中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì) 《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)

背景

認(rèn)知是人腦接受外界信息，經(jīng)過(guò)加工處理，獲取或應(yīng)用知識(shí)的過(guò)程，涵蓋記憶、語(yǔ)言、視空間、執(zhí)行、計(jì)算和理解判斷等領(lǐng)域。認(rèn)知障礙是指上述認(rèn)知領(lǐng)域中的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，并影響個(gè)體的日常或社會(huì)能力的病理狀態(tài)。研究顯示衰老是認(rèn)知功能障礙最重要的危險(xiǎn)因素。隨著世界人口老齡化的進(jìn)展，認(rèn)知障礙的患病率及發(fā)病率逐年升高，老年認(rèn)知障礙已經(jīng)成為一個(gè)緊迫的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，同時(shí)也是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題。數(shù)據(jù)顯示，40%的認(rèn)知功能障礙的患者首次就診時(shí)認(rèn)知功能已經(jīng)處于中度認(rèn)知功能障礙(癡呆)，錯(cuò)過(guò)了早期的干預(yù)時(shí)機(jī)，因此如何早期在社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失智老年人進(jìn)行篩查就顯得尤為重要。目前臨床上廣泛使用的認(rèn)知篩查量表主要供臨床醫(yī)師使用，許多量表需要經(jīng)過(guò)專門的培訓(xùn)，篩查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不適合在社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推廣。因此制定一套適合社區(qū)認(rèn)知功能篩查的篩查工具包或流程具有重要意義。為此我們組織有關(guān)專家，在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外認(rèn)知初篩的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定了適合我國(guó)社區(qū)失智老年人初篩的建議及流程，希望能為社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失智老年人的篩查提供幫助。出于對(duì)老年認(rèn)知障礙患者的尊重和國(guó)內(nèi)專家的建議，以下將老年認(rèn)知障礙患者改用“失智老年人”這個(gè)名稱。

1.總則

本建議適用于居家或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的認(rèn)知水平的初篩，保證評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確與普遍認(rèn)同，目的在于通過(guò)評(píng)估確定居家養(yǎng)護(hù)老年人的認(rèn)知水平，使其得到更適宜的養(yǎng)老與護(hù)理服務(wù)。

2.評(píng)估對(duì)象

居家(包括社區(qū))養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的年齡大于60歲老年人。

3.評(píng)估人員

社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)、護(hù)士、社會(huì)工作者、養(yǎng)老院護(hù)理員、護(hù)工、家屬等。

4.評(píng)估方法及流程

由于本建議主要是針對(duì)社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員及家屬，因此在量表的選用上一定要簡(jiǎn)單，不需要專門的培訓(xùn)即可應(yīng)用，還要有一定的敏感性。依據(jù)這一原則我們篩選出了5個(gè)量表，分別是AD8量表、簡(jiǎn)易智力狀體評(píng)估量表、簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表、日常生活能力的評(píng)估、老年抑郁量表。這5個(gè)量表從不同的側(cè)面對(duì)患者的認(rèn)知損害進(jìn)行評(píng)估，其中AD8是他評(píng)量表，通過(guò)對(duì)家屬進(jìn)行與認(rèn)知有關(guān)的簡(jiǎn)單詢問(wèn)，可以初步對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，整個(gè)操作簡(jiǎn)單易行。如果AD8有兩項(xiàng)陽(yáng)性量表提示有認(rèn)知障礙，接下來(lái)可以簡(jiǎn)易智力狀體評(píng)估量表(Mini-cog)或簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試，最后可通過(guò)日常生活能力量表(ADL)從社會(huì)功能的角度間接評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。以上4個(gè)量表任何一項(xiàng)陽(yáng)性都可以考慮認(rèn)知障礙的可能?？紤]到抑郁會(huì)影響認(rèn)知功能，我們建議對(duì)所有老年人在進(jìn)行認(rèn)知初篩時(shí)要進(jìn)行GDS量表的測(cè)查，排除抑郁對(duì)認(rèn)知的影響。如果沒(méi)有抑郁，認(rèn)知初篩為陽(yáng)性建議到綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估。在實(shí)際工作中，為提高篩查的陽(yáng)性率，減少假陰性率，建議采取多維度的篩查，將問(wèn)卷、現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)知測(cè)查及日常生活能力評(píng)估結(jié)合起來(lái)對(duì)社區(qū)失智老年人進(jìn)行綜合篩查。

社區(qū)失智老年人初篩流程圖

5.評(píng)估工具具體介紹

5.1 AD8量表 AD8量表是美國(guó)華盛頓大學(xué)2005年開(kāi)發(fā)的8題探訪問(wèn)卷，AD8量表是臨床上使用的醫(yī)學(xué)量表，用以極早期癡呆癥的篩查。它也可以供家屬使用，作為疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。本量表側(cè)重于患者是否產(chǎn)生了8種特定的“變化”，回答是否有變化，能幫助家屬篩查癡呆癥狀。因?yàn)樗强疾臁白兓?，我們建議家屬定期使用本量表，觀察對(duì)比患者是否有特定的情形變化。下面8個(gè)問(wèn)題如果超過(guò)兩個(gè)問(wèn)題回答是肯定的，可能為失智者的高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議到神經(jīng)內(nèi)科就診：①判斷力是否出現(xiàn)了障礙？②不愛(ài)活動(dòng)？或?qū)κ虑椴桓信d趣？③是否會(huì)不斷重復(fù)同一件事或同一句話？④學(xué)習(xí)新東西使用方法時(shí)，是否會(huì)有困難？⑤是否有時(shí)會(huì)記不清當(dāng)前的月份或年份？⑥處理復(fù)雜的個(gè)人事情時(shí)，是否存在困難？⑦是否會(huì)忘記與某人的約定？⑧記憶或思考能力是否出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題？

5.2 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表(Mini-Cog) ①請(qǐng)受試者仔細(xì)聽(tīng)和記住3個(gè)不相關(guān)的詞，然后重復(fù)。②請(qǐng)受試者在一張空白紙上畫(huà)出鐘的外形，標(biāo)好時(shí)鐘數(shù)，給受試者一個(gè)時(shí)間讓其在鐘上標(biāo)出來(lái)(畫(huà)鐘試驗(yàn)CDT正確：能正確標(biāo)明時(shí)鐘數(shù)字位置順序，正確顯示所給定的時(shí)間)。③請(qǐng)受試者說(shuō)出先前所給的3個(gè)詞。評(píng)估建議：0分：3個(gè)詞一個(gè)也記不住，定為癡呆。1～2分：能記住3個(gè)詞中的1～2個(gè)，畫(huà)鐘試驗(yàn)(CDT)正確，認(rèn)知功能正常；CDT不正確，認(rèn)知功能缺損；3分：能記住3個(gè)詞，不定為癡呆。

5.3 簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表(AMT) 簡(jiǎn)易智力檢測(cè)量表(abbreviated mental test score,AMTS),是1974年制定的AD篩查量表。針對(duì)受試者進(jìn)行詢問(wèn)。全量表共10個(gè)小題，每題1分，共10分。低于7～8分時(shí)表示認(rèn)知下降。測(cè)試約需3分鐘。內(nèi)容：①請(qǐng)您說(shuō)出您的年齡。②請(qǐng)您告訴我現(xiàn)在的時(shí)間(注意：±1小時(shí)均可給分)。③我現(xiàn)在告訴你我們這的地址，請(qǐng)您跟我說(shuō)一遍,并記住。過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您。④請(qǐng)您告訴我今年是哪一年。⑤請(qǐng)您告訴我們單位的名稱(注意：不能提醒受試者這是醫(yī)院，如果受試者回答是醫(yī)院，可繼續(xù)提問(wèn)是哪家醫(yī)院)。⑥請(qǐng)您告訴我我是做什么工作的(注意：回答是醫(yī)生、大夫或醫(yī)院工作人員均可給分)。⑦請(qǐng)您告訴我您的生日。⑧請(qǐng)您告訴我國(guó)慶節(jié)是哪一天。⑨請(qǐng)您告訴我我們國(guó)家現(xiàn)在的主席。⑩請(qǐng)您按順序從20數(shù)到1。請(qǐng)您告訴我我們這兒的地址，我剛才和您說(shuō)過(guò)。

5.4 日常生活能力的評(píng)估(ADL) 日?；顒?dòng)能力的改變與認(rèn)知的改變密切相關(guān)，能夠敏感地反映出患者病情的變化，通過(guò)對(duì)日常生活能力進(jìn)行評(píng)估有助于早期發(fā)現(xiàn)失智老年人。日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)由美國(guó)的Lawton氏和Brody制定于1969年。它包括兩方面:基本日常能力(basic activities of daily living,BADL)和工具性日常生活能力(instrument activities of daily living,IADL),前者是指獨(dú)立生活所必需的基本功能，有吃飯、穿衣等；后者包括復(fù)雜的日常和社會(huì)活動(dòng)能力，如工作、操持家務(wù)能力等，往往需要更多認(rèn)知功能的參與。本測(cè)驗(yàn)操作方便，容易掌握，不受年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等因素影響，應(yīng)用范圍頗廣。輕度癡呆患者可表現(xiàn)出復(fù)雜日常能力損害。中度癡呆患者基本生活能力已衰退，不能完全自理。工具性日?；顒?dòng)能力量表是癡呆篩查的有效工具。敏感性達(dá)87.2%～95.1%。特異度達(dá)到 74.7%～90.3%。與認(rèn)知測(cè)驗(yàn)相比。日常生活能力評(píng)估受文化程度的影響較小，更適用于農(nóng)村及低教育程度人群中癡呆的篩查。項(xiàng)目和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)：上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)：打電話、購(gòu)物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)8項(xiàng)。評(píng)分方法：1為自己完全可以做，2為有些困難，3為需要幫助，4為根本無(wú)法做。

評(píng)定注意事項(xiàng)：評(píng)定時(shí)按表格逐項(xiàng)詢問(wèn)，如被試者因故不能回答或不能正確回答(如癡呆或失語(yǔ))，則可根據(jù)家屬、知情人的觀察評(píng)定。如果無(wú)從了解，或從未做過(guò)的項(xiàng)目，例如沒(méi)有電話也從來(lái)不打電話，記(9)，以后按研究規(guī)定處理。結(jié)果分析：總分低于14分為完全正常，大于14分為有不同程度的功能下降，最高56分。單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。

5.5 老年抑郁量表(GDS) 老年抑郁量表(GDS)是由Brank等人在1982年創(chuàng)制，專用于老年人抑郁的篩查，針對(duì)老年人1周以來(lái)最切合的感受進(jìn)行測(cè)評(píng)，共30個(gè)條目。后改為簡(jiǎn)版，共15項(xiàng)，每個(gè)條目要求被測(cè)者回答“是”或“否”。GDS是專為老年人定制并在老年人中標(biāo)準(zhǔn)化了的抑郁量表，該表可用于篩查老年抑郁癥。

GDS-15內(nèi)容：選擇最切合您一周來(lái)的感受的答案，在每題后答“是”或“否”：①你對(duì)生活基本上滿意嗎？②你是否放棄了許多活動(dòng)和興趣愛(ài)好？③你是否覺(jué)得生活空虛？④你是否常感到厭倦？⑤你是否大部分時(shí)間感覺(jué)精神好？⑥你是否害怕會(huì)有不幸的事落到你頭上？⑦你是否大部分時(shí)間感到快樂(lè)？⑧你是否常感有無(wú)助的感覺(jué)？⑨你是否愿意待在家里而不愿去做些新鮮事？⑩你是否覺(jué)得記憶力比大多數(shù)人差？你是否認(rèn)為現(xiàn)在活著很愜意？你是否覺(jué)得像現(xiàn)在這樣活著毫無(wú)意義？你是否覺(jué)得你的處境沒(méi)有幫助？你是否覺(jué)得大多數(shù)人處境比你好？你集中精力有困難嗎？計(jì)分說(shuō)明：量表共15個(gè)條目，每一句話代表一個(gè)條目，要求受試者回答“是”或“否”。1，5，7，11答‘否’記1分，其他題答‘是’記1分。最高分為15分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越明顯，分?jǐn)?shù)≥8分為有抑郁癥狀。

6.總結(jié)

認(rèn)知功能反應(yīng)的是高級(jí)腦功能狀態(tài)，認(rèn)知領(lǐng)域錯(cuò)綜復(fù)雜。輕度認(rèn)知功能損害更是不容易被察覺(jué)，因而認(rèn)知功能評(píng)估極具挑戰(zhàn)性。在社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇簡(jiǎn)單、易行且高效能的篩查工具包對(duì)老年人群進(jìn)行認(rèn)知功能篩查，這對(duì)于失智老年人的早識(shí)別早干預(yù)具有重要意義。

執(zhí)筆：張為、胡才友、龐國(guó)防、何香花(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)，呂澤平(國(guó)家康復(fù)輔具研究中心)