■ 汪卓赟 鄧子煜 周 典 張文惠 王 玉 楊五洋

建立分級診療制度是醫(yī)改的重要舉措，對于改變現(xiàn)有就醫(yī)模式、促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展具有重要意義。根據(jù)國家要求，安徽省在深入調(diào)研和試點探索基礎(chǔ)上聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展分級診療工作的實施意見》，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”要求，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[1]。我省多個地市出臺了分級診療管理規(guī)范和實施方案等配套文件，為分級診療工作提供了有力的政策支持[2]。作者通過對安徽省不同層級公立醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)的醫(yī)療費用、醫(yī)療質(zhì)量、運行效率等指標(biāo)情況進(jìn)行分析，客觀評價基于分級診療綜合改革的實施效果，并提出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究主要包括安徽省20所不同層級公立醫(yī)院2016年第一季度、2017第一季度相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。被調(diào)查的數(shù)據(jù)指標(biāo)包括以下幾部分。（1）醫(yī)療費用情況：門診患者人均醫(yī)療費用（元）、住院患者人均醫(yī)療費用（元）、藥品占比（%）、耗材占比（%）。（2）醫(yī)療質(zhì)量情況：手術(shù)前后診斷符合率（%）、大型設(shè)備檢查陽性率（%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診輸液率（%）、無菌手術(shù)切口感染率（%）、大型設(shè)備檢查陽性率（%）等。（3）運行效率情況：門診掛號預(yù)約率（%）、術(shù)前待床日（天）、病床使用率（%）、出院者平均住院日等。

1.2 方法

以2016年第一季度為改革實施初期為參照點，使用2017年第一季度相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比。采用Excel 2010版軟件建立數(shù)據(jù)庫，通過軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，對各醫(yī)院分級診療措施實施前后的指標(biāo)進(jìn)行配對檢驗，對于差值符合正態(tài)性分布的進(jìn)行t檢驗，對于差值不符合正態(tài)性分布的進(jìn)行秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

按照醫(yī)院屬地分類：20所醫(yī)院中，省級醫(yī)院5所，市級醫(yī)院12所，縣級醫(yī)院3所。按醫(yī)院等級劃分，三級醫(yī)院14所，二級醫(yī)院6所。按醫(yī)院診治范圍分類，綜合醫(yī)院19所，中醫(yī)院1所。按照床位數(shù)量分類，床位數(shù)超過1000張的醫(yī)院有14所。

2.1 醫(yī)療費用情況

2.1.1 藥占比。2017年第一季度與2016年第一季度相比，20所醫(yī)院中有17所醫(yī)院藥占比呈下降趨勢，最大下降比例為7.47%；僅有3所醫(yī)院藥占比略有上升，其中2所為三級醫(yī)院，1所為二級醫(yī)院，最大上升比例為3.85%。配對t檢驗結(jié)果（t=2.966，P=0.008）提示基于分級診療綜合改革實施前的藥占比（35.56±4.72）高于分級診療措施實施后（33.53±4.50），差值為（2.03±3.06）。從醫(yī)院等級來看，14所三級醫(yī)院中有12所醫(yī)院藥占比降低，6所二級醫(yī)院中有5所醫(yī)院藥占比降低。

2.1.2 耗材占比。2017年一季度比2016年同期增長了0.63%，19所醫(yī)院中有7所醫(yī)院呈下降趨勢，最大下降2.94%；12所醫(yī)院耗材占比呈上升趨勢，其中8所為三級醫(yī)院，4所為二級醫(yī)院。19所醫(yī)院耗材占比結(jié)果顯示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院的耗材占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.543，P=0.140）。

2.1.3 門診患者次均費用。20所醫(yī)院中有17所醫(yī)院2017年第一季度相較于2016年同期有所升高。配對t檢驗結(jié)果提示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院的門診患者人均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.879，P=0.076）。從醫(yī)院等級來看，三級醫(yī)院與二級醫(yī)院門診患者次均費用升高的比例分別為85.71%與83.33%。

2.1.4 住院患者次均費用。2017年第一季度20所醫(yī)院住院患者次均費用為9814.99元，相較于2016年同期上漲了232.79元。t檢驗結(jié)果（t=-1.622，P=0.121）提示，基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院的住院患者次均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從醫(yī)院等級來看，三級醫(yī)院中住院患者次均費用升高比例為71.43%，高于二級醫(yī)院50%的比例。醫(yī)療費用情況詳見表1。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量情況

（1）抗菌藥物使用強(qiáng)度。20所醫(yī)院的2016年第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度為51.58，2017年同期為52.72，相較于2016年增長了1.14。配對秩和檢驗結(jié)果Z=0.000，P=1.000）提示，分級診療措施前后20所醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（2）門診輸液率。2017年第一季度門診輸液率為5.90%，2016年同期為5.11%。17所醫(yī)院配對秩和檢驗結(jié)果（Z=-1.888，P=0.059）提示，醫(yī)改前后門診輸液率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）手術(shù)前后診斷符合率。2016年第一季度與2017年第一季度手術(shù)前后診斷符合率均維持在96%以上。19所醫(yī)院配對秩和檢驗結(jié)果（Z=0.646，P=0.518）提示，醫(yī)改前后手術(shù)前后診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（4）無菌手術(shù)切口感染率。醫(yī)改前后19所醫(yī)院無菌手術(shù)切口感染率均維持在較低水平，且遠(yuǎn)低于國家1.5%的標(biāo)準(zhǔn)。配對秩和檢驗結(jié)果（Z=0.646，P=0.518）提示，醫(yī)改前后無菌手術(shù)切口感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（5）大型設(shè)備檢查陽性率。CT檢查方面，2016年第一季度與2017年同期相比基本無差異，分別為80.28%、80.58%。MRI檢查陽性率醫(yī)改前后分別為88.49%與89.76%。彩超檢查陽性率醫(yī)改前后分別為73.91%與73.67%。醫(yī)療質(zhì)量情況詳見表2。

2.3 運行效率情況

（1）門診掛號預(yù)約率。2017年第一季度門診掛號預(yù)約率為17.55%，2016年同期為12.68%，增長了4.87%。15所醫(yī)院的配對秩和檢驗結(jié)果（Z=-3.059，P=0.002）提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時三級醫(yī)院中門診掛號預(yù)約率上升的醫(yī)院百分比為64.62%，高于二級醫(yī)院中掛號預(yù)約率上升的醫(yī)院百分比33.33%。（2）病床使用率。2017年第一季度病床使用率為99.14%，2016年同期為96.20%，增長了2.95%。配對秩和檢驗結(jié)果（Z=1.886，P=0.075）提示20所醫(yī)院醫(yī)改前后病床使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（3）出院者平均住院日。2017年第一季度與2016年第一季度20所醫(yī)院平均住院日分別為8.71天與8.74天，配對秩和檢驗結(jié)果（Z=-1.235，P=0.217）提示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。（4）術(shù)前待床日。2017年二、三、四類手術(shù)的術(shù)前待床日分別為0.28、2.69、4.52天，2016年同期分別為0.43、2.62、4.55天，二、四類手術(shù)的術(shù)前待床日呈下降趨勢，三類手術(shù)略有上升。從醫(yī)院等級來看，三級醫(yī)院中二、四類手術(shù)術(shù)前待床日下降的醫(yī)院所占百分比均低于二級醫(yī)院，其中二類手術(shù)為42.86%、60.00%，四類手術(shù)為66.67%、75.00%。三級醫(yī)院中三類手術(shù)術(shù)前待床日下降的醫(yī)院所占百分比高于二級醫(yī)院，分別為41.67%、20.00%。運行效率情況詳見表3。

表1 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院醫(yī)療費用情況

3 討論

3.1 合理控制醫(yī)療費用

合理用藥、合理使用耗材是社會健康觀念從“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】捣?wù)為中心”的重要體現(xiàn)，藥占比、耗材占比是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長方式的重要指標(biāo)，通過降低藥品和耗材占比，可以控制醫(yī)療費用的過快增長，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入“含金量”[3]。我省2015年4月出臺的《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》中明確規(guī)定，到2017年全省公立醫(yī)院藥品、耗材收入占醫(yī)院總收入的比重控制在40%以下，其中縣級公立醫(yī)院和城市二級醫(yī)院控制在35%左右，城市三甲醫(yī)院控制在45%左右。本研究結(jié)果顯示，分級診療綜合改革實施后20所醫(yī)院藥占比由醫(yī)改前的35.56%降至33.53%，說明我省出臺的兩票制、統(tǒng)一招標(biāo)平臺、“調(diào)整基本藥物目錄”、“制定臨床用藥指南”、“擴(kuò)大臨床路徑管理”等一系列促進(jìn)合理用藥管理措施切實有效降低了藥占比。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院中藥占比下降的醫(yī)院數(shù)量占比高于二級醫(yī)院，可能是由于隨著國務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》各項分級診療措施的完善和落實，部分住院時間長、用藥量大的慢性病和康復(fù)期患者逐漸由省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸分流至地市級甚至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以致于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入明顯下降，提示今后政府在加大對大型公立醫(yī)院藥品合理使用管控的同時，也應(yīng)側(cè)重于二級、縣級醫(yī)院進(jìn)行行政干預(yù)。耗材占比方面，研究結(jié)果提示基于分級診療的綜合改革對耗材占比降低的促進(jìn)作用不明顯。進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示三級、二級醫(yī)院中耗材占比降低的醫(yī)院比例分別為42.86% 和20.00%，說明對二級醫(yī)院耗材占比降低的促進(jìn)不明顯。

表2 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況

表3 基于分級診療綜合改革實施前后20所醫(yī)院運行效率情況

耗材占比降低不明顯，這可能是由于國家2017年初才明確指出城市公立醫(yī)院需控制、減少醫(yī)用耗材的使用和花費，從而降低耗材占比的細(xì)化路線管控細(xì)化舉措發(fā)布遲緩，管控效果的延展性還未真正顯現(xiàn)。綜合來看，改革對抑制就醫(yī)費用不合理增長已經(jīng)初現(xiàn)成效，各級公立醫(yī)院醫(yī)療收入穩(wěn)步上升的同時藥占比呈下降趨勢，但是今后仍需繼續(xù)完善更有效的約束機(jī)制，從“價格、用量、藥占比信息公開”、“處方點評”、“重點監(jiān)控抗生素、輔助用藥、營養(yǎng)性用藥”、“醫(yī)生約談”等方面，約束醫(yī)生合理用藥。在耗材管控上，要通過集中采購、直接向供應(yīng)商要價讓利、縮減供應(yīng)商渠道等各種方法來降低耗材采購價格，同時加強(qiáng)控制醫(yī)用耗材的使用管理，減少不必要的耗材使用。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理

抗菌藥物使用強(qiáng)度在一定程度上能反映臨床用藥合理性，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)改政策中具有代表性的重要措施。本研究結(jié)果顯示，20所醫(yī)院2016年第一季度抗菌藥物使用強(qiáng)度為51.58，2017年同期為52.72，相較于2016年增長了1.14，超出國家目標(biāo)要求，提示我省二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用需進(jìn)一步加強(qiáng)管控。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，20所醫(yī)院中有9所醫(yī)院2017年抗菌藥物使用強(qiáng)度有不同程度的降低，其中8所為三級醫(yī)院，1所為二級醫(yī)院。三級醫(yī)院DDD值降低的醫(yī)院比例為57.14%，二級醫(yī)院為16.67%，側(cè)面反映出二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能在合理用藥方面存在醫(yī)院內(nèi)部管理不完善、制度不健全的狀況，提示在分級診療的大背景下，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在政府的大力支持下重視合理用藥，加大對抗菌藥物使用的適應(yīng)癥及療程等考核督查相關(guān)工作。加強(qiáng)包括合理用藥在內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理是一項長期性、系統(tǒng)性工作，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)基于新醫(yī)改為指導(dǎo)，健全監(jiān)管機(jī)制，完善管理制度，保證患者的質(zhì)量安全。

更加合理地分配和使用有限的醫(yī)療資源，切實解決群眾“看病難、看病貴”問題，是醫(yī)改的核心目標(biāo)。有學(xué)者[4]將過度醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)學(xué)表現(xiàn)歸納為“大處方、大檢查、濫用抗生素、手術(shù)濫用”，因此提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率等關(guān)鍵領(lǐng)域，對于遏制過度醫(yī)療，解決群眾“看病難、看病貴”問題至關(guān)重要。目前醫(yī)療界普遍認(rèn)為大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率超過70%即是對該設(shè)備的充分利用。本研究中，我省CT、MRI、彩超的大型設(shè)備檢查陽性率醫(yī)改前后均超過70%，說明參與調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中基本不存在過度檢查的現(xiàn)象。從醫(yī)院等級方面分析，二級醫(yī)院中設(shè)備檢查陽性率上升的醫(yī)院所占百分比均高于三級醫(yī)院，說明我省醫(yī)改措施，如臨床路徑管理、病種付費試點等工作更加規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者的治療，遏制了不必要的過度醫(yī)療，使得診療流程、治療效果、醫(yī)療費用等逐步改善。

3.3 提高運行效率

門診掛號預(yù)約、床位使用情況、平均住院日、術(shù)前待床日等指標(biāo)是對醫(yī)院運行效率情況的有效體現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，2017年第一季度的門診掛號預(yù)約率為17.55%，2016年同期為12.68%，增長了4.87%。同時三級醫(yī)院中門診掛號預(yù)約率上升的醫(yī)院占比為64.62%，遠(yuǎn)高于二級醫(yī)院的33.33%。相關(guān)研究[5-6]表明，全國公立醫(yī)院全面實施公立醫(yī)院預(yù)約診療以來，三級醫(yī)院的推行程度及服務(wù)量普遍高于二級醫(yī)院，這也與本研究結(jié)果一致。這一現(xiàn)象主要是相較于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于對預(yù)約診療平臺的人財物的投入限制，以及一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)人群對預(yù)約診療這一新生事物的接受程度較低[7]。預(yù)約診療是基于分級診療的新醫(yī)改的重要舉措之一，限于預(yù)約掛號服務(wù)系統(tǒng)的投入及維護(hù)，我省預(yù)約診療服務(wù)的能力還處于較低水平，發(fā)展?jié)摿€較大，需要通過多方面的舉措進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作。因此今后政府應(yīng)加大尤其對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約診療投入及宣傳力度，可依托醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實現(xiàn)普通門診預(yù)約面向大眾、專家門診預(yù)約進(jìn)入社區(qū)的局面，促進(jìn)分級診療和合理就醫(yī)秩序的形成[8]。

平均住院日是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增長方式的關(guān)鍵指標(biāo)，能直接或間接反映醫(yī)院的診療流程、診療水平、資源利用效率和工作效率以及管理水平等情況[9-10]。本研究中基于分級診療醫(yī)改實施前后20所醫(yī)院的平均住院日分別為8.74天和8.71天，20所醫(yī)院中共有13所醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢，其中8所三級醫(yī)院、5所二級醫(yī)院。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院患者平均住院日普遍下降，正是由于分級診療制度的建立導(dǎo)致醫(yī)療資源重新分配，二級醫(yī)院機(jī)構(gòu)的急危重癥患者比例下降導(dǎo)致平均住院日進(jìn)一步下降；同期三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中住院天數(shù)下降的醫(yī)院占比低于二級醫(yī)院，可能正是由于分級診療模式逐漸形成疑難、重癥患者主要集中于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)格局。這部分患者病情程度復(fù)雜、消耗衛(wèi)生資源大，導(dǎo)致住院時間長、病床周轉(zhuǎn)慢，這也側(cè)面印證了分級診療將輕癥患者下沉、重癥患者上轉(zhuǎn)這一措施的有效落實。

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項系統(tǒng)工程。分級診療是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。如何有效推動分級診療，如何科學(xué)評價改革成效等是政策制定者和醫(yī)院管理者共同探討的問題。只有不斷發(fā)現(xiàn)并攻克問題，才能取得實實在在的成效，才能切實降低百姓就醫(yī)成本、提高服務(wù)質(zhì)量，才能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。