葉偉杰 黃雪芬 高炎超

【摘要】 目的：探究支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床意義。方法：選取2016年1月-2017年7月在本院治療并確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致氣管和支氣管狹窄患者87例。按照治療方法的不同將患者分為對照組（n=43）和試驗(yàn)組（n=44）。對照組行常規(guī)性的抗結(jié)核治療，試驗(yàn)組行支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療，比較兩組患者治療前后支氣管直徑、氣促分級、FEV1的差異。結(jié)果：治療后，試驗(yàn)組的支氣管直徑大于對照組，氣促分級低于對照組，F(xiàn)EV1高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗(yàn)組的痰或氣管分泌物涂片陰性和血清抗結(jié)核抗體陰性例數(shù)均多于對照組，紅細(xì)胞沉降率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，試驗(yàn)組的肺功能分級、療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的效果較傳統(tǒng)的治療方式更具優(yōu)越性，肺功能恢復(fù)好，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù); 結(jié)核性; 支氣管狹窄; 肺功能

【Abstract】 Objective：To explore the clinical significance of bronchoscopic balloon dilation in the treatment of tuberculous bronchial stenosis.Method：From January 2016 to July 2017，87 patients with tracheal and bronchial stenosis caused by endobronchial tuberculosis who were treated and diagnosed in our hospital were selected.Patients were divided into control group（n=43）and experimental group（n=44）according to different treatment methods.The control group received conventional anti-tuberculosis treatment，while the experimental group received bronchoscopic balloon dilatation.The differences of bronchial diameter，breathlessness grade and FEV1 between the two groups before and after treatment were compared.Result：After treatment，the bronchial diameter of the experimental group was larger than that of the control group，the breathlessness grade was lower than that of the control group，and FEV1 was higher than that of the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.After treatment，the number of negative smears of sputum or tracheal secretions and negative anti-tuberculosis antibodies in the experimental group were higher than those in the control group，and the erythrocyte sedimentation rate was lower than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.After treatment，lung function grading and curative effect of the experimental group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was less than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of endotracheal balloon dilation in the treatment of tuberculous bronchial stenosis is superior to the traditional treatment，with good recovery of lung function and significantly reduced incidence of complications，which is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Bronchoscopic balloon dilatation; Tuberculous; Bronchial stenosis; Lung function

First-authors address：Hexian Memorial Hospital of Panyu District in Guangzhou City，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.08.035

支氣管結(jié)核（EBTB）是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或者深入破壞肌層及全軟骨的結(jié)核病，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于支氣管淋巴結(jié)結(jié)核[1]，最終損傷后形成的瘢痕愈合可導(dǎo)致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病[2-3]。EBTB導(dǎo)致的支氣管狹窄傳統(tǒng)的治療方式主要是外科手術(shù)[4]，然而開胸的手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，手術(shù)后可再次導(dǎo)致氣道狹窄[5]，且早期EBTB患者的支氣管無狹窄或是狹窄程度較小，臨床上常表現(xiàn)為無癥狀或者僅僅有輕度的呼吸困難，因此在臨床上很容易被漏診，從而導(dǎo)致治療不夠及時(shí)進(jìn)一步導(dǎo)致支氣管部分或全部阻塞，甚至有窒息危險(xiǎn)[6]，與此同時(shí)，還有一部分無法承受手術(shù)過程的患者，因而傳統(tǒng)治療方式?jīng)]辦法解決EBTB導(dǎo)致的支氣管狹窄[7]。支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)是目前治療良性氣道狹窄的新技術(shù)[8-10]，具有簡便、高效和安全等優(yōu)點(diǎn)，近些年來，隨著支氣管鏡下氣管介入治療技術(shù)的發(fā)展，且其在臨床的廣泛應(yīng)用，已顯示出其在臨床治療氣道狹窄方面的優(yōu)越性[11-12]，因而本研究將進(jìn)一步對比傳統(tǒng)治療結(jié)核方法和支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄療效，旨在獲得支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年7月在本院治療并確診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致氣管和支氣管狹窄患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：支氣管狹窄要求直徑仍然大于3 mm;患者病情穩(wěn)定，狹窄部位無活動(dòng)性結(jié)核性病變（即結(jié)核局部可以見到瘢痕樣改變）;患者連續(xù)兩個(gè)月進(jìn)行痰檢均顯示為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整;有并發(fā)癥，不宜進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù);凝血功能障礙的患者。按照治療方法的不同將患者分為對照組（n=43）和試驗(yàn)組（n=44）。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)性的抗結(jié)核治療，所采用的方案均為2HRZE（S），抗結(jié)核化療時(shí)間不低于10個(gè)月。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者采用支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄。具體治療方法包括如下幾點(diǎn)，（1）術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)過程中使用的儀器或設(shè)備主要包括可彎曲支氣管鏡（Olympus BF260，日本）、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國）、壓力泵（強(qiáng)生，美國）和超強(qiáng)交換導(dǎo)絲（強(qiáng)生，美國）?；颊咝g(shù)前均要求進(jìn)行氣道三維重建CT、肝腎功能檢查、動(dòng)脈血?dú)鈾z查和其他常規(guī)檢查，術(shù)前禁水6 h、禁食10 h、禁止服用抗凝和抗血小板藥物，術(shù)前1 d停止抗結(jié)核藥物的服用。（2）球囊使用條件的選擇：根據(jù)患者支氣管狹窄部位具體狹窄程度，一般以2～3倍狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)來選擇球囊直徑，臨床具體使用時(shí)可以參考如下標(biāo)準(zhǔn)：左主支氣管（8～12 mm）、右主支氣管（10～15 mm）、中間段支氣管（8～12 mm）。而球囊壓力根據(jù)球囊直徑不同對應(yīng)設(shè)置，8 mm球囊（壓力1 114.575～1 418.55 kPa）、10 mm球囊（壓力1 114.575～1 317.225 kPa）、12 mm球囊（壓力1 114.575～1 317.225 kPa）、15 mm球囊（壓力911.925～1 013.25 kPa）。（3）具體治療方法：患者給予局部霧化吸入的方式進(jìn)行麻醉（利多卡因局部麻醉），使用纖維鏡經(jīng)鼻插入到支氣管氣道狹窄部位，查看狹窄部位具體病變情況和狹窄情況。然后將球囊經(jīng)過纖維鏡操作孔道置入氣管狹窄部位（使球囊導(dǎo)管上的球囊遠(yuǎn)近兩端對應(yīng)狹窄部位的兩端），使用壓力泵向球囊內(nèi)注水（保持壓力逐漸緩慢增加，避免氣管撕裂）。球囊注水達(dá)到目標(biāo)壓力之后再次確認(rèn)球囊固定良好，退出氣管鏡，將導(dǎo)管固定在鼻側(cè)，患者端坐姿態(tài)進(jìn)行監(jiān)護(hù)觀察。擴(kuò)張25 min后再次進(jìn)鏡，而后開始抽水減壓，根據(jù)患者治療過程中是否發(fā)生出血，決定是否給予止血藥。球囊擴(kuò)張頻率為每周1次，連續(xù)進(jìn)行4周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基本情況：包括性別、年齡、結(jié)核病病程、支氣管狹窄部位個(gè)數(shù)、主要臨床表現(xiàn)構(gòu)成、支氣管結(jié)合氣道狹窄具體類型。（2）肺功能檢測指標(biāo)：支氣管直徑、氣促分級、FEV1。（3）實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：痰或氣管分泌物涂片情況、紅細(xì)胞沉降率、血清抗結(jié)核抗體。（4）肺功能分級：采用Chestac-35F型的肺功能測定儀，根據(jù)患者檢查結(jié)果具體分為0級（基本正常）、1級（快步行走時(shí)出現(xiàn)氣促）、2級（平常速度進(jìn)行行走時(shí)出現(xiàn)氣促）、3級（平常速度進(jìn)行行走因氣促而終止行走）、4級（輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)明顯的氣促）。（5）臨床療效：治愈，支氣管完全擴(kuò)張，即支氣管的管徑達(dá)到正常人標(biāo)準(zhǔn)值的75%以上，相應(yīng)患者肺葉完全擴(kuò)張;好轉(zhuǎn)，支氣管內(nèi)徑達(dá)到原有內(nèi)徑或正常人標(biāo)準(zhǔn)值的25%～75%，對應(yīng)肺葉出現(xiàn)部分的復(fù)張;無效，支氣管內(nèi)徑達(dá)到原有內(nèi)徑或正常人標(biāo)準(zhǔn)值的24%及以下水平，肺葉沒有出現(xiàn)復(fù)張跡象。（6）并發(fā)癥包括治療后出現(xiàn)出血、嗆咳等，還包括氣管撕裂、聲嘶等手術(shù)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組的性別、年齡、結(jié)核病病程、支氣管狹窄部位個(gè)數(shù)、主要臨床表現(xiàn)構(gòu)成、支氣管結(jié)合氣道狹窄具體類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組治療前后支氣管直徑、氣促分級、FEV1比較 治療前，兩組的支氣管直徑、氣促分級、FEV1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組的支氣管直徑大于對照組，氣促分級低于對照組，F(xiàn)EV1高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 治療前，兩組的痰或氣管分泌物涂片情況、血清抗結(jié)核抗體情況和紅細(xì)胞沉降率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，試驗(yàn)組的痰或氣管分泌物涂片陰性和血清抗結(jié)核抗體陰性例數(shù)均多于對照組，紅細(xì)胞沉降率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3～5。

2.4 兩組治療后肺功能分級、并發(fā)癥發(fā)生情況、療效比較 治療后，試驗(yàn)組的肺功能分級、療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生情況少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

3 討論

良性的氣道狹窄指的是肉芽組織增生、瘢痕形成等非惡性腫瘤因素破壞氣道壁從而引發(fā)的氣道狹窄，臨床表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀[13-14]，這不僅給患者帶來生活上的不適，更甚者有呼吸衰竭致死的可能性。近些年來，由于我國的肺結(jié)核患病率逐年增高，這使得肺結(jié)核導(dǎo)致的氣管、支氣管瘢痕狹窄已占各種致病原因的首位[15]。傳統(tǒng)的藥物治療往往是無效或效果不佳，而外科手術(shù)切除又受氣道影響，此種手術(shù)對醫(yī)者的手術(shù)水平要求高，且手術(shù)中存在大創(chuàng)傷、術(shù)后的并發(fā)癥多、傷口恢復(fù)慢等弊端[16]。因此傳統(tǒng)的治療方法臨床有明顯的局限性。調(diào)查研究表明近年來，國內(nèi)外常用于治療良性氣道狹窄的介入治療方法有球囊擴(kuò)張、電燒灼、激光消融、氬等離子體凝固術(shù)、冷凍、腔內(nèi)放療、光動(dòng)力治療、支架植入及硬鏡下機(jī)械切除等[17]，且臨床上治療氣道狹窄最主要的治療手段是介入治療，尤其是隨著支氣管鏡技術(shù)水平的不斷提升，支氣管鏡結(jié)合介入治療在氣道狹窄臨床干預(yù)中應(yīng)用較多[18]。

球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)由于其操作手法簡單、無創(chuàng)、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)成為治療管腔狹窄性病變的主要方法[19]。任何原因造成的氣管、支氣管狹窄，如果不采取積極治療，都有可能進(jìn)一步造成氣管、支氣管更嚴(yán)重阻塞，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端病灶療效差或分泌物引流不暢[20]，進(jìn)一步出現(xiàn)反復(fù)的肺部感染，局部的哮鳴音、呼吸困難，甚至是支氣管閉塞，呼吸衰竭，危及生命[21-22]。

本研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)治療結(jié)核性支氣管狹窄的對照組與支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄試驗(yàn)組在治療后的支氣管直徑、氣促分級、FEV1都有著明顯差異，且結(jié)果顯示支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄試驗(yàn)組支氣管直徑和FEV1明顯較好，氣促分級明顯較低。對照組和試驗(yàn)組治療后的痰或氣管分泌物涂片、紅細(xì)胞沉降率、血清抗結(jié)核抗體有著明顯差異，對照組和試驗(yàn)組治療后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較治療前均有所改善，且試驗(yàn)組的療效更好。

本研究還對兩組治療后肺功能分級、并發(fā)癥發(fā)生情況、療效進(jìn)行比較。試驗(yàn)組的患者在治療后集中于0級（即正常），而對照組的患者在治療后大部分處于1級，說明試驗(yàn)組患者相比對照組，其臨床療效更佳。原因在于球囊擴(kuò)張手術(shù)是支氣管狹窄的根治性手術(shù)，球囊通過注水的形式擴(kuò)張而呈現(xiàn)為高壓狀態(tài)，使氣道向外擴(kuò)張作用于氣管壁，從而使氣道壁出現(xiàn)縱向的小裂痕，使得管腔可以持續(xù)擴(kuò)張將裂痕永久性擴(kuò)大[21-22]?；颊咧夤塥M窄徹底解決后，其呼吸功能對應(yīng)能得到有效恢復(fù)。同時(shí)，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對照組（P<0.05），證實(shí)球囊擴(kuò)張術(shù)是一種安全系數(shù)較高的治療方法，值得臨床推廣使用。

綜上所述，支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄治療效果好，肺功能恢復(fù)好，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的效果較傳統(tǒng)的治療方式更具有優(yōu)越性。

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（收稿日期：2018-07-17） （本文編輯：張爽）