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        氯氮平撤藥后發(fā)生膽堿能受體超敏綜合征1例

        2019-08-13 01:44:48李冠華李功迎
        四川精神衛(wèi)生 2019年3期
        關鍵詞:氯氮平氯氮精神病

        李冠華,孫 旭,李功迎*

        (1.濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院,山東 濟寧 272000;2.濟寧市精神病防治院,山東 濟寧 272000

        1 病 例

        患者,女性,56歲。因“間歇性罵人、多疑、話多27年,復發(fā)1月”入院?;颊哂?7年前無明顯原因及誘因緩慢起病,起初表現(xiàn)為罵人、多疑,懷疑有人說自己壞話,經(jīng)常與別人對罵,曾住院治療,診斷為“精神分裂癥”。給予氯氮平治療(具體不詳),好轉后出院。在家服用氯氮平,半年后自行停藥,病情穩(wěn)定,間歇期完全正常。此后稍有不順心就表現(xiàn)為話多、愛發(fā)脾氣、摔砸東西,每次發(fā)病自行服用氯氮平,持續(xù)服藥1周后好轉,后又停藥。入院2月前因丈夫去世,表現(xiàn)為興奮、話多、行為沖動,自述半夜聽見丈夫回來。在家服用半片氯氮平治療,未見好轉。2018年11月14日門診以“雙相情感障礙,目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”收入院。

        入院查體:生命體征正常,心臟、胸、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查:意識清楚,無定向力障礙,貌齡相符,接觸差。無感覺障礙,存在幻聽,語量多,神態(tài)豐富,入病房后不停地講話,思維聯(lián)想迅速,自覺腦子反應快,未查及其他妄想及病理性信念,注意力不集中,記憶、智力未見異常。情緒不穩(wěn),易激惹,情感反應尚協(xié)調。意志活動病理性增強,無自知力。輔助檢查:血常規(guī)、血生化、傳染四項、腫瘤標志物等均未見異常,腦電圖正常,甲狀腺、腹部、生殖系統(tǒng)彩超未見異常。

        入院診斷:雙相情感障礙,目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。

        診療經(jīng)過:入院后給予“氯氮平(維必朗,25 mg/片,江蘇恩華藥業(yè)有限公司)25 mg,每日一次;碳酸鋰(寶慶,0.25 g/片,湖南省湘中制藥有限公司)0.25 g,每日兩次”治療。治療1月后服氯氮平300 mg/d,碳酸鋰1 g/d。1月后復查,血常規(guī)示白細胞3.0×109/L,故加用“利可君(吉貝爾,20 mg/片,江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司)20 mg,每日兩次”治療,12月20日復查血常規(guī),白細胞為2.8×109/L,考慮患者已服用利可君,且服用碳酸鋰,白細胞仍低,遂將氯氮平逐步減量,并加用“喹硫平(啟維,100 mg/d,湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司)50 mg,每日兩次”替代治療,12月24日氯氮平減至25 mg/d,喹硫平增至400 mg/d。12月25日,患者突然嘔吐,測血壓131/78 mmHg,后患者頻繁嘔吐、在娛樂室來回走動,夜間睡眠差,查血鋰濃度在正常范圍內,排除血鋰中毒;行顱腦CT未見異常。當時服用喹硫平400 mg/d、碳酸鋰1 g/d、氯氮平25 mg/d及其他對癥治療。4天后病情未見好轉,請會診,會診意見:在沒有其他藥物變化的情況下,患者癥狀發(fā)展與氯氮平的停止存在時間關聯(lián),考慮是由氯氮平撤藥導致,暫將氯氮平恢復至50 mg/d?;謴吐鹊街委?天后患者未再嘔吐,但坐立不安,睡眠欠佳。2天后,未訴軀體不適,病情好轉,睡眠可。復查血常規(guī),白細胞為2.9×109/L,考慮患者白細胞低,仍需停用氯氮平。將50 mg/d氯氮平逐漸減量至25 mg/d、12.5 mg/d直至完全停用,與此同時合并“奧沙西泮片(優(yōu)菲,15 mg/d,北京益民藥業(yè)有限公司)15 mg,每晚一次”治療。期間密切觀察患者病情變化,未見異常。1周后停用奧沙西泮片。后繼續(xù)觀察,病情穩(wěn)定,未見異常。

        2 討 論

        撤藥反應是當撤藥過快或驟停目前抗精神病藥物(不含抗焦慮藥和中樞興奮藥)時出現(xiàn)相應的癥狀反跳[1]。在抗精神病藥物中,以停用氯氮平后出現(xiàn)撤藥反應較常見。所有抗精神病藥的核心是阻斷D2受體的能力,而氯氮平有阻斷多個受體的能力,除D2受體外,還有血清素5-HT2A、5-HT2C受體、組胺H1、腎上腺素能α1、α2和M1至M5受體等[2],長期服用氯氮平的患者體內其他受體相應的神經(jīng)遞質長時間不能發(fā)揮作用,破壞了受體和神經(jīng)遞質的平衡狀態(tài),機體反饋性地使突觸前神經(jīng)元的神經(jīng)遞質合成和釋放增多,突觸后的受體長期與拮抗劑接觸,最終導致受體對神經(jīng)遞質的敏感性增高,即受體增敏或向上調節(jié),突然撤藥時,這些受體功能亢進,則會出現(xiàn)一系列的撤藥綜合征[3]。例如:①D2受體超敏綜合征:超敏性精神病、一過性遲發(fā)性運動障礙;②5-HT2A受體超敏綜合征:表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀(震顫、肌陣攣和反射亢進)、交感、副交感癥狀;③膽堿能受體超敏綜合征:表現(xiàn)為失眠、坐立不安、胃腸蠕動增加;④組胺H1受體超敏綜合征:表現(xiàn)為焦慮、激越、坐立不安。此外,還有一些罕見的癥狀如譫妄、緊張癥、躁狂等[4-6]。

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