熊飛 郝曉琳 凌宇

航天中心醫(yī)院眼科（北京100094）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）被認(rèn)為是21 世紀(jì)流行病之一，糖尿病神經(jīng)病變（diabetic neuropathy，DN）和糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）均是糖尿病患者眼部的重要并發(fā)癥。近年來(lái)，糖尿病神經(jīng)病變逐漸得到關(guān)注。許多研究提示：即使DR 前期患者也有神經(jīng)成分的改變即視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiberlayer，RNFL）變?。?-4］，但也有不同的研究結(jié)果認(rèn)為糖尿病患者與對(duì)照組之間的RNFL 厚度差異無(wú)顯著性［5］。RNFL厚度與DR 分期相關(guān)外，與檢測(cè)時(shí)段內(nèi)血糖控制情況是否相關(guān)尚不明確。本研究應(yīng)用光學(xué)相干斷層掃描對(duì)無(wú)糖尿病的老年人和1 個(gè)月內(nèi)正常糖化血紅蛋白（HbA1c）和高HbA1c 的DR 前期的老年2 型糖尿病人視盤周圍RNFL 厚度進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有清晰地眼底圖像，且眼底照相未見出血、糖尿病微血管瘤等典型DR及視乳頭充血、神經(jīng)水腫等。（2）有整齊的羽毛狀神經(jīng)纖維層圖像［6］。（3）在光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）檢查前1 個(gè)月內(nèi)有糖化血紅蛋白檢驗(yàn)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙眼C/D＞0.6 或差值＞0.2，有視盤線狀出血、盤沿切跡、楔形RNFL 缺損等可疑青光眼征象。（2）雙眼視乳頭顏色不對(duì)稱；視神經(jīng)髓神經(jīng)纖維；明顯的高度近視眼底等。（3）內(nèi)眼手術(shù)或眼底激光治療史；（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）低于正常值。

1.2 分組以同期同年齡組無(wú)糖尿病史的健康患者作為對(duì)照組，根據(jù)HbA1c 將糖尿病患者分為高HbA1c 組、正常HbA1c 組。

1.3 方法

1.3.1 眼底像檢查使用日本Kowanonmydα-DⅢ免散瞳眼底照相機(jī)，拍攝一張以黃斑為中心45°單視野眼底后極部彩色照片。先照一只眼，待患者瞳孔恢復(fù)后，再照另一只眼。如瞳孔太小，可以根據(jù)臨床情況散大瞳孔后再檢查。所有患者眼底像由科室訓(xùn)練有素的技術(shù)人員拍攝，第一作者直接在電腦閱讀。

1.3.2 掃描應(yīng)用Zeiss 公司生產(chǎn)Cirrus HD-OCT儀，此系統(tǒng)采用840 nm 的低干涉光，軸向分辨率為5 μm，掃描深度為2 μm，掃描速度27 000 Ascans/s，系統(tǒng)自帶軟件版本5.2 分析系統(tǒng)。所有的OCT 檢查均由我科熟練技術(shù)人員操作，第一作者閱讀。掃描方式：256 個(gè)橫向掃描點(diǎn)×256 個(gè)縱向掃描點(diǎn)，對(duì)以視盤為中心的6 mm × 6 mm 的正方形進(jìn)行掃描。視盤掃描經(jīng)其中心、RNFL 掃描環(huán)繞視盤中心的圖像貯存。自動(dòng)計(jì)算出以視盤中心為圓心，3.4 mm 為直徑的環(huán)形的視盤周圍RNFL 厚度并取平均值。OCT 檢查可自動(dòng)識(shí)別色素上皮層或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的止端作為視盤邊界，自動(dòng)給出視盤分析結(jié)果。當(dāng)機(jī)器識(shí)別不準(zhǔn)確時(shí)，人工調(diào)整。

1.4 糖化血紅蛋白檢查法高效液相層析法，正常值：3.00%～6.20%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）描述，統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況對(duì)照組35 例63 眼，男18 例，女17例，年齡（63.04 ± 6.61）歲；正常HbA1c 組27 例52眼，男13 例，女14 例，年齡（61.67 ± 9.55）歲；高HbA1c 組24 例46 眼，男11 例，女13 例，年齡（63.61 ± 8.95）歲，HbA1c 為（9.52 ± 1.92）%。3 組間年齡、性別匹配，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正常HbA1c 組和高HbA1c 組糖尿病病程分別為（9.48 ±5.72）、（9.94 ± 6.42）年，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.776）。

2.2 3 組間視盤周圍RNFL 厚度比較見表1。

表1 各組視盤周圍RNFL 厚度比較Tab.1 Comparision of RNFL thickness ineach group ±s，μm

表1 各組視盤周圍RNFL 厚度比較Tab.1 Comparision of RNFL thickness ineach group ±s，μm

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05，與正常HbA1c 組相比，#P＜0.05

組別對(duì)照組正常HbA1c 組高HbA1c 組眼數(shù)63 52 46上方102.14±15.62 96.69±12.02*108.57±15.38*#鼻側(cè)59.95±8.97 62.69±10.22 61.52±12.15下方110.22±16.77 103.13±10.40*113.02±7.99#顳側(cè)64.32±9.94 63.77±7.64 64.17±8.51

3 討論

DN 和DR 均是糖尿病患者的眼部并發(fā)癥，DR已有較多研究，近年來(lái)，DR 也逐漸得到關(guān)注，但研究結(jié)果不盡一致。李慧等［2］研究顯示，在糖尿病周圍神經(jīng)病變的亞臨床階段，RNFL 厚度已經(jīng)較無(wú)糖尿病周圍神經(jīng)病變者變?。煌瑫r(shí)隨著周圍神經(jīng)病變的發(fā)展而進(jìn)一步變薄，提示糖尿病患者視網(wǎng)膜RNFL 厚度與糖尿病周圍神經(jīng)病變可能具有一定相關(guān)性，可以通過(guò)監(jiān)測(cè)RNFL 厚度的變化來(lái)協(xié)助評(píng)估糖尿病神經(jīng)病變病情的發(fā)生和進(jìn)展情況。TYRBERG 等［7］發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在出現(xiàn)明顯的DR 癥狀前，視網(wǎng)膜電圖可見已有異常改變。CARPINETO 等［8］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病早期，患者出現(xiàn)微血管病變前已發(fā)生神經(jīng)退行性改變，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞內(nèi)叢狀層及RNFL 厚度均變薄。同時(shí)，該研究表明隨著DR 嚴(yán)重程度增加，RNFL 在不同象限的厚度均有降低，且下方更為明顯，而無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變（no diabetic retinopathy，NDR）組只有下方RNFL 變薄。推測(cè)原因?yàn)樵谡Ｉ頎顟B(tài)下，下方RNFL 最厚，需要消耗更多的氧，對(duì)缺氧更為敏感。RANIA 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，高血糖主要影響視乳頭周圍RNFL 厚度，健康人、正常糖化、高糖化血紅蛋白患者的RNFL 厚度依次變薄，RNFL 厚度的測(cè)量可能成為監(jiān)測(cè)糖尿病患者早期視網(wǎng)膜改變的有效方法。張瀟丹等［10］研究顯示，NDR 組、非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組受試者視盤周圍平均RNFL 厚度值均低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；NDR 組視盤周圍各象限RNFL 厚度均較正常對(duì)照組變薄，4 個(gè)象限RNFL 厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；NPDR 組視盤周圍各象限RNFL 厚度均較正常對(duì)照組變薄，其中顳上、鼻側(cè)區(qū)域RNFL厚度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本研究結(jié)果顯示DR 前期正常HbA1c 組各象限RNFL 厚度均較對(duì)照組變薄，上、下方RNFL 厚度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），這與前述研究結(jié)果基本一致，提示糖尿病患者在出現(xiàn)DR 前已有視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的變性與丟失。

糖尿病除導(dǎo)致RNFL 變薄外，是否存在變厚的可能有待進(jìn)一步探討。糖尿病導(dǎo)致的視神經(jīng)病變分為5 類：糖尿病性視乳頭病變（diabetic papillopathy，DP）、糖尿病性急性視神經(jīng)炎樣改變、糖尿病性缺血性視神經(jīng)病變、糖尿病性視盤新生血管形成、糖尿病性視神經(jīng)萎縮［11］。其中DP、糖尿病性急性視神經(jīng)炎樣改變、糖尿病性缺血性視神經(jīng)病變均可以表現(xiàn)為視乳頭水腫，RNFL 增厚。有研究［5，12］則提示，糖尿病患者與健康對(duì)照組之間的RNFL 厚度差異不顯著。鄧娟等［13］研究顯示非增殖期DR 患者中，合并糖尿病視乳頭病變組患者糖化血紅蛋白較對(duì)照組偏高，且平均RNFL 厚度增加，這是因?yàn)镽NFL 水腫增厚的緣故；而視神經(jīng)萎縮組由于神經(jīng)纖維層萎縮變薄，故RNFL 厚度減小。但前部缺血性視神經(jīng)病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）組較對(duì)照組無(wú)明顯變化，這可能是由于AION 水腫期視盤周圍RNFI，增厚，但水腫消退期RNFL 厚度將低于正常。本研究中高HbA1c 組各象限RNFL厚度高于正常HbA1c組，且上、下RNFL厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；與對(duì)照組相比，各象限RNFL 厚度均增厚，且上方RNFL 厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）推測(cè)這可能與本研究中納入患者高HbA1c 組HbA1c 值高達(dá)為（9.52±1.92）%，較SRINIVASAN 等［4］發(fā)現(xiàn)研究組平均HbA1c（8.0 ± 1.3）高，因而包含了更多無(wú)法肉眼觀察的RNFL增厚水腫的病例有關(guān)。

綜上，1 個(gè)月內(nèi)高糖化血紅蛋白可能導(dǎo)致DR前期視盤周圍RNFL 厚度增厚，在評(píng)價(jià)糖尿病患者RNFL 厚度時(shí)應(yīng)該結(jié)合當(dāng)前HbA1c 綜合考慮。但本研究中，高HbA1c 組HbA1c 值高達(dá)（9.52 ±1.92）%，而對(duì)于HbA1c 輕度增高的患者，視盤周圍RNFL 是否增厚需要進(jìn)一步研究。另外，糖化血紅蛋白高低及波動(dòng)時(shí)間與RNFL 厚度的具體對(duì)應(yīng)關(guān)系還需要進(jìn)一步觀察、研究。