周德生 蔡昱哲

〔摘要〕 經(jīng)筋包括神經(jīng)、肌肉、筋膜及肌腱、韌帶等附屬組織，具有堅韌柔和之性;臟腑、經(jīng)脈、經(jīng)筋與腦髓神機相連接。經(jīng)筋系統(tǒng)與運動系統(tǒng)相關，運動障礙疾病表現(xiàn)為隨意運動調(diào)節(jié)功能障礙，屬于經(jīng)筋病范疇。通過帕金森病、不寧腿綜合征、肌張力障礙綜合征、破傷風4個醫(yī)案，闡釋了運動障礙疾病有腦髓神機統(tǒng)攝無權，經(jīng)筋拮抗失衡;筋路受阻痹閉，筋障筋結并存;經(jīng)筋剛柔異性，筋緩筋急無度;經(jīng)筋維穩(wěn)功能失常的病機特點?；诮?jīng)筋理論辨治運動障礙疾病，必須持神機、調(diào)剛柔、通筋路、熄肝風、重外治，才能涵養(yǎng)陰陽沖和之氣，滋養(yǎng)全身臟腑筋脈，恢復經(jīng)筋主司運動協(xié)調(diào)的功能。

〔關鍵詞〕 經(jīng)筋;經(jīng)筋系統(tǒng);經(jīng)筋理論;運動障礙疾病;帕金森病;不寧腿綜合征;肌張力障礙綜合征;破傷風

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.05.001

〔Abstract〕 The gluten includes nerves， muscles， fascia and tendon， ligament and other ancillary tissues， with tough and soft nature; The viscera， meridians and meridian sinew are connected with the brain marrow and vital activity. The meridian sinew system is related to the moto system， and the dyskinesia disease is characterized by random motor regulation dysfunction， which belongs to the category of meridian sinew disease. In this paper， through the 4 medical cases of Parkinson's disease， restless legs syndrome， dystonia syndrome， and tetanus， the dyskinesia disease is characterized by no governance and control of the brain marrow and vital activity， unbalanced antagonism of meridian sinew， blocked and closed sinew channel， coexistence of sinew barriers and node， rigid and flexible meridian and sinew， excessive slow and irritated meridian and sinew， dysfunction of maintaining stability. Based on the theory of meridian sinew to treat dyskinesia diseases， it is necessary to hold the vital activity， adjust the rigid and soft， unblock the sinew channel， quench the liver wind， focus on external treatment， so as to nourish Yin， Yang and primordial Qi， nourish the viscera， meridians and sinew of the whole body， restore the function of motion coordination by meridian and sinew.

〔Keywords〕 meridian sinew; meridian sinew system; meridian sinew theory; dyskinesia; Parkinson's disease; restless legs syndrome; dystonia syndrome; tetanus

人的運動很復雜，包括簡單的移位和高級活動如語言、書寫等。廣義的運動系統(tǒng)由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌肉接頭、骨骼、肌肉、心、肺和代謝支持系統(tǒng)組成。錐體系與錐體外系匯聚于前角運動神經(jīng)元，任何隨意運動都與錐體系及錐體外系有關。運動障礙疾病主要由錐體外系結構及功能障礙所致，習慣上又稱錐體外系疾病。運動障礙疾病主要表現(xiàn)為隨意運動調(diào)節(jié)功能障礙，臨床分為肌張力降低-運動過多和肌張力增高-運動減少兩大類，前者表現(xiàn)為異常不自主運動，后者則以運動貧乏為特征，肌力、感覺及小腦功能均不受影響。肌張力降低-運動過多類疾病如風濕性舞蹈病、亨廷頓病、抽動癥、遲發(fā)性運動障礙綜合征、不寧腿綜合征、發(fā)作性運動障礙、肝豆狀核變性、特發(fā)性震顫、心因性運動障礙等等;肌張力增高-運動減少類疾病如痙攣性斜頸、帕金森病、繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征、步態(tài)障礙、僵人綜合征等等。中醫(yī)對運動障礙性疾病缺乏明確的認識[1]，臨床分散在顫振、瘛疭、痙攣、痙證等病證中，強調(diào)辨病證、辨綱目，分型論治[2]。有學者[3]認為經(jīng)筋的實質就是筋肉系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)，廣義來說包括神經(jīng)、肌肉、筋膜、附屬組織如肌腱、韌帶等;經(jīng)筋結聚于關節(jié)九竅，具備聯(lián)綴筋骨關節(jié)、維持臟器穩(wěn)定、維持身體運動平衡的作用，腦通過經(jīng)筋實現(xiàn)對運動系統(tǒng)的支配功能[4]。因此，經(jīng)筋系統(tǒng)與運動系統(tǒng)相關，運動障礙疾病屬于經(jīng)筋病范疇。本文介紹基于經(jīng)筋理論辨治運動障礙疾病的臨床體會。

1 經(jīng)筋理論與運動協(xié)調(diào)功能

錐體外系分為皮質-紋狀體-黑質系統(tǒng)和皮質-小腦系統(tǒng)，包括大腦皮質、基底核（尾狀核、殼核、蒼白球等）和腦腳核（紅核、黑質、丘腦底核等），以及小腦和腦干網(wǎng)狀結構、下橄欖核、前庭神經(jīng)核等，及其纖維聯(lián)系。皮質-紋狀體-黑質系統(tǒng)是穩(wěn)定增益系統(tǒng)，與控制肌肉緊張度與防止出現(xiàn)不自主運動有關，皮質-小腦系統(tǒng)是控制增益系統(tǒng)，與運動的自由度及協(xié)調(diào)、校正、補償有關，二者在功能上存在對立統(tǒng)一的關系[5]。在皮質-皮質環(huán)路中有直接通路（紋狀體-內(nèi)側蒼白球/黑質網(wǎng)狀部）和間接通路（紋狀體-外側蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側蒼白球/黑質網(wǎng)狀部），環(huán)路是基底核實現(xiàn)運動調(diào)節(jié)功能的解剖學基礎，皮質-皮質環(huán)路、黑質-紋狀體環(huán)路（黑質與尾狀核、殼核的往返聯(lián)系纖維）、紋狀體-蒼白球環(huán)路（尾狀核、殼核-外側蒼白球-丘腦底核-內(nèi)側蒼白球）諸神經(jīng)通路的活動平衡，以及本體覺、內(nèi)耳前庭平衡覺、視覺等感覺系統(tǒng)的控制，才能維持正常肌張力及姿勢、運動協(xié)調(diào)功能?；缀诉f質生化異常和環(huán)路活動紊亂是產(chǎn)生各種運動障礙癥狀的主要病理基礎。

筋為五體之一，或直接指肌、肉、膜、腱以及氣筋，或與肌、肉、脈、骨、髓相分別而關連。筋為肉之力，腱為筋之本，五體相互協(xié)調(diào)又互相制約。《類經(jīng)·經(jīng)筋》說：“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維。”諸筋皆循一定部位排列和起止行走，此即所謂筋位。《太素·經(jīng)筋》說“筋為陰陽氣之所資”，又將筋分為大筋、小筋、膜筋等組織結構，以及大筋分為維筋、緩筋，或宗筋、膂筋、背筋、腹筋、舌本、目上綱等，諸筋構成筋部;可能相當于肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、神經(jīng)等。五體與五臟相連，肝合筋。《靈樞·九針論》曰：“肝主筋。”《素問·痿論》謂：“肝主身之筋膜?！薄端貑栃C原病式·六氣為病》熱類有謂：“在筋部，屬肝木?！薄额惤?jīng)·十二經(jīng)筋結支別》說：“一身之筋，又皆肝之所生，故惟足厥陰之筋絡諸筋?！?/p>

經(jīng)筋理論認為，經(jīng)筋屬于筋部，聯(lián)屬骨節(jié)，維絡周身，各有定位，剛柔相濟。經(jīng)筋有保護臟器，主司運動的功能。（1）經(jīng)筋伴行經(jīng)脈。《內(nèi)經(jīng)》十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑，伴行經(jīng)脈，聯(lián)系五官;均分為主筋、支筋或絡筋，說明經(jīng)筋、筋膜與經(jīng)脈的結構關系，及其與運動功能的整體關系。經(jīng)筋與經(jīng)脈分立，但經(jīng)筋與經(jīng)脈在機體的陰陽分布定位、循行起止及所經(jīng)過的部位基本一致，但不完全同步，十二經(jīng)脈之氣結、聚、散、絡循行于筋肉之中，多條經(jīng)筋相交相合，《素問·陰陽離合論》所謂“氣里形表，而為相成”，實現(xiàn)臟腑、經(jīng)脈、經(jīng)筋與腦髓神機的連接?！鹅`樞·大惑論》稱為“筋與脈并為系”?！度驑O一病證方論·痙敘論》說：“夫人身之筋，各隨經(jīng)絡結束于身。”有研究者[6]將經(jīng)筋分為中樞經(jīng)筋與外周經(jīng)筋的說法，中樞者維筋相交，外周者筋肉一體;均有腦髓神竅玄府化生的神機所主導。（2）筋膜遍布玄府。筋之包膜或膜性經(jīng)筋遍及全身，屬于腠理三焦;經(jīng)脈伏行分肉之間，即筋膜間隙組織;腠理、絡脈共同構成玄府氣道，為氣血津液的運行通道與代謝場所[7]。肝體陰用陽，合剛柔之德，剛勁與柔韌相兼?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！薄鹅`樞·決氣》記載：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸……是謂液?！倍矫}可轉輸機體的陰精、髓液， 上可以補益腦髓脊髓， 下可以濡養(yǎng)皮肉筋脈骨節(jié)。維筋相交，筋骨聯(lián)動。因此，肝主筋，并主筋膜。經(jīng)筋的弛張收縮活動依賴于陰陽精氣的交互作用，特別是肝氣的疏泄、肝陽的溫煦氣化推動、肝血肝陰的濡養(yǎng)，也需要脾胃、心、腎、三焦的輸注保障，腦髓、臟腑、經(jīng)絡與筋膜玄府開闔氣化神機的正常調(diào)控，才能維持肌腱、韌帶、筋膜系統(tǒng)的堅韌柔和之性。（3）經(jīng)筋在神機主導下司運動?！夺t(yī)學入門·臟腑條分》稱：“人身運動，皆筋力所為，肝養(yǎng)筋，故曰罷極之本。”隨意運動體現(xiàn)經(jīng)筋的整體功能，與神機主導及氣機升降出入密切相關?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《黃庭經(jīng)·至道章》謂：“泥丸百節(jié)皆有神”，此即元神，化生于泥丸腦髓，乃全身玄府神竅關連之神機。根于中者命曰神機，征于外者名曰神明?！兑捉罱?jīng)·總論》說：“筋……為精神之外輔。”《易筋經(jīng)貫氣訣·十二節(jié)屈伸往來落氣內(nèi)外上下前后論》已經(jīng)認識到周身筋骨關節(jié)轉動之通靈敏捷者，“為神明所流注”?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》說：“筋……為一身之關紐，利全身之運動者也?！鄙裰鲗猓裰餍螐?，形氣相濟，陰陽開闔自如，產(chǎn)生動靜變化。肝主謀略，膽主決斷，體陰用陽，神魂司筋的收縮與舒張。所以，運動是經(jīng)筋開闔的結果。經(jīng)筋與筋膜的運動功能不僅依賴神機的主導，也必須依賴玄府氣液宣通?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸坝袀诮?，縱，其若不容?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用。”骨骼肌占體質量的40%，隨意運動由骨骼肌完成?，F(xiàn)代研究表明[8]，肝藏血功能與骨骼肌細胞能量代謝密切相關，肝臟功能受損在一定程度上會影響機體的運動能力。軀體關節(jié)的功能活動既需要筋膜組織結聚固定，也需要肌肉的收縮動力;內(nèi)臟筋膜和軀體筋膜之間的互相影響。因此，經(jīng)筋理論立足于整體觀念，與藏象學說、經(jīng)絡學說、氣血津液學說等密切相關，《靈樞·經(jīng)筋》對經(jīng)筋的重視與現(xiàn)代解剖學對肌肉的重視不同[9]。

2 經(jīng)筋病與運動障礙疾病

運動障礙主要指自主運動的能力發(fā)生障礙，動作不連貫、不能完成，或完全不能隨意運動。先天遺傳因素、環(huán)境因素、感染、腦缺氧、腦外傷、代謝性疾病、藥物不良反應等均可成為運動障礙疾病的致病因素。運動障礙疾病患者的隨意運動協(xié)調(diào)功能發(fā)生異常，出現(xiàn)姿勢及肌張力異常、不自主動作、投擲動作、振顫抽搐、抽動障礙、舞蹈病樣動作、動作缺失或緩慢而無癱瘓癥狀等等，不同病種的臨床表型和病理生理學具有很大的異質性。無論藥物或外科治療，運動障礙性疾病的治療原理都基于對遞質異常和環(huán)路活動紊亂的糾正。

2.1 ?從經(jīng)筋理論認識運動障礙疾病的病機特點

經(jīng)筋病是神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶及肌筋膜等組織的復合性形態(tài)表現(xiàn)，在臨床上多表現(xiàn)為筋脈的牽引、拘攣、弛緩、轉筋、強直和抽搐等。胎稟或者內(nèi)外病因引起經(jīng)筋病，有寒熱虛實之別。《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則馳縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸?！睆慕?jīng)筋理論認識運動障礙疾病的病機特點：（1）腦髓神機統(tǒng)攝無權，經(jīng)筋拮抗失衡。腦竅閉阻，腦髓神機通路不暢，神機調(diào)控滯塞、失衡、紊亂、反轉[10]?；昶峭剑紊裣嗍?，神不導氣，經(jīng)筋失去腦神支配，伴有精神、心理、行為和智能損害。手足三陽筋、陽蹻脈分布于軀干背部與四肢外側，多與肢體的伸展活動相關;手足三陰筋、陰蹻脈分布于軀干腹部與四肢內(nèi)側，多與肢體的曲收活動有關[11]。十二經(jīng)脈、奇經(jīng)、陰陽經(jīng)筋拮抗失衡，機關不利，從而發(fā)生運動障礙。（2）筋路受阻痹閉，筋障筋結并存。灌注或伴行經(jīng)筋的絡脈或經(jīng)脈阻滯，津液澀滲，氣滯血瘀，水濁毒聚，內(nèi)邪停集，排迫擠壓，黏連牽拉，經(jīng)筋扭錯，筋路受阻，某些局部則表現(xiàn)為筋障，甚則經(jīng)筋自身有筋結灶點，局部或全身活動受阻。《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝?！薄端貑枴に臅r刺逆從論》載：“少陽有余， 病筋痹，脅滿?！薄吨胁亟?jīng)·論筋痹》釋義：“筋痹者，由怒叫無時，行步奔急，淫邪傷肝，肝失其氣，因而寒熱所客，久而不去，流入筋會，則使人筋急而不能行，步舒緩也，故曰筋痹?！闭撔扒郑盥肥茏?，氣血不暢，經(jīng)筋急縮，步行緩慢，屈伸不利皆發(fā)為筋痹。因此，《靈樞·經(jīng)筋》將經(jīng)筋病均命名為筋痹。（3）經(jīng)筋剛柔異性，筋緩筋急無度。運動障礙疾病因局部的、系統(tǒng)的筋急，肌張力增高表現(xiàn)為不同部位或全身的一過性或持續(xù)性的拘急、痙攣、扭轉、強直等，或者震顫、抽搐、瞤動等。經(jīng)筋強直的疾病或癥狀均可稱為痙病[12]，以震顫并伴有經(jīng)筋強直的診斷為顫痙并病[13]。筋脈相引而急，病名曰瘛。肌張力降低指經(jīng)筋馳縱，又稱為疭;往往筋緩與筋急交替發(fā)生，筋惕肉膶，故瘛疭并稱。病久則腦髓虧萎、神竅不利、玄府壅窒、經(jīng)隧阻塞，神機障礙，氣化失司，經(jīng)筋不榮，筋膜干澀，筋燥筋枯，剛柔異性，肌肉痿廢。（4）經(jīng)筋維穩(wěn)功能失常。經(jīng)筋系統(tǒng)的靜力平衡和動力平衡，維持脊椎的內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定，維持內(nèi)臟的相對位置和活動范圍，才能有利于臟腑正常功能的運轉。運動障礙疾病的精神心理癥狀、自主神經(jīng)癥狀、內(nèi)臟功能失調(diào)癥狀等等非運動癥狀，以及某些中醫(yī)特征證候群，與經(jīng)筋維穩(wěn)功能失常，累及臟腑經(jīng)絡的氣血循行，發(fā)生的筋性腔病[11]以及筋源性內(nèi)臟病[14]有相關性。如“手心主之筋……其病……前及胸痛，息賁”;“手少陰之筋……其成伏梁，唾血膿者，死不治”等，均為臟腑失穩(wěn)、氣機失常、內(nèi)邪結聚所致的伴隨癥狀。

2.2 ?從經(jīng)筋理論認識運動障礙疾病的證治特點

目前已知與基底節(jié)功能有關的遞質有多巴胺、γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、興奮性氨基酸、5-羥色胺和組胺等;主要調(diào)質有腦啡肽、生長抑素、P物質、縮膽囊素等。其中多巴胺、γ-氨基丁酸、乙酰膽堿、興奮性氨基酸與運動障礙疾病的關系研究較多。優(yōu)化及增強腦內(nèi)代償機制越來越多地被認為是運動障礙疾病的一種重要的治療方法。這些方法包括藥物治療、不同形式的物理治療，構音及聽覺康復方法，甚至是多種職業(yè)訓練。內(nèi)側蒼白球腦深部電刺激術可用于治療藥物難治性全身型肌張力障礙，但尚未用于治療其他形式的肌張力障礙[15]。

從經(jīng)筋理論認識運動障礙疾病的證治特點：運動障礙疾病肌張力降低或增高，運動過多或減少。治療上，必須涵養(yǎng)陰陽沖和之氣，滋養(yǎng)全身臟腑筋脈。如文子《通玄真經(jīng)·道原訓》云：“持養(yǎng)其神，和弱其氣，平夷其形，而與道浮沉俯仰。”臟腑承制平衡，陰陽蹻脈及陰陽經(jīng)筋平衡，達到《素問·生氣通天論》所謂“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”。（1）持神機。凡腦髓、筋路或經(jīng)筋本身病變，或氣血津液病變，均可引起經(jīng)筋神機紊亂，形神并病，產(chǎn)生運動障礙。實證者醒腦開竅，開通神竅玄府，用藥如人工牛黃、人工麝香、石菖蒲、皂角刺、白芷、薄荷等，才能化生、運轉神機。虛證者健腦生髓，或滋補精血，緩急柔筋;或溫補腎命，強筋壯骨。用藥如制何首烏、熟地黃、山茱萸、益智仁、杜仲、骨碎補、桑寄生、狗脊等。筋急甚者，病在中樞經(jīng)筋神機紊亂，鎮(zhèn)靜安神，止顫止痙，用藥如朱砂、磁石、龍齒、細辛、川烏、草烏、天南星等;病在周圍經(jīng)筋神機紊亂，或通筋路達脈氣，或熄肝風調(diào)剛柔。（2）通筋路。經(jīng)脈鑲嵌于經(jīng)筋之中而行，開通筋路在于疏通經(jīng)脈，通調(diào)奇經(jīng)，開通絡脈，《太素·經(jīng)筋》所謂“依脈引筋氣”。如絡石藤、海風藤、防風等祛邪宣痹，白蒺藜、鉤藤、天麻等調(diào)肝熄風，桂枝、細辛、附子等溫通解結，川楝子、橘核、蘇梗等調(diào)理氣機，膽南星、天竺黃、白附子等化痰通絡，王不留行、蘇木、雞血藤等活血化瘀等等。鹿角膠、附子、肉桂、細辛、黃芪、鹿銜草、枸杞子等通補督脈，肉桂、狗脛骨、半夏、木瓜、防己等通調(diào)蹻脈，人參、附子、柴胡、香附、防己、通草、乳香、沒藥、威靈仙等通行十二經(jīng)，均為經(jīng)筋病常用藥物。（3）調(diào)剛柔。剛筋堅強有力，柔筋纖軟和緩。經(jīng)筋之剛柔不能相濟，經(jīng)筋疾病由生。失其筋柔則筋僵筋粗，失其筋剛則筋馳筋縱。調(diào)和榮衛(wèi)，柔肝疏肝，多臟燮理，復法補瀉。如腰脊不可以俯仰屈伸者滋養(yǎng)肝腎精血，配伍疏肝理氣、柔肝熄風、滋陰活血，筆者用大定風珠、一貫煎合《普濟本事方》木瓜煎（木瓜、生地黃、乳香、沒藥）加減。肝氣虛衰，生陽不振，故肝血不能榮筋，筋緩不能自收持，滋生肝血、溫發(fā)肝陽，佐以壯筋骨、舒筋絡，用《杏苑生春》補血榮筋丸（肉蓯蓉、懷牛膝、天麻、木瓜、熟地黃、菟絲子、五味子、鹿茸）加減。

臨床需要重視經(jīng)筋病的內(nèi)外治標方法，運動障礙疾病的對癥治療可以改善癥狀。（1）熄肝風。一切經(jīng)筋病皆由肝所主，動風是運動障礙疾病的共性，傳統(tǒng)多以內(nèi)外之“風”統(tǒng)之。《素問·陰陽應象大論》曰：“風傷筋?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T暴強直，皆屬于風?！薄蹲C治準繩·顫振》云：“顫，搖也;振，動也。筋脈約束不住而莫能任持，風之象也?！惫省夺t(yī)學入門·臟腑條分》將筋攣、轉筋、筋馳縱等均歸于“肝所主”。《張氏醫(yī)通·攣》有言：“攣皆屬肝，肝主筋故也;有熱有寒，有虛有實?！迸R床上，熄肝風以持神機，熄肝風以調(diào)剛柔，熄肝風以通筋路。重視治風，但不可膠著于治風。肝腎虧損則虛風內(nèi)動，可予熄風止痙藥、礦石介貝類藥及蟲類藥，取其善走竄通達，搜風剔絡，善深入經(jīng)隧驅邪外出，如海風藤、石楠藤、威靈仙、川芎、羌活、白蒺藜、鉤藤、石決明、龍骨、牡蠣、龜版、鱉甲、木瓜、白芍、地龍、白僵蠶、全蝎、蜈蚣等?！夺t(yī)學衷中參西錄》定風丹（乳香、沒藥各9 g，蜈蚣1條，全蝎、朱砂各3 g），共研細末，每次湯藥送服0.3 g。用于各種運動障礙疾病的辨證論治方藥中，可以提高臨床療效。（2）重外治。經(jīng)筋起于四肢，上行頭面胸腹背部體表，通過八溪、其他微關節(jié)、筋結點一起實現(xiàn)經(jīng)筋“束骨利機關”的聯(lián)接功能[16]。經(jīng)筋病的外治原則，如《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“病在肉，調(diào)之分肉;病在筋，調(diào)之筋;病在骨，調(diào)之骨?！边\動障礙疾病為陰筋陽筋協(xié)調(diào)失衡導致的病癥，經(jīng)筋扭錯，橫絡移位，久治不愈，需要雜合以治，內(nèi)外同治，強調(diào)綜合治療，解除引起經(jīng)筋氣血痹阻的器質性因素[17]?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足少陰之筋……治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸，在內(nèi)者熨引飲藥?！碧崾菊w觀念基礎上，應用方藥以外的中醫(yī)特色治法調(diào)理局部經(jīng)筋病變，必須重視外治，如理療、針刺、灸法、按摩、導引、膏熨、敷貼、刺絡、拔罐、針刀等等，在筋守筋，理筋舒筋，解結散結;調(diào)節(jié)氣血，疏利經(jīng)脈。雖然推拿長于治筋肉，針刺長于疏通經(jīng)絡，整脊長于治骨節(jié)[18]。但是，如何整合好這些治療方法，目前仍然處于經(jīng)驗階段。

3 運動障礙疾病醫(yī)案舉例

3.1 ?帕金森病案

趙某某，男，69歲。運動遲緩，頭部不自主運動5年余，加重7個月。2018-10-12首診：5年前診為帕金森病，開始多巴絲肼片治療;7個月前癥狀加重，加用吡貝地爾緩釋片協(xié)同治療?？淘\時全身僵硬，語言低沉，斷斷續(xù)續(xù)，雙上肢震顫，有時手指痙攣，左側腰腿疼痛，持杖行走，步態(tài)異常，動作緩慢。便秘，唇紫舌暗，苔薄黃膩，脈沉澀弱。頭部MRI示腦萎縮，未見明顯異常信號灶。中醫(yī)辨證為榮衛(wèi)不和，陰虛風動，兼有血瘀，經(jīng)筋失養(yǎng)。治法：熄肝風，通筋路，調(diào)剛柔。定風丹合木瓜煎加減：石決明（先煎）30 g，木瓜、山茱萸、生地黃、海風藤、山楂、檳榔各15 g，威靈仙、青黛、桃仁、白芍各10 g，乳香、沒藥、龍膽草、甘草各6 g，蜈蚣1條。14劑。并予理療、按摩。2018-10-27二診：全身僵硬減輕，手指痙攣未發(fā)，左側腰腿疼痛消失，持杖走路欠穩(wěn)，仍然便秘，舌脈同前。蘊熱已祛，滯氣疏通，然風陽未除，瘀積仍在，陰虛難復，經(jīng)筋失約，剛柔不濟。一診方去威靈仙、山楂、檳榔、青黛、龍膽草，加炙鱉甲（先煎）、炙龜板（先煎）、鉤藤各15 g，熟大黃、天麻各10 g，14劑。2018-11-12三診：身體仍僵硬，大便正常，舌暗紅，苔薄黃膩，脈沉弱。守前方30劑。

按：考《扁鵲心書·手顫病》記載：“手足顫搖，終身痼疾。”本案慢性久病進展加重，中醫(yī)診斷為顫痙并病，腦髓神機與經(jīng)筋神機紊亂，乃多條經(jīng)筋多維病變，本證責之于榮陰虧虛經(jīng)筋失養(yǎng)，標證責之于肝風、亢陽、蘊熱、滯氣、瘀血、實積。因應證候，復法補瀉，也必須辨別主次輕重。本案養(yǎng)肝柔肝為主線，先祛蘊熱、滯氣，后除風陽、瘀積?！逗问咸搫谛膫鳌ぬ搫诳傉摗氛f：“滋其陰……須制大劑長久服之，蓋益陰之藥，必無旦夕之效，以陰無速補之法也?！闭髦R床，誠為經(jīng)驗之談。

3.2 ?不寧腿綜合征案

易某某，女，13歲。下肢疼痛不適2年5個月。2013-07-23首診：患者形體較胖，訴入睡時或者睡眠期間下肢不適，以腓腸肌為主，痠脹疼痛，或有灼熱疼痛，以致在床上屈曲伸展下肢、或者碾轉反側，有時需要母親揉按才能入睡。白天無上述癥狀。舌紅苔白黃膩，脈沉細。體查：未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。神經(jīng)肌電圖示：雙側腓腸肌運動單位動作電位正常，雙下肢運動神經(jīng)傳導速度正常，雙下肢感覺神經(jīng)傳導速度輕度異常。頭部MRI未見異常。動態(tài)腦電圖正常。診斷：不寧腿綜合征。治療：維生素B1片10 mg Tid，彌可保片500 μg Tid，加巴噴丁片0.3 g Bid。中醫(yī)辨證為風濕痹阻筋絡。治法：祛風緩急，化濕通絡。方藥：四妙散加味。首烏藤30 g，秦艽、白芷、黃精、黃柏、路路通、蒼術、白茅根、白僵蠶各10 g，石楠藤、木瓜、靈磁石（包煎）、生麥芽各15 g，甘草6 g。10劑，水煎，每3天服用1劑。2013-08-25二診：用藥第6天晚上開始未再發(fā)生腓腸肌疼痛，第11天晚上開始未再發(fā)生下肢痠脹不適，睡眠較好，舌紅苔白黃膩，脈沉細。西藥治療同前，停中藥湯劑，加服羚羊角膠囊2粒Bid。2013-09-30三診：患者睡眠安寧，大便不成形，偶爾次數(shù)較多，每天3～4次，舌淡紅苔薄白，脈沉弱。囑停藥觀察，規(guī)律生活，保證充分睡眠。

按：不寧腿綜合征屬于發(fā)作性疾病，是發(fā)生于下肢的一種自發(fā)的、難以忍受的異常感覺，猶如螞蟻爬或蟲子咬、瘙癢感、疼痛、刺痛、燒灼感、撕裂感、蠕動感等不適，有時患者的感覺難以形容，患者為此會有一種急迫的強烈要運動的感覺，并導致過度活動如翻來覆去、到處走動。屬于《靈樞·百病始生》記載的“足悗”范疇。中醫(yī)認為發(fā)生在睡眠陰陽相交之時，乃陽不能入陰?！秲?nèi)科摘要·元氣虧損內(nèi)傷外感等癥》說：“夜間少寐，足內(nèi)酸熱，若再良久不寐，腿內(nèi)亦然，且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，展轉不安，必至倦極方寐?！惫湃硕嘁蕴撜撝?，本案乃實證。脾主四肢，肝主躁動。小兒純陽之體，當為邪氣擾動陽氣，風濕痹阻肝脾經(jīng)絡，筋肉失榮。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！奔碑旍畛庑?，開通筋隧，切不可補益壅滯。配伍靈磁石、首烏藤者，營衛(wèi)氣血周流，形神相守，身心合一，才能達到《素問·上古天真論》所謂的“獨立守神，肌肉若一”的最佳狀態(tài)。

3.3 ?肌張力障礙綜合征案

殷某某，女，40歲。2010-03-03初診：眼瞼痙攣，口角右，頭頸部左歪5月余?；颊哂捎趧辙r(nóng)長期接觸“有機磷殺蟲劑”，2009-5-20出現(xiàn)眨眼增多，逐漸頻繁，當?shù)卦\所予“卡馬西平片”治療無效。2009-10-13因陣發(fā)性睜眼困難，瞬目次數(shù)增多，流淚，抬頭困難，吞咽有梗阻感，外院行“肉毒毒素注射液”局部穴位注射治療，未見明顯好轉。接著予阿普唑侖片0.4 mg qn，黛力新1粒qd，羚羊角滴丸10丸Tid，癥狀逐漸減輕。1個月后中止治療，停藥后癥狀又反復加重。刻診：發(fā)作時口角右，不自主張口、閉口、噘嘴、縮唇，下頜及頸部肌肉痙攣，頸部不適，頸部不自主扭轉致頭頸部左歪，難以維持正常頭位，吞咽梗阻感明顯，雙側耳前下方痠痛，呵欠后下頜及頸部痙攣一過性減輕，講話或者吞咽時下頜及頸部痙攣加重，睡眠時上述癥狀消失。舌紅苔薄黃，脈沉細滑。體查：頸軟，活動不受限，深反射無改變，無病理反射，深淺感覺正常。診斷：肌張力障礙綜合征。治療：苯海索片10 mg Tid，巴氯芬片5 mg Tid，安腦丸1丸Tid，羚羊角滴丸10丸Tid。中醫(yī)診斷：痙病，辨證為風痰阻絡。治法：熄風止痙，化痰通絡。定風丹合化痰開竅湯加減：去白芷，加淡竹葉、龍膽草、土茯苓、鬼箭羽。天竺黃、白蒺藜、鉤藤、土茯苓、鬼箭羽各15 g，蜈蚣2條，石菖蒲、僵蠶、淡竹葉各10 g，全蝎、炒龍膽草、甘草各6 g，人工牛黃（沖服）0.2 g。7劑，水煎服。2010-03-10二診：下頜及頸部肌肉痙攣緩解，全身疲倦乏力，常欲睡眠，大便稀溏，舌紅苔薄白，脈滑細。停用巴氯芬片。中藥方去龍膽草、人工牛黃，加紅景天15 g，防風、蒼術各10 g，淮山藥30 g。14劑，水煎服。2010-03-25三診：不自主運動未再發(fā)作，頸部痠痛不適，疲倦乏力，二便正常。舌紅苔薄白，脈沉細。予停海索片、安腦丸、羚羊角滴丸。中藥原方再進14劑，水煎服。

按：肌張力障礙綜合征主要表現(xiàn)包括扭轉痙攣，角弓反張，斜頸，手足徐動，舞蹈樣動作等。需與面肌痙攣、Meige綜合征眼瞼痙攣-口-下頦肌張力障礙型、痙攣性斜頸、扭轉痙攣等類似不自主運動癥狀的肌張力障礙疾病鑒別。本案患者有毒物接觸史，是一種特殊而持久的錐體外系反應，屬于藥毒范疇，繼發(fā)性肌張力障礙病變部位包括紋狀體、丘腦、藍斑和腦干網(wǎng)狀結構等處。脾主肌肉，口部肌肉屬脾，眼部肌肉、頭頸部、指趾筋肉又屬肝?！夺t(yī)學衷中參西錄》說：“人之全體運動皆腦髓神經(jīng)司之。”表里如一，上下相交，五臟調(diào)和，腦竅才能化生神機。毒邪侵襲，邪壅經(jīng)絡，腦竅神機紊亂，肌肉筋脈失神，肝風內(nèi)動乘侮脾土，風勝則動，游走上行，表現(xiàn)為眼部、口部、頭頸部肌肉痙攣之癥。因此，痙病為腦神機、心脈絡、肝筋膜、脾肌肉之病?！督饏T要略方論本義·痙病總論》說：“脈者人之正氣正血所行之道路也，雜錯乎邪風、邪濕、邪寒，則脈行之道路必阻塞壅滯，而拘急蜷攣之證見矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痙項強，皆屬于濕”;“諸暴強直，皆屬于風”。本案用藥，在西藥治療的同時，中藥針對腦竅、肌肉、筋膜、脈絡諸病位，針對痙病的風、痰、濕、熱、毒諸病邪，綜合論治，祛邪為主，故能取效。

3.4 ?破傷風案

熊某某，男，70歲，農(nóng)民。全身肌肉強直痙攣8 d，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位病變4 d，于2018-11-26入院。住院號：507923?；颊呒覍俅V8天前患者無明顯誘因出現(xiàn)張口受限，右側下肢僵硬，吞咽疼痛。2018-11-22當?shù)蒯t(yī)院查頭部CT提示考慮蝶鞍占位，垂體瘤可能。未做特殊處理。4天前患者出現(xiàn)雙下肢僵硬并漸加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，當天因行走時不慎跌倒致頭面部及左膝關節(jié)受傷，立刻送至當?shù)匦l(wèi)生院就診，查左膝DR提示左髕骨骨折，予以清創(chuàng)、包扎等對癥處理后送來我院。入院癥見：神志清楚，張口受限，吞咽困難，飲水嗆咳，頸、頜面部肌張力增高，頸項強直，全身疼痛不適，左膝關節(jié)疼痛伴活動受限，可捫及左側髕骨分離，唇部傷口結痂，無惡心、嘔吐、高熱寒戰(zhàn)、肢體抽搐等癥，舌未查及，脈弦數(shù)。查體：T 36.7 ℃，HR 109次/分，R 23次/分，BP 150/90 mmHg。血氧飽和度97%。神志清楚，問答切題，可自動睜眼，雙側瞳孔3 mm， 對光反應靈敏。頸項強直，牙關緊閉，張口受限。下口唇正中裂傷，左膝關節(jié)腫脹，大腿外側皮膚青紫，活動受限，石膏外固定在位，留置導尿狀態(tài)。雙上肢肌力5級，未見不自主運動，雙下肢背曲強直，四肢肌張力高，角弓反張，軀干及四肢淺感覺無異常，病理反射未見引出。既往6年前有狗咬傷史，自訴傷后注射狂犬病疫苗，余無特殊。血常規(guī)：正常。尿常規(guī)： 紅細胞（鏡檢）1-2/HP、白細胞（鏡檢）3-6/HP、隱血+++、尿蛋白++、酮體++。生化：谷草轉氨酶66.30 IU/L、肌酐112.00 umol/L、腎小球濾過率56.63 ml/min;心肌標志物：CK 1 499 IU/L、CK-MB 38.7 IU/L、乳酸脫氫酶 370 IU/L、肌紅蛋白1 212 ug/L。超敏C反應蛋白39.50 mg/L。結核抗體：陰性。凝血功能、輸血前四項、垂體相關激素檢查、甲狀腺功能大致正常。腫瘤標志物：未見異常。腰椎穿刺：腦脊液壓力120 mmH2O，腦脊液常規(guī)正常。腦脊液生化：氯122.30 mmol/L、葡萄糖4.00 mmol/L、蛋白214 mg/L。液基夾層杯找抗酸桿菌未找到;腦脊液真菌徐片陰性;細菌涂片陰性;優(yōu)生優(yōu)育8項：巨細胞病毒IgG抗體500.000 U/mL（陽性）、I型單純皰疹病毒IgG抗體53.070 U/mL（陽性）;自身免疫性腦炎檢測：陰性。腦電圖：輕度異常。入院診斷：肌張力障礙查因：腦炎？狂犬病待排？破傷風？予替扎尼定片劑緩解肌肉痙攣、鹽酸乙哌立松薄膜衣片改善肌緊張，丙戊酸鈉緩釋片、地西泮片劑鎮(zhèn)靜、泮托拉唑鈉凍干粉針護胃、丙氨酰谷氨酰胺粉針劑、復方氨基酸及腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液營養(yǎng)支持以及對癥處理等。中醫(yī)辨證肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)證，滋養(yǎng)肝腎，緩急止痙，治用杞菊地黃丸加減：醋龜甲、山藥、葛根、白芍各30 g，熟地黃、鉤藤各20 g，枸杞子、茯苓、麥冬、白蒺藜、木瓜各15 g，菊花、山茱萸、羌活各10 g，炙甘草3 g。3劑。第3天患者訴全身疼痛，予以塞來昔布止痛;繼續(xù)予以降壓、緩解肌肉痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持以及對癥處理等。第四天再次反復追問病史，患者回憶起11月1日曾有外傷史，右足底曾被鐵釘刺傷，當時未引起重視，未做特殊處理，未打破傷風疫苗。結合患者病史、癥狀、體征，患者既往有外傷史，傷后10余天出現(xiàn)張口受限、肌張力升高，明確診斷：破傷風?；颊叽蟊銛?shù)日未行，處方大承氣湯加減以通腑瀉下，舒筋止痙：大黃、枳實、厚樸、羌活、地龍、玄明粉各10 g，木瓜、白芍、威靈仙各15 g，全蝎3 g，葛根30 g。3劑。第5天：患者仍肌張力高，停替扎尼定片劑改為苯巴比妥粉針劑加強鎮(zhèn)靜止痙作用;加用甲硝唑片劑抑制破傷風梭菌增殖;予以破傷風人免疫球蛋白注射液3 000單位，一次性肌內(nèi)注射，中和破傷風毒素;余治療暫同前，繼續(xù)密切觀察病情。第6天患者癥狀較前好轉，肌張力較前下降，可自主張口以及靠坐床邊。繼續(xù)原方案治療。第7天神志清楚，精神尚可，張口稍受限，無吞咽困難及飲水嗆咳，可自主進食，頸軟，仍口干咽痛，大便結。除左下肢石膏固定制動外，余三肢可正?；顒?。準予帶藥出院，增液承氣湯加減：葛根30 g，玄參20 g，大黃、玄明粉、枳實、厚樸、僵蠶、梔子各10 g，連翹、木瓜、生地黃、麥冬、威靈仙各15 g，蜈蚣1條，黃連6 g。10劑。12月13日電話回訪，諸癥已痊愈，正在行髕骨手術治療。

按：本案有右足底曾被鐵釘刺傷史，10余天后出現(xiàn)全身肌肉強直痙攣，癥狀持續(xù)8天后入院，住院第4天確診為破傷風。《雜病源流犀燭·破傷風源流》確定病名為“痙倅”，“痙者，筋勁強直而不柔和;倅者，口噤而角弓反張”。中醫(yī)病機辨為陰虛失養(yǎng)，風毒入里，引動內(nèi)風;風從火化，陽明燥熱，則有實積?！队駲C微義·論破傷風表里中治法》說：“破傷風者同傷寒證治，通于表里，分別陰陽。有在表，有在里，有在半表半里者;在里宜下，在表宜汗，在表里之間宜和解，不可過其治也。”治宜滋陰養(yǎng)筋，緩急止痙，清熱解毒，通腑瀉實。

4 結語

基于經(jīng)筋理論辨治運動障礙疾病，從臨床上落實了先天精氣神與后天精氣神的統(tǒng)一觀，人體承制生化的平衡觀，以及腦髓、臟腑、經(jīng)脈、骨骼與經(jīng)筋筋膜之間神機調(diào)控的整體觀。運動系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等密切相關，運動障礙疾病主要源于基底核功能紊亂。在中國醫(yī)學大趨勢下，“經(jīng)筋系統(tǒng)-運動系統(tǒng)”可作為串連中、西醫(yī)學的橋梁[19]?，F(xiàn)代解剖學的筋膜概念指皮膚與肌肉之間及肌肉內(nèi)部的纖維結締組織，全身筋膜構成一個支持儲備及自體監(jiān)控系統(tǒng)，從筋膜角度研究經(jīng)筋有一定的解剖學基礎[20]。但是，將對應的組織結構或復合結構當作經(jīng)筋來研究，實質上經(jīng)筋理論的發(fā)展并未得到推動，反而出現(xiàn)了停滯[21]。經(jīng)筋理論的內(nèi)涵寬廣豐富，是組成中醫(yī)話語體系的合理內(nèi)核之一，筆者不贊成將經(jīng)筋理論與筋膜理論等同。

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