李冠華，孫 旭，李功迎*

(1.濟寧醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧市精神病防治院，山東 濟寧 272000

1 病 例

患者，女性，56歲。因“間歇性罵人、多疑、話多27年，復發(fā)1月”入院?；颊哂?7年前無明顯原因及誘因緩慢起病，起初表現(xiàn)為罵人、多疑，懷疑有人說自己壞話，經(jīng)常與別人對罵，曾住院治療，診斷為“精神分裂癥”。給予氯氮平治療(具體不詳)，好轉后出院。在家服用氯氮平，半年后自行停藥，病情穩(wěn)定，間歇期完全正常。此后稍有不順心就表現(xiàn)為話多、愛發(fā)脾氣、摔砸東西，每次發(fā)病自行服用氯氮平，持續(xù)服藥1周后好轉，后又停藥。入院2月前因丈夫去世，表現(xiàn)為興奮、話多、行為沖動，自述半夜聽見丈夫回來。在家服用半片氯氮平治療，未見好轉。2018年11月14日門診以“雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”收入院。

入院查體：生命體征正常，心臟、胸、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。精神檢查：意識清楚，無定向力障礙，貌齡相符，接觸差。無感覺障礙，存在幻聽，語量多，神態(tài)豐富，入病房后不停地講話，思維聯(lián)想迅速，自覺腦子反應快，未查及其他妄想及病理性信念，注意力不集中，記憶、智力未見異常。情緒不穩(wěn)，易激惹，情感反應尚協(xié)調。意志活動病理性增強，無自知力。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、傳染四項、腫瘤標志物等均未見異常，腦電圖正常，甲狀腺、腹部、生殖系統(tǒng)彩超未見異常。

入院診斷：雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。

診療經(jīng)過：入院后給予“氯氮平(維必朗，25 mg/片，江蘇恩華藥業(yè)有限公司)25 mg，每日一次；碳酸鋰(寶慶，0.25 g/片，湖南省湘中制藥有限公司)0.25 g，每日兩次”治療。治療1月后服氯氮平300 mg/d，碳酸鋰1 g/d。1月后復查，血常規(guī)示白細胞3.0×109/L，故加用“利可君(吉貝爾，20 mg/片，江蘇吉貝爾藥業(yè)有限公司)20 mg，每日兩次”治療，12月20日復查血常規(guī)，白細胞為2.8×109/L，考慮患者已服用利可君，且服用碳酸鋰，白細胞仍低，遂將氯氮平逐步減量，并加用“喹硫平(啟維，100 mg/d，湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司)50 mg，每日兩次”替代治療，12月24日氯氮平減至25 mg/d，喹硫平增至400 mg/d。12月25日，患者突然嘔吐，測血壓131/78 mmHg，后患者頻繁嘔吐、在娛樂室來回走動，夜間睡眠差，查血鋰濃度在正常范圍內，排除血鋰中毒；行顱腦CT未見異常。當時服用喹硫平400 mg/d、碳酸鋰1 g/d、氯氮平25 mg/d及其他對癥治療。4天后病情未見好轉，請會診，會診意見：在沒有其他藥物變化的情況下，患者癥狀發(fā)展與氯氮平的停止存在時間關聯(lián)，考慮是由氯氮平撤藥導致，暫將氯氮平恢復至50 mg/d?；謴吐鹊街委?天后患者未再嘔吐，但坐立不安，睡眠欠佳。2天后，未訴軀體不適，病情好轉，睡眠可。復查血常規(guī)，白細胞為2.9×109/L，考慮患者白細胞低，仍需停用氯氮平。將50 mg/d氯氮平逐漸減量至25 mg/d、12.5 mg/d直至完全停用，與此同時合并“奧沙西泮片(優(yōu)菲，15 mg/d，北京益民藥業(yè)有限公司)15 mg，每晚一次”治療。期間密切觀察患者病情變化，未見異常。1周后停用奧沙西泮片。后繼續(xù)觀察，病情穩(wěn)定，未見異常。

2 討 論

撤藥反應是當撤藥過快或驟停目前抗精神病藥物(不含抗焦慮藥和中樞興奮藥)時出現(xiàn)相應的癥狀反跳[1]。在抗精神病藥物中，以停用氯氮平后出現(xiàn)撤藥反應較常見。所有抗精神病藥的核心是阻斷D2受體的能力，而氯氮平有阻斷多個受體的能力，除D2受體外，還有血清素5-HT2A、5-HT2C受體、組胺H1、腎上腺素能α1、α2和M1至M5受體等[2]，長期服用氯氮平的患者體內其他受體相應的神經(jīng)遞質長時間不能發(fā)揮作用，破壞了受體和神經(jīng)遞質的平衡狀態(tài)，機體反饋性地使突觸前神經(jīng)元的神經(jīng)遞質合成和釋放增多，突觸后的受體長期與拮抗劑接觸，最終導致受體對神經(jīng)遞質的敏感性增高，即受體增敏或向上調節(jié)，突然撤藥時，這些受體功能亢進，則會出現(xiàn)一系列的撤藥綜合征[3]。例如：①D2受體超敏綜合征：超敏性精神病、一過性遲發(fā)性運動障礙；②5-HT2A受體超敏綜合征：表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀(震顫、肌陣攣和反射亢進)、交感、副交感癥狀；③膽堿能受體超敏綜合征：表現(xiàn)為失眠、坐立不安、胃腸蠕動增加；④組胺H1受體超敏綜合征：表現(xiàn)為焦慮、激越、坐立不安。此外，還有一些罕見的癥狀如譫妄、緊張癥、躁狂等[4-6]。