李新鋼

（大慶油田總醫(yī)院，黑龍江大慶 163000）

跟骨骨折主要表現(xiàn)為足跟疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，常由擠壓或高處墜落致傷，由于發(fā)生跟骨骨折后可對(duì)跟距關(guān)節(jié)造成嚴(yán)重破壞，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等情況，因此該骨折類型有較高的致殘率[1]。目前治療跟骨骨折的方法較多，以往最常用的方法為外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定，該術(shù)式雖效果較好，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，且容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥[2]。為探索更理想的治療方案，該研究以2017年3月—2018年8月為研究時(shí)段，分析改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定對(duì)跟骨骨折患者AOFAS評(píng)分、Bohler角、Gissane角的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從收治的跟骨骨折患者中選取90例進(jìn)行研究，根據(jù)手術(shù)方法不同分組，分為觀察組45例和對(duì)照組45例，該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：男性35例，女性 10例，年齡 24～49歲，平均年齡（35.76±6.81）歲；左側(cè)24例，右側(cè) 21例；Sanders分型 II型 23例，III型22例。對(duì)照組：男性36例，女性9例，年齡25～47 歲，平均年齡（35.28±6.54）歲；左側(cè) 25 例，右側(cè)20例；Sanders分型II型24例，III型21例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為跟骨骨折，且為單側(cè)骨折；（2）年齡＜60 歲；（3）既往無下肢手術(shù)史；（4）簽署知情同意書；（5）精神、認(rèn)知正常，能有效配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性跟骨骨折；（2）合并全身性嚴(yán)重感染；（3）存在長(zhǎng)期吸煙史；（4）存在跟距骨性關(guān)節(jié)炎病史；（5）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

觀察組采用改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定治療：從后關(guān)節(jié)面頂部至跟骨前突位置做2 cm的跗骨竇切口，切口走向平行于足底，將組織銳性分離使關(guān)節(jié)面充分暴露，以便于對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行觀察，再通過影像學(xué)檢查對(duì)骨折斷端進(jìn)行觀察評(píng)估，設(shè)定1 cm的輔助小切口，通過該切口插入大血管鉗于骨折斷端，對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行撬撥，使跟骨內(nèi)側(cè)壁對(duì)位對(duì)線及跟骨高度復(fù)位，在透視及直視下發(fā)現(xiàn)跟骨后關(guān)節(jié)面及內(nèi)側(cè)壁、跟骨高度恢復(fù)良好則取固定載距突空心釘1枚植入跗骨竇切口，采用手法對(duì)外側(cè)壁的膨出進(jìn)行擠壓復(fù)位，取4.5 mm空心螺釘2枚由跟骨后方靠近跟骨結(jié)節(jié)處往跟骨方向植入，對(duì)骨折塊進(jìn)行固定并維持高度，完成后對(duì)傷口進(jìn)行沖洗，逐層關(guān)閉縫合，加壓包扎。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路鋼板內(nèi)固定治療：于外踝上方3.5 cm位置做作L型切口，沿足底皮膚相交處向前，直至第五跖骨基底部，將皮膚、筋膜逐層切開使跟骨骨折端充分顯露，對(duì)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及骨折端進(jìn)行復(fù)位固定，側(cè)方擠壓跟骨，促使橫徑寬度恢復(fù)，再撬拔復(fù)位，恢復(fù)Bohler角及Gissane角。最后對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，臨時(shí)固定，通過C臂機(jī)觀察復(fù)位情況，復(fù)位滿意后選擇合適鋼板預(yù)彎后置入，縫合皮膚，常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。（2）評(píng)價(jià)觀察兩組患者足部恢復(fù)優(yōu)良率。（3）分別在手術(shù)前后采用美國(guó)足踝學(xué)會(huì)踝與后足功能評(píng)分量表（AOFAS）對(duì)兩組患者患足功能進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，得分越高提示患足功能恢復(fù)越好。同時(shí)分別在手術(shù)前后采用X線測(cè)量跟骨Bohler角和Gissane角。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：AOFAS評(píng)分≥90分，無痛感，行走正常；良：90分＞AOFAS評(píng)分≥75分，輕微痛感，基本可正常行走；可：75分＞AOFAS評(píng)分≥50分，疼痛感明顯，輕度跛行；差：AOFAS評(píng)分＜50分，疼痛劇烈，跛行嚴(yán)重甚至無法正常行走。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，經(jīng) χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組明顯更少，術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值95.43±5.78 96.21±6.37 0.608 0.544 81.19±7.46 107.52±10.34 13.852 0.000 5.93±1.21 8.67±1.75 8.639 0.000

2.2 兩組足部恢復(fù)優(yōu)良率比較

觀察組足部恢復(fù)優(yōu)良率為80.00%，明顯高于對(duì)照組60.00%的優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組足部恢復(fù)優(yōu)良率比較

2.3 兩組AOFAS評(píng)分和跟骨解剖數(shù)據(jù)比較

兩組術(shù)前AOFAS評(píng)分、Bohler角、Gissane角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月AOFAS?評(píng)分、Bohler角、Gissane角與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組AOFAS評(píng)分和跟骨解剖數(shù)據(jù)比較（±s）

表3 兩組AOFAS評(píng)分和跟骨解剖數(shù)據(jù)比較（±s）

注：與該組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，bP＜0.05。

組別 時(shí)間AOFAS評(píng)分（分）Bohler角（°） Gissane 角（°）觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后41.56±10.43（85.45±8.69）ab 42.08±10.94（79.32±11.87）a 6.08±2.17（35.12±1.06）ab 6.06±2.11（31.74±2.35）a 158.67±9.85（113.54±6.71）ab 158.93±10.06（117.42±5.49）a

3 討論

跟骨具有解剖形態(tài)不規(guī)則的特點(diǎn)，受縱向強(qiáng)外力十分容易發(fā)生骨折，跟骨骨折后經(jīng)手術(shù)治療大多能夠取得較好的效果，不過影響跟骨關(guān)節(jié)骨折手術(shù)效果的因素較多，如跟骨內(nèi)外翻畸形、根骨寬度及高度改變、Bohler角和Gissane角改變等，因此對(duì)跟骨關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)須解決該類問題，才能保證跟骨關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)[3]。

在跟骨關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療中單純實(shí)施撬撥復(fù)位內(nèi)固定往往跟骨寬度難以較好恢復(fù)，常規(guī)跟骨外側(cè)入路雖能夠?qū)⒒继幊浞直┞?，不過由于跟骨皮膚情況差，若發(fā)生感染、皮緣壞死則會(huì)增加治療難度[4]。傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)是以往治療跟骨關(guān)節(jié)骨折的常用術(shù)式，其具有骨折線顯露清晰、術(shù)野清晰、鋼板螺釘放置簡(jiǎn)單、不容易損傷腓腸神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)，不過該術(shù)式破壞跟骨外側(cè)血供的程度通常較大，易出現(xiàn)皮緣壞死情況，手術(shù)過程中關(guān)節(jié)面也不容易顯露，而且若發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，則通常難以治愈，因此為進(jìn)一步提高跟骨骨折治療效果與安全性，微創(chuàng)技術(shù)受到臨床廣泛關(guān)注[5]。

近年來經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)骨折逐漸受到臨床廣泛認(rèn)可，在李志強(qiáng)[6]研究中發(fā)現(xiàn)，接受經(jīng)跗骨竇切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療的B組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于接受外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的A組患者，B組術(shù)中出血量也明顯更少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。該研究采用改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療根骨關(guān)節(jié)骨折，并與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口入路鋼板內(nèi)固定術(shù)相比較，結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，足部恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分、Bohler角、Gissane角改善程度也比對(duì)照組明顯更優(yōu)，進(jìn)一步印證了該術(shù)式的顯著優(yōu)勢(shì)。究其原因在于改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口明顯減小，術(shù)野暴露充分，不會(huì)對(duì)軟組織造成較大損傷，對(duì)外側(cè)皮瓣血運(yùn)干擾小，利于術(shù)后有效愈合。

綜合上述，改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口空心釘內(nèi)固定用于跟骨關(guān)節(jié)骨折中效果滿意，創(chuàng)傷小，有利于足部功能恢復(fù)，值得推廣。