黎志權(quán)

【摘要】 目的：探討椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床效果以及術(shù)后對(duì)疼痛介質(zhì)、炎性因子的影響。方法：選擇2016年1月-2017年6月在本院治療的腰椎間盤突出癥患者160例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各80例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療，觀察組采用椎間孔鏡手術(shù)治療。比較兩組的治療總有效率，手術(shù)前后前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化。結(jié)果：術(shù)后，兩組5-HT及PGE2水平均明顯低于術(shù)前（P<0.05），觀察組的5-HT及PGE2水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組術(shù)前IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組的IL-6、IL-8、TNF-α水平均明顯低于術(shù)前（P<0.05），觀察組各炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組治療總有效率（93.75%）與對(duì)照組治療總有效率（91.25%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥能夠有效緩解患者疼痛，降低血清炎性因子水平，效果顯著。

【關(guān)鍵詞】 椎間孔鏡; 腰椎間盤突出癥; 疼痛介質(zhì); 炎性因子

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of transforaminal endoscopic surgery in the treatment of lumbar disc herniation，and the effect of postoperative pain mediators and inflammatory factors.Method：160 cases of lumbar disc herniation treated in our hospital from January 2016 to June 2017 was randomly divided into control group and observation group，80 cases in each group.The control group was treated with traditional fenestration.The observation group was treated with transforaminal endoscopic surgery.The total effective rate of two groups were compared，and the levels of prostaglandin E2（PGE2），5-hydroxytryptamine（5-HT），interleukin-6（IL-6），interleukin-8（IL-8）and tumor necrosis factor-α（TNF-α）before and after surgery were compared.Result：After surgery，the levels of 5-HT and PGE2 in the two groups were significantly lower than those before surgery（P<0.05），and the level of 5-HT and PGE2 in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The IL-6，IL-8，TNF-α levels between the two groups before surgery were compared，the differences were no statistically significant（P>0.05）.After surgery，the levels of IL-6，IL-8 and TNF-α in both groups were significantly lower than those before the operation（P<0.05），and the levels of inflammatory factors in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.The effective rate of treatment in the observation group（93.75%）was compared with that in the control group（91.25%），the difference was no statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Transforaminal endoscopic surgery for lumbar disc herniation can effectively relieve pain and reduce the level of serum inflammatory factors，the effect is significant.

【Key words】 Transforaminal endoscopic; Lumbar disc herniation; Pain mediators; Inflammatory factor

First-authors address：Luoding Traditional Chinese Medicine Hospital，Luoding 527200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.033

腰椎間盤突出癥是因椎間盤退行性改變、纖維環(huán)破裂導(dǎo)致髓核突出，進(jìn)而壓迫周圍脊神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者日常行動(dòng)及生活質(zhì)量[1]。在發(fā)病早期患者可通過(guò)保守治療改善癥狀，恢復(fù)腰椎功能，但是仍有部分患者保守治療效果不佳需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式，操作簡(jiǎn)單，效果顯著，但是其仍存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重、容易出血術(shù)后疼痛劇烈等不足[2]。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療方面的應(yīng)用發(fā)展，但普通的微創(chuàng)手術(shù)無(wú)法直視髓核組織，適應(yīng)證較少，而椎間孔鏡手術(shù)拓寬了腰椎間盤突出手術(shù)治療的適應(yīng)證，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷[3-4]。為進(jìn)一步明確腰椎間孔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值，本研究對(duì)采用兩種手術(shù)方式治療后患者的疼痛介質(zhì)及炎癥因子水平進(jìn)行了分析，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本院手術(shù)治療的160例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)、臨床癥狀確診為腰椎間盤突出癥;（2）經(jīng)正規(guī)醫(yī)院保守治療3個(gè)月以上，無(wú)顯著效果甚至癥狀加重;（3）單節(jié)段椎間盤突出;（4）影像學(xué)診斷無(wú)椎管狹窄癥狀;（5）無(wú)腰椎外傷及手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者腰腿痛癥狀是非椎間盤突出癥導(dǎo)致;（2）椎間盤突出鈣化;（3）合并脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等疾病者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組80例?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用椎間孔鏡手術(shù)治療。患者取俯臥位，注射1%利多卡因局部麻醉，根據(jù)患者手術(shù)節(jié)段確定進(jìn)針點(diǎn);在C 型臂透視下經(jīng)椎間孔處穿刺進(jìn)入椎間盤，切開5～7 mm的皮膚，置入擴(kuò)張管，并沿?cái)U(kuò)張管置入工作套管。透視下確定椎間隙和穿刺深度后，置入經(jīng)皮椎間孔鏡，經(jīng)工作管道取出變性的椎間盤髓核組織，擴(kuò)大成形椎管后進(jìn)行神經(jīng)根管減壓，并采用射頻電極除去神經(jīng)末梢及肉芽組織，觀察是否存在突出髓核無(wú)殘留、周圍正常組織是否受損，確認(rèn)正常后沖洗切口，取出手術(shù)器械并縫合。術(shù)后常規(guī)注射抗生素，并在第2天下地活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量[5-6]。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療，患者全身麻醉，取俯臥位，術(shù)前透視定位，以病變間隙棘突為中點(diǎn)作切口3～4 cm，逐層切開皮膚，逐漸剝離棘突和椎板后軟組織，顯露硬膜囊和神經(jīng)根切除椎間盤及脫落的髓核組織。0.9%氯化鈉溶液沖洗止血后，引流關(guān)閉傷口，術(shù)后常規(guī)抗感染治療[7-8]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛介質(zhì)水平：于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d，取患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用熒光分光光度法檢測(cè)血清5-羥色胺（5-HT）、前列腺素E2（PGE2）。（2）炎癥因子水平：于術(shù)前1 d及術(shù)后3 d，取患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定患者的白細(xì)胞介素-6（IL-6），白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子的水平。（3）治療效果：于術(shù)后6個(gè)月觀察，痊愈為直腿抬高試驗(yàn)陰性，臨床癥狀消失，日常活動(dòng)正常;顯效為臨床癥狀明顯改善，下肢輕度不適;有效為直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，仍存在腰腿痛癥狀;無(wú)效為臨床癥狀未改善，甚至出現(xiàn)加重或復(fù)發(fā)情況?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男48例，女32例;平均年齡（48.23±9.14）歲;平均病程（2.06±0.47）年;手術(shù)節(jié)段：L3～4 23例，L4～5 32例，L5～S1 25例。觀察組，男47例，女33例;平均年齡（48.41±9.26）歲;平均病程（2.11±0.51）年;手術(shù)節(jié)段：L3～4?26例，L4～5 28例，L5～S1 26例。兩組性別、平均年齡、平均病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛介質(zhì)水平比較 術(shù)后兩組5-HT及PGE2水平均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組5-HT及PGE2水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后炎性因子水平比較 術(shù)前兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組各炎性因子水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.206，P=0.650）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥可通過(guò)牽引、推拿等保守方式改善患者疼痛癥狀，但是多數(shù)患者因無(wú)法徹底逆轉(zhuǎn)被壓迫的脊髓神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重影響患者行動(dòng)，因此對(duì)于疼痛劇烈、保守治療無(wú)效的患者需要采用手術(shù)治療[9-11]。傳統(tǒng)手術(shù)治療腰椎間盤突出者多采用開窗手術(shù)，通過(guò)開窗手術(shù)治療可有效緩解患者癥狀，解決神經(jīng)壓迫問(wèn)題，但是由于在手術(shù)過(guò)程中創(chuàng)傷大，肌肉組織牽拉，局部創(chuàng)傷加重炎性物質(zhì)聚集，會(huì)延緩患者康復(fù)時(shí)間，甚至還有部分患者會(huì)因切除關(guān)節(jié)或骨質(zhì)影響脊柱穩(wěn)定性[12-13]。因此，微創(chuàng)手術(shù)在治療腰椎間盤突出方面的應(yīng)用日益廣泛，目前關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)與開窗手術(shù)治療效果的比較研究成果較為豐富，但是關(guān)于疼痛介質(zhì)及炎性因子方面還涉及較少，因此本研究以此為切入點(diǎn)比較兩種術(shù)式在治療腰椎間盤突出癥方面的差異。

本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡手術(shù)與開床手術(shù)在治療腰椎間盤突出癥的有效率均在90%以上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這表明兩種術(shù)式都是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。楊小榮等[14]研究指出椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥VAS評(píng)分低于開窗手術(shù)，是椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)之一。術(shù)后疼痛作為腰椎間盤突出癥術(shù)后的常見并發(fā)癥，因疾病、手術(shù)牽拉、創(chuàng)傷等都會(huì)直接導(dǎo)致手術(shù)部位疼痛[15]。為了更加明顯的比較兩種術(shù)式創(chuàng)傷程度的差異，本研究對(duì)手術(shù)前后的疼痛介質(zhì)釋放程度進(jìn)行了比較分析。5-HT是神經(jīng)遞質(zhì)，疼痛是由下行5-HT抑制性和易化性通路共同參與調(diào)控的，因此5-HT的水平會(huì)對(duì)疼痛程度產(chǎn)生直接影響;PGE2是由COX2催化生成的疼痛介質(zhì)，會(huì)增加末梢神經(jīng)的痛覺(jué)敏感度，其血清含量越高疼痛感越強(qiáng)烈[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組5-HT、PGE2水平術(shù)后均明顯低于術(shù)前（P<0.05），觀察組5-HT、PGE2水平均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這表明椎間孔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷程度小，疼痛介質(zhì)術(shù)后釋放量少，患者疼痛程度較輕。

炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疼痛的重要因素之一，腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀與局部炎癥密切相關(guān)，一方面是由于巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管新生形成的肉芽組織能夠進(jìn)一步加重局部炎癥;另一方面則是由髓核本身對(duì)神經(jīng)根具有致炎效果[18]。而腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)疼痛等情況多與炎癥刺激有關(guān)，而且隨著病情的進(jìn)一步加重會(huì)進(jìn)一步刺激炎癥因子，導(dǎo)致炎癥因子水平的進(jìn)一步升高，這也是術(shù)前兩組IL-6、IL-8以及TNF-α水平較高的主要原因[19]。多數(shù)研究指出當(dāng)髓核組織摘除后腰椎間盤突出癥患者的疼痛會(huì)得到明顯改善，同時(shí)局部炎性反應(yīng)也會(huì)降低[20]。本研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組IL-6、IL-8以及TNF-α水平明顯低于術(shù)前（P<0.05），且觀察組的各項(xiàng)炎性因子指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），這表明椎間孔鏡手術(shù)術(shù)后炎癥反應(yīng)介質(zhì)釋放少，炎癥反應(yīng)程度較輕，進(jìn)而減輕患者的術(shù)后疼痛，促進(jìn)恢復(fù)。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，且創(chuàng)傷小，在降低患者炎性因子水平、改善疼痛癥狀較開窗手術(shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉紀(jì)濤，潘勇.經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)及開放椎板間開窗手術(shù)后的疼痛程度、炎癥應(yīng)激程度比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（2）：198-201.

[2]賀毅.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的療效觀察及其影響因素分析[J].頸腰痛雜志，2017，38（5）：397-400.

[3]張立波.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與小切口椎板開窗術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥臨床效果對(duì)比分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（13）：2145-2147.

[4]金丹杰，徐南偉，趙國(guó)輝，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（6）：491-494.

[5]齊曉丹，蘇慧，王歡，等.椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對(duì)患者預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16（28）：5560-5563.

[6]辛夢(mèng)璽，龐苗苗，衛(wèi)凌，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥178例臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（10）：1329-1330.

[7]袁超，孫海燕，丁超，等.經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)與開窗腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效對(duì)比[J].頸腰痛雜志，2016，37（6）：482-486.

[8]劉世偉，王翔奕.椎間孔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的術(shù)后疼痛介質(zhì)、炎性因子比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（3）：383-386.

[9] Manchikanti L，Hirsch J A.In Response to Risks and Pitfalls of Epidural Injections during Management of Lumbar Disc Herniation：Few Comments[J].Korean J Pain，2015，28（3）：219-220.

[10]畢殿海，曾歡高，廖勇.右歸丸聯(lián)合硬膜外封閉治療腰椎間盤突出癥患者的療效及對(duì)血清TNF-α、hs-CRP和疼痛介質(zhì)的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（30）：12-15.

[11]徐昆，郝佳穎，杜元良，等.小針刀聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)痛炎性因子水平及腰部功能影響[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（11）：1156-1158.

[12]于志堅(jiān)，呂凱，艾啟利.選擇性神經(jīng)根阻滯治療腰椎間盤突出癥疼痛的療效及對(duì)血清疼痛及炎癥介質(zhì)的影響[J].中國(guó)實(shí)用導(dǎo)刊，2017，19（3）：223-224.

[13] Kapritsou M，Papathanassoglou E D，Bozas E，et al.Comparative Evaluation of pain，stress，neuropeptide Y，ACTH，and Cortisol levels between a conventional postoperative care protocol And a fast-track recovery program in patients undergoing Major abdominal surgery[J].Biol Res Nurs，2017，19（2）：180-189.

[14]楊小榮，周文來(lái)，吳良紹.微創(chuàng)和開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及其炎性因子水平比較[J].臨床骨科雜志，2017，20（3）：297-300.

[15]楊林，鹿洪輝.TESSYS技術(shù)與開放手術(shù)在治療腰椎椎體后緣離斷癥中的療效及安全性比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（12）：1968-1970.

[16]王峰，崔玉蓬.腰椎間盤突出癥患者椎間盤組織炎性因子、TGF-β1、PGE2表達(dá)及意義[J].山東醫(yī)藥，2016，56（32）：56-58.

[17]徐志國(guó)，侯勇，張沿洲.老年腰椎間盤突出癥患者椎間盤細(xì)胞因子水平改變及臨床意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（18）：4530-4531.

[18]劉世偉.針刺聯(lián)合椎間孔鏡治療對(duì)腰椎間盤突出癥患者疼痛介質(zhì)、神經(jīng)功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（18）：2524-2527.

[19]楊五洲，曹奇，楊鐵軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（4）：633-635.

[20]關(guān)鵬，尹利軍，許建文，等.腰椎間盤突出癥活血化瘀治療的目標(biāo)蛋白篩選及鑒定[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（32）：3950-3955.

（收稿日期：2018-10-23） （本文編輯：田婧）