完成動作要求，比如單腳站訓練時沒有明顯的晃動和重心偏移，能夠有效控制自己的平衡；“有挑戰(zhàn)”指訓練動作不會特別輕松，通過反復練習，可以達到提升平衡能力的訓練效果。強度合理的平衡訓練可以每天多次進行，根據(jù)訓練動作和場所的要求每次訓練持續(xù)幾分鐘或十幾分鐘。單一的平衡能力訓練，持續(xù)時間不宜過長，因為訓練中需要確保神經(jīng)肌肉系統(tǒng)高度集中和投入的狀態(tài)。

損傷早期康復的重點是減少炎癥和腫脹。當這一目標達到，平衡訓練計劃就可以漸進性啟動。最初可以使用單腿站立等最基礎的訓練方式開始。當能夠做到單腿穩(wěn)定站立30秒以上，可以開始進行動態(tài)的平衡訓練，包括雙腿下蹲、弓箭步、單腿下蹲等等。除此之外，還可以加入干擾措施[46]，如視覺干擾(閉眼等)、不穩(wěn)定平面干擾等等。早期階段，患者受到平衡干擾是緩慢的、且可預見方向。隨著平衡能力的提高，可以選擇更高難度的干擾訓練，從可預測性的干擾開始，逐步過渡到不可預測性干擾。干擾的選擇可以根據(jù)訓練的目標選擇最佳的干擾因素，從而有針對性的實現(xiàn)平衡提升效果。例如，老年人防跌倒的平衡訓練可以采取行進中設置不可預測干擾物，而達到減少老年人步行摔倒的訓練效果[45]。羽毛球運動員希望在接球同時保持較好的平衡控制能力，則可施加上肢干擾，從而獲得上肢運動時軀干和下肢仍保持較高平衡能力的水平。最后，逐步增加運動和干擾的速度、幅度、強度和方向用力等等，可以選擇更快速地訓練，進一步提升訓練者高速運動中的平衡能力[47]。例如落地動作的穩(wěn)定性、起跳后再落地動作的穩(wěn)定控制能力等。值得一提的是，即使對于老年人，高速運動中的平衡能力也是至關重要的，因為老年人跌倒意外往往是快速的動作失控導致。

除了針對下肢的平衡穩(wěn)定訓練，軀干核心的穩(wěn)定性也對平衡能力至關重要[48]。核心部位的平衡穩(wěn)定性訓練可以從四點支撐動作開始，逐漸過渡到抬起一側上肢或下肢的有一定難度的穩(wěn)定控制訓練。除了針對腹側的軀干鍛煉，還可以加入針對側面和背部的核心訓練，對于整體的平衡能力也有很好的提升效果。

4.5.4 心肺疾病的平衡功能訓練：運動環(huán)境：運動場所可以由室內逐漸過渡到室外。同時，運動時最好有人陪同，防止發(fā)生意外。每次運動時一定備好相關藥物，鍛煉時一旦感覺不適(如胸悶、心前區(qū)疼痛等)，應立即停止運動，及時服藥并就醫(yī)[49]。運動強度：心肺病患者根據(jù)不同分期制定平衡功能訓練處方，應從可承受的最低負荷開始，逐漸增加運動量，循序漸進[50]。訓練分為三個階段：

(1)初級階段的平衡能力練習主要體驗平衡的感受，通過身體重心的轉移建立初步平衡感[51]。1)坐姿平衡：目的：訓練身體在靜態(tài)下的平衡，矯正坐姿，初步培養(yǎng)平衡感。方法：①坐在椅子上，抬頭挺胸，后背倚靠椅背；②雙臂自然放在前面的桌子上，身體保持平衡。2)單腳站立：目的：初步訓練在重心偏離常態(tài)時的身體平衡感。方法：①雙手左右側平舉，身體正直，目視前方站穩(wěn)；②一只腳站立，另一只腳抬起，上身保持不動；③換腳練習，并逐漸延長站立時間。3)平衡板上站立：目的：利用器具訓練身體平衡。方法：①在支點較寬的平衡板上站立，目視前方，并從1數(shù)到10；②訓練中逐漸減小支點的寬度，并從1數(shù)到20。

(2)中級階段：在身體的連續(xù)移動中掌握平衡。這是比較困難的階段，因為身體兩側所進行的動作不相同，這樣對平衡能力就提出了更高的要求。1)頂物走：目的：初步鍛煉在動態(tài)中平衡。方法：①地面上畫一直線，孩子頭項一本書或一個枕頭站在起點；②沿直線走，同時頭上的東西不能掉下來；③在練習達到一定程度時，可以將直線改為圈線。2)走平衡木[52]：目的：利用器具訓練平衡感，使之能夠在平衡木上保持平衡；在保持身體平衡的基礎上表現(xiàn)某種韻律，為較高級的知覺動作做準備。方法：①在平衡木上行走，保持平穩(wěn)；②在以上基礎上按節(jié)拍或音樂行走。3)不倒翁：目的：訓練舊的平衡狀態(tài)破壞后建立新的平衡狀態(tài)的能力。方法：①在座位上保持良好的坐姿；②坐正后，從一側推動老人以破壞其平衡，要求再度保持坐正的體姿。

(3)高級階段：1)蒙眼走：目的：發(fā)展不依靠視覺的空間平衡知覺能力。方法：①開始時兩眼睜開站立，并注意地面所畫直線的走向；②然后閉上眼睛站立，并向正前方行走。2)倒走：目的：發(fā)展平衡知覺能力；從二維平衡感發(fā)展到立體平衡感。方法：①地面上畫一直線，沿直線倒著走；②在平穩(wěn)的基礎上計時，訓練速度；③上下樓梯時練習倒著上、下臺階。3)拿橫桿走平衡木：目的：利用手持器具練習平衡走動。方法：①拿著橫桿在平衡木上走動；②橫桿的長度可不斷加長，兩頭可掛上物品進行練習。

4.5.5 慢性疾病的平衡功能訓練：慢性疾病會導致患者體力活動減少，肌肉力量下降，尤以核心肌群肌力下降更加顯著，繼而會導致平衡能力下降容易跌倒，產(chǎn)生意外傷害。

(1)坐位平衡功能訓練方法：1)靜態(tài)平衡訓練：患者不能獨自維持坐位，治療人員可坐在患者身側，協(xié)助患者將軀干維持中立位，囑患者自主運動，靠患者自身肌肉力量將軀干維持在中立位，治療人員逐漸減少輔助，多次反復強化訓練。2)自動態(tài)平衡訓練：患者坐位靜態(tài)平衡穩(wěn)定后，進行坐位自動態(tài)平衡訓練?；颊呷∽唬p手放在大腿上，囑患者自主將軀干重心向前后左右轉移，逐漸增大重心轉移的范圍。待患者坐位平衡功能得到加強且穩(wěn)定后。可讓上肢不參與維持平衡，令患者自己做軀干前后左右重心轉移，運動的范圍逐漸增大，提高訓練難度。3)他動態(tài)平衡訓練：患者擁有良好的坐位自動態(tài)平衡后，可進行坐位他動態(tài)平衡訓練，患者可對抗治療師施加的干擾外力。通過此訓練以提高患者抗外界干擾能力。4)不穩(wěn)定狀態(tài)下平衡功能訓練：患者臀下放一個軟墊或平衡墊，訓練遵循從自動狀態(tài)到他動狀態(tài)平衡訓練的過程，逐漸增加運動范圍與強度。外界施加的力量要根據(jù)患者情況做出調整，防止患者跌倒。通過此訓練以提高患者在不穩(wěn)定狀態(tài)下的平衡能力及核心控制能力。5)閉目狀態(tài)下平衡功能訓練：患者在睜眼狀態(tài)下，坐位平衡功能穩(wěn)定后可進行閉目狀態(tài)下坐位平衡功能訓練，閉目狀態(tài)下訓練方法也采用上述坐位平衡功能訓練方法進行訓練。閉目狀態(tài)下訓練必須在人員保護下進行，防止患者摔倒。

(2)站立位平衡功能訓練：1)靜態(tài)平衡功能訓練：治療師站在患者身后側，一手置于患者腰骶部，另一手置于患者胸骨正前方，幫其維持站立姿勢，囑患者同時自主發(fā)力維持此姿勢。自主維持時間逐漸延長，間歇休息反復訓練。2)自動態(tài)平衡功能訓練：患者取站立位，雙足間距與肩同寬，患者主動向左右側屈，使重心左右轉移以維持平衡，治療師可向其運動方向施加阻力，提高訓練難度。接下來患者做雙下肢一腳在前一腳在后，進行前后的重心轉移訓練，兩條腿可交替進行，前后運動范圍逐漸增大。增加訓練難度，提高自動平衡能力。體力較差患者需要在多人保護下進行。3)他動態(tài)平衡功能訓練：在平衡功能訓練中治療師可施加外力，提高訓練難度，每次訓練進行3～5分鐘。4)不穩(wěn)定情況下平衡功能訓練：患者在睜眼狀態(tài)下，站立平衡功能穩(wěn)定后可進行閉目狀態(tài)下站立平衡功能訓練，患者雙下肢站在軟墊或不穩(wěn)定的環(huán)境下，重復上述訓練過程。5)接球訓練：患者站立位，治療師站在患者對側，向患者方向拋擲球類，患者主動調整軀干姿勢接住拋向自己的球，提高協(xié)調控制能力。6)單獨支撐能力訓練：患者前方放置一把椅子，一手扶椅子，對側下肢抬起腳離開地面，做單腿支撐持續(xù)時間10～20秒，雙下肢交替進行做3～5組。在動作完成較好、下肢支撐較穩(wěn)定后可以將患者面前的椅子拿走進行單腿支撐訓練，單獨支撐的時間逐漸延長，期間注意鼓勵患者，在患者身旁做好保護工作，防止跌倒。

(3)日常生活中還可以練太極拳、八段錦來整體提高核心控制力與平衡能力。根據(jù)經(jīng)驗，對于患有慢性疾病的老年人要更加注意防護，例如鞋子穿得是否合腳、鞋底的軟硬度是否合適，鞋底過軟或者過硬會影響他的步態(tài)，也會對平衡功能發(fā)生影響。

(4)慢性疾病平衡功能訓練需遵循的原則：①循序漸進；②因人而異；③量力而行。

5.社區(qū)平衡功能康復治療管理

5.1 由政府主管部門、民政、殘聯(lián)等多部門聯(lián)合及統(tǒng)一領導，加強社區(qū)平衡功能康復的組織實施和協(xié)調管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站負責平衡功能康復工作的落實與開展。

5.2 社區(qū)衛(wèi)生服務中心及服務站開展平衡專項康復知識宣傳教育、設立平衡康復宣傳園地，配備相應科普讀物；開展平衡功能障礙康復對象篩查，建立康復檔案，掌握康復需求。

5.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站配備專、兼職康復專業(yè)技術人員，設立獨立康復訓練室，配備必要的平衡康復評估與訓練設備。將平衡功能康復實踐技能培訓列入社區(qū)醫(yī)護人員繼續(xù)教育內容，制定培訓計劃和具體落實材料。

5.4 由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站康復專業(yè)技術人員開展平衡功能障礙康復，制定康復目標及工作計劃，實施平衡康復治療、訓練及隨訪等工作。建立門診、住院康復病歷與訓練檔案，規(guī)范填寫平衡康復評定記錄及康復治療記錄，加強平衡功能康復的目標評估、實施過程評估和效果評估，提高平衡功能康復療效。

5.5 制定社區(qū)平衡功能康復的風險防范措施。了解平衡康復治療的潛在風險，嚴格掌握適應證與禁忌證，嚴守操作規(guī)程及診療常規(guī)，加強康復技術人員的風險意識教育。

5.6 建立平衡功能康復治療技術指導及質量控制網(wǎng)絡，由社區(qū)康復機構和專業(yè)技術人員組成，負責各級社區(qū)平衡功能康復的業(yè)務指導、技術服務、人員培訓及質量控制等，為提高社區(qū)平衡功能康復服務質量提供技術保證。

5.7 建立社區(qū)平衡功能康復相應規(guī)章制度，明確崗位職責，確保平衡功能康復醫(yī)療質量，杜絕醫(yī)療差錯，以社區(qū)平衡功能康復需求為導向開展社區(qū)綜合康復，促進平衡功能障礙康復工作可持續(xù)發(fā)展。

6.展望

平衡功能障礙除會造成行動不便，生活質量下降外，還可能導致跌倒、骨折等嚴重后果，平衡功能障礙評定與康復不僅是殘疾人、某些疾病患者的需求，也是因生理衰老而出現(xiàn)平衡功能下降的廣大老年人群的客觀需求[53]。在我國老齡化加速發(fā)展的大背景下，提供普遍、常規(guī)的基于社區(qū)的平衡功能障礙評定和康復服務是提升整個康復醫(yī)療服務體系水平不可或缺的內容，而相關的評定與治療技術則是決定其發(fā)展速度和規(guī)模的基礎性、關鍵因素之一。

同時，隨著平衡功能康復研究的不斷深入開展，社區(qū)平衡功能障礙康復與專業(yè)康復、中間設施康復和遠程康復正逐漸互相整合，逐漸形成互有聯(lián)系、互相依賴、互為補充、互促發(fā)展的綜合康復體系。在這種發(fā)展趨勢下，加大適合我國國情的社區(qū)平衡功能障礙評定與康復治療技術方法技術創(chuàng)新、深度高質量科學研究；加快適合社區(qū)使用的平衡功能評定和康復治療產(chǎn)品研發(fā)；細化和完善常見多發(fā)疾病患者平衡功能障礙康復治療技術；繼續(xù)積累中國傳統(tǒng)康復治療在平衡障礙康復中的科學證據(jù)；進一步提升社區(qū)平衡功能障礙評定與康復治療整體水平和專業(yè)人員技術能力，加大對包括平衡功能障礙在內的社區(qū)康復投入和保障力度都是現(xiàn)階段面臨的重要挑戰(zhàn)，也是今后一段時期內重要發(fā)展方向。

編寫專家組成員(單位)：

組長：武亮(北京小湯山康復醫(yī)院)

副組長：董繼革(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院)、段蕾蕾(中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心)、矯瑋(北京體育大學)、劉建華(中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院)、李玉明(北京醫(yī)院)、謝瑛(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)

學術秘書：張卉(北京小湯山康復醫(yī)院)、李新(北京小湯山康復醫(yī)院)

編寫專家(按姓氏拼音首字母為序)：耳玉亮(中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心)、侯來永(中日友好醫(yī)院)、劉書芳(廣州體育學院康復中心)、劉春龍(廣州中醫(yī)藥大學)、羅麗華(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院)、苗欣(北京大學第三醫(yī)院)、錢菁華(北京體育大學)、孫天寶(廣東省工傷康復醫(yī)院)、譚同才(杭州醫(yī)學院附屬浙江省人民醫(yī)院)、王國斌(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院)、張艷明(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)、張英(武漢大學中南醫(yī)院)、張鴻振(溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院)

審稿專家(按姓氏拼音首字母為序)：陳建(武漢體育學院)、郭京偉(中日友好醫(yī)院)、劉浩(宜興九如城康復醫(yī)院)、劉曉華(北京積水潭醫(yī)院)、李凱(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院)、馬明(東南大學附屬中大醫(yī)院)、南海鷗(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)、彭松波(湖南三真康復醫(yī)院)、王丹(長沙民政職業(yè)技術學院)、王秋(四川大學華西第二醫(yī)院)、王巖(南京明基醫(yī)院)、吳鳴(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院)、楊發(fā)明(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術學院)、楊振輝(廣東省工傷康復醫(yī)院)