席加喜，陳英，陳曉宇，張華君，葉冬梅，2（.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧5002；2.廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心，南寧 5000；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，南寧 5002）

1987年，“藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care）”概念首次被提出[1]，之后由美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)明確[2]，1998年由明尼蘇達(dá)大學(xué)藥學(xué)院的數(shù)位教授共同組成的Peters Institute對(duì)藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行了最新定義：藥學(xué)服務(wù)是一種執(zhí)業(yè)行為，其執(zhí)業(yè)人員承諾負(fù)起責(zé)任來(lái)滿足患者對(duì)藥物的需求，并對(duì)此承諾負(fù)成敗責(zé)任[3]。

2011年3月1日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布實(shí)施《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》。該規(guī)定中明確指出：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全規(guī)范的藥事管理及藥學(xué)服務(wù)制度，制定科學(xué)、規(guī)范的管理機(jī)制，使每一位藥師牢固樹(shù)立“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)工作由傳統(tǒng)的“藥品保障供應(yīng)模式”向“以患者為中心”的主動(dòng)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[4]。藥學(xué)服務(wù)是一種全新模式的藥學(xué)實(shí)踐模式，是指臨床藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，向醫(yī)師、護(hù)士和患者提供個(gè)體化的合理用藥指導(dǎo)，從而最大限度的提高藥物療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[2，5-6]。隨著時(shí)代和社會(huì)需求的不斷發(fā)展，提供藥學(xué)服務(wù)不僅是藥師的職責(zé)，也是新形勢(shì)下藥師核心價(jià)值的體現(xiàn)，這已得到了全世界藥學(xué)界的認(rèn)可[7]。

我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)還處于傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)向臨床藥學(xué)服務(wù)過(guò)渡的時(shí)期。目前，國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的研究大多針對(duì)的是藥學(xué)服務(wù)模式探討，而參照的標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)是聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（Joint Commission International，JCI）標(biāo)準(zhǔn)或國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、英國(guó)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)等國(guó)外藥學(xué)服務(wù)模式[8-13]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系的研究尚處于初始探索階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容復(fù)雜，形式多樣，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、多層管理，且并未建立起全面、科學(xué)和公認(rèn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作既無(wú)具體的實(shí)際指標(biāo)來(lái)考量，也無(wú)明確的系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)，因此導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)形式各異、標(biāo)準(zhǔn)不一、層次不明、水平不均。由此可見(jiàn)，制定一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的、適合國(guó)情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不僅可有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化進(jìn)程，還能提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)精準(zhǔn)化。為此，本研究采用Delphi法嘗試制訂一套醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)體系，旨在為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平、實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)精準(zhǔn)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 廣西三級(jí)甲等醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)水平抽樣調(diào)查摸底

本課題組依托廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心對(duì)廣西三級(jí)甲等醫(yī)院抽樣調(diào)查摸底，了解全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，分析數(shù)據(jù)，總結(jié)全區(qū)目前開(kāi)展的與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的項(xiàng)目，以此作為專家咨詢表的基礎(chǔ)。

1.2 專家咨詢表的制作

結(jié)合上述抽樣調(diào)查摸底結(jié)果，參考藥事管理相關(guān)法律法規(guī)、研究文獻(xiàn)、JCI等國(guó)際藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)等內(nèi)容，運(yùn)用專家咨詢法（Delphi法）來(lái)擬定廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)。在咨詢中，專家以每個(gè)上級(jí)指標(biāo)為基準(zhǔn)比較其所含的下級(jí)指標(biāo)相互間的重要性（一級(jí)指標(biāo)直接比較其相互間的重要性），采用Likert 5分量表對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)作出相應(yīng)的評(píng)分；同時(shí)，專家咨詢表中均要求專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)等級(jí)、判斷依據(jù)、熟悉程度等分別進(jìn)行選擇，評(píng)價(jià)等級(jí)分為很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要等5級(jí)。

第1輪專家咨詢表問(wèn)題設(shè)計(jì)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的一級(jí)指標(biāo)；第2輪專家咨詢表在統(tǒng)計(jì)分析第1輪一級(jí)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，再次確認(rèn)一級(jí)指標(biāo)的集中趨勢(shì)，并在每一項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)下設(shè)計(jì)若干二級(jí)指標(biāo)；第3輪專家咨詢表統(tǒng)計(jì)總結(jié)第2輪咨詢結(jié)果，分析集中趨勢(shì)，剔除不適宜的二級(jí)指標(biāo)，設(shè)計(jì)一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)調(diào)查表；第4輪專家咨詢表對(duì)第3輪調(diào)查中的集中問(wèn)題進(jìn)行確認(rèn)，爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行再次咨詢，并擴(kuò)大咨詢范圍。

1.3 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

第1～3輪專家均選擇省外藥學(xué)專家，專家遴選標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)委員或中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥師管理專業(yè)委員會(huì)委員，并具有藥學(xué)類正高級(jí)職稱。第4輪咨詢專家分為省外專家和省內(nèi)專家兩部分，省外專家挑選標(biāo)準(zhǔn)同前三輪，省內(nèi)專家挑選標(biāo)準(zhǔn)為廣西地區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部主任或負(fù)責(zé)人，并具有藥學(xué)類正高級(jí)職稱的學(xué)者。咨詢專家根據(jù)自我意愿選擇是否參與咨詢調(diào)研，第3、4輪調(diào)查原則上要求每個(gè)省份（自治區(qū)、直轄市）至少有1名專家，第4輪咨詢專家原則上要求分布覆蓋廣西地區(qū)內(nèi)14個(gè)行政市。

1.4 調(diào)研方式

專家咨詢表調(diào)研采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研和電子郵件調(diào)研兩種方式：對(duì)于有條件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的專家采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研的模式，并在調(diào)研期間了解并記錄專家完成咨詢表時(shí)的相關(guān)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判依據(jù)；對(duì)于郵件調(diào)研的專家則要求其對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)判依據(jù)進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明，所有專家咨詢表均要求實(shí)名制。

1.5 專家咨詢表的發(fā)放、回收及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

第1、2輪擬發(fā)放專家咨詢表25份，第3輪擬發(fā)放專家咨詢表60份；第4輪擬發(fā)放表120份，其中省外專家60份，省內(nèi)專家60份。

回收專家咨詢表，并統(tǒng)計(jì)回收率，排除非實(shí)名制和填寫不合格（即無(wú)效）的專家咨詢表，對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)擬采用的一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)排序。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢表的回收情況

第1、2輪調(diào)查共收回25份專家咨詢表，回收率為100%；第3輪調(diào)查共收回56份專家咨詢表，回收率為93.33%。第4輪實(shí)際發(fā)放專家咨詢表157份，收回129份，其中現(xiàn)場(chǎng)咨詢47份，電子郵件咨詢82份，回收率為82.17%；咨詢專家覆蓋全國(guó)29個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市），廣西地區(qū)內(nèi)覆蓋全部的14個(gè)行政市；129份專家咨詢表中115份有效，14份無(wú)效，有效率為89.15%。

2.2 前三輪專家咨詢結(jié)果

所有專家（100%）均認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作非常重要并需要質(zhì)控指標(biāo)體系。第1輪專家咨詢主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控一級(jí)指標(biāo)，包含“藥學(xué)服務(wù)管理組織構(gòu)架建設(shè)”“合理用藥管理”“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”“藥學(xué)監(jiān)測(cè)管理”等4類，咨詢結(jié)果一致同意將上述4項(xiàng)指標(biāo)作為一級(jí)指標(biāo)，并經(jīng)由咨詢專家提出并一致同意添加“特色藥學(xué)服務(wù)管理”作為一級(jí)指標(biāo)。第2輪專家咨詢主要針對(duì)每一類一級(jí)指標(biāo)的二級(jí)指標(biāo)，由于所列內(nèi)容全面，咨詢結(jié)果并未對(duì)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行增加，僅對(duì)二級(jí)指標(biāo)所對(duì)應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)歸屬進(jìn)行了調(diào)整。第3輪專家咨詢則對(duì)重新歸屬后的二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行集中趨勢(shì)咨詢，咨詢結(jié)果建議刪除“信息化建設(shè)”“人員培訓(xùn)”“藥學(xué)服務(wù)場(chǎng)地”等3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，將“危重患者監(jiān)護(hù)”和“特殊患者監(jiān)護(hù)”兩個(gè)指標(biāo)整合為“重點(diǎn)患者監(jiān)護(hù)”。

2.3 第4輪專家咨詢結(jié)果

2.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 122份專家咨詢表對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)意見(jiàn)相對(duì)集中，“藥學(xué)服務(wù)管理組織構(gòu)架建設(shè)”“合理用藥管理”“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)“很重要”和“重要”的占比均超過(guò)95%，分別為95.65%、100%、100%。但對(duì)于現(xiàn)今熱門的“藥學(xué)監(jiān)測(cè)管理”和“特色藥學(xué)服務(wù)管理”，“很重要”的占比均未超過(guò)50%，分別為43.48%和17.39%，詳見(jiàn)圖1。

圖1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)體系一級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 1 Survey results of first-level indexes of pharmaceutical care quality control indexes system in medical institutions

2.3.2“藥學(xué)服務(wù)管理組織構(gòu)架建設(shè)”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 122份專家咨詢表認(rèn)為“藥學(xué)服務(wù)管理組織構(gòu)架建設(shè)”的二級(jí)指標(biāo)主要包括“組織建設(shè)”“制度建設(shè)”“人員配置”，其“很重要”和“重要”的占比均為95.65%，其中“制度建設(shè)”被認(rèn)為最重要，其“很重要”的占比為82.61%；而“功能布局”較其他指標(biāo)的重要性低，認(rèn)為“一般重要”的專家占到了17.39%，詳見(jiàn)圖2。

圖2 “藥學(xué)服務(wù)管理組織構(gòu)架建設(shè)”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 2 Survey results of second-level indexes of“the construction of pharmaceutical care management organizational framework”

2.3.3“合理用藥管理”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 “合理用藥管理”的二級(jí)指標(biāo)中，“處方用藥管理”“特殊管理藥品處方點(diǎn)評(píng)”“住院醫(yī)囑審核”“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)控”“藥品安全性監(jiān)測(cè)”“臨床會(huì)診”6個(gè)指標(biāo)被專家認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比均高于85%，分別為100%、86.96%、95.66%、91.31%、95.65%、95.65%；“藥占比管理”“基本藥物使用管理”2個(gè)指標(biāo)被認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比僅占48.38%和60.87%，“不太重要”的比例則分別為35.75%和17.39%，詳見(jiàn)圖3。

圖3 “合理用藥管理”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 3 Survey results of second-level indexes of“rational drug use management”

2.3.4“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 “藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”二級(jí)指標(biāo)的調(diào)研結(jié)果差異較大，詳見(jiàn)圖4。由圖4可見(jiàn)，“藥學(xué)知識(shí)”和“臨床知識(shí)”被專家認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比分別為100%和91.30%，而對(duì)于我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)的主要考核指標(biāo)“藥歷書寫能力”和“查閱文獻(xiàn)能力”被認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比僅為52.17%和65.22%。而在第3輪咨詢結(jié)果中，專家建議添加的“語(yǔ)言藝術(shù)及溝通技巧”和“藥學(xué)科研”被大多數(shù)專家認(rèn)為“很重要”和“重要”，占比則分別達(dá)到了43.48%和60.87%（另分別有39.13%和56.52%的專家因?qū)@兩個(gè)指標(biāo)不熟悉未進(jìn)行評(píng)定）。

圖4 “藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 4 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical care professional competence management”

2.3.5“藥學(xué)監(jiān)測(cè)管理”的二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 “藥學(xué)監(jiān)測(cè)管理”的二級(jí)指標(biāo)專家咨詢結(jié)果顯示，“不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)”“重點(diǎn)患者監(jiān)測(cè)”“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)”被認(rèn)為“很重要”和“重要”占比較高，分別為95.65%、82.61%、82.61%。而專家之間對(duì)“血藥濃度監(jiān)測(cè)”和“基因監(jiān)測(cè)”的重要性的認(rèn)識(shí)則存在差異，認(rèn)為其“很重要”的占比分別僅占21.74%和17.39%，詳見(jiàn)圖5。

圖5 “藥學(xué)監(jiān)測(cè)管理”的二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 5 Survey results of second-level indexes of“pharmaceutical monitoring management”

2.3.6“特色藥學(xué)服務(wù)管理”的二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果 “特色藥學(xué)服務(wù)管理”的二級(jí)指標(biāo)中，“臨床藥物咨詢”“門診用藥咨詢”“住院患者用藥指導(dǎo)”被大多數(shù)專家認(rèn)為較為重要，其“很重要”和“重要”的占比分別為82.61%、82.61%、91.31%，除了專家咨詢表中列出的指標(biāo)外，多數(shù)專家提出“合理用藥社區(qū)科普宣傳”和“專科門診”應(yīng)作為二級(jí)指標(biāo)，且“很重要”和“重要”占比均為100%。而對(duì)于“出院患者隨訪”，多數(shù)專家認(rèn)為重要性不高，“很重要”占比僅為4.35%，詳見(jiàn)圖6。

圖6 “特色藥學(xué)服務(wù)管理”的二級(jí)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果Fig 6 Survey results of second-level indexes of“characteristic pharmaceutical care management”

2.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系的擬定

本課題組根據(jù)4輪專家咨詢的調(diào)查結(jié)果（重點(diǎn)分析第4輪擴(kuò)大調(diào)查的結(jié)果）進(jìn)行分析總結(jié)，合并5個(gè)一級(jí)指標(biāo)下類似或重疊的二級(jí)指標(biāo)，剔除爭(zhēng)議較大的二級(jí)指標(biāo)（“很重要”和“重要”的占比低于50%）。結(jié)合目前醫(yī)院藥事管理相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和JCI等國(guó)際藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)等內(nèi)容，將第四輪專家咨詢表中重要度占比（包括很重要和重要兩個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)）超過(guò)80%的指標(biāo)列為質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)于重要度低于80%卻是今后藥學(xué)服務(wù)發(fā)展方向、但僅因經(jīng)濟(jì)因素?zé)o法開(kāi)展的項(xiàng)目指標(biāo)，經(jīng)課題組與廣西醫(yī)院藥師管理質(zhì)控中心委員會(huì)商議確定是否納入。最終剔除了“合理用藥管理”下的“基本藥物管理”、“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”下的“藥歷書寫能力”、“特色藥學(xué)服務(wù)管理”下的“出院患者隨訪”等二級(jí)指標(biāo)；將“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”下的“臨床藥物應(yīng)用研究”指標(biāo)更改為“藥學(xué)科研”，“查閱文獻(xiàn)能力”更改為“藥學(xué)信息服務(wù)能力”；“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”中添加“語(yǔ)言藝術(shù)及溝通技巧”1個(gè)二級(jí)指標(biāo)，“特色藥學(xué)服務(wù)管理”添加“?？崎T診”和“合理用藥社區(qū)科普宣傳”兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)，如此，初步擬定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系（試行），共5個(gè)一級(jí)指標(biāo)26個(gè)二級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。而對(duì)于上述擬定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系（試行標(biāo)準(zhǔn)）中的具體指標(biāo)賦值和具體評(píng)分細(xì)則，本課題組正在進(jìn)行進(jìn)一步的研究和論證。

3 討論

3.1 我國(guó)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)研究者和藥學(xué)專家對(duì)藥學(xué)服務(wù)具體內(nèi)容和形式進(jìn)行了諸多探討，目前國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容基本包括以下幾個(gè)方面：收集患者信息，制訂個(gè)體化給藥方案，參與臨床查房、疑難病例討論、會(huì)診，用藥指導(dǎo)，治療藥物監(jiān)測(cè)，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，藥物利用研究，藥學(xué)信息服務(wù)等[14-16]。我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)正在逐步發(fā)展，服務(wù)水平亦日益提高，具有一定的社會(huì)效益，但仍存在諸多問(wèn)題，主要表現(xiàn)有幾方面：藥師地位不高導(dǎo)致其作用得不到重視，藥師教育制度不足，藥師臨床專業(yè)素質(zhì)缺乏，藥學(xué)服務(wù)的必要性和優(yōu)點(diǎn)得不到證明，藥學(xué)服務(wù)缺乏法律保障，藥學(xué)服務(wù)認(rèn)可度和滿意度不高，無(wú)明確的藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)體系等[17-19]。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系（試行）Tab 1 Pharmaceutical care quality control index system of medical institutions（trial standard）

3.2 我國(guó)藥學(xué)服務(wù)需解決的問(wèn)題及對(duì)策

本次調(diào)研結(jié)果顯示，在“藥學(xué)服務(wù)專業(yè)能力管理”的二級(jí)指標(biāo)中，我國(guó)臨床藥師培訓(xùn)的主要考核指標(biāo)“藥歷書寫能力”和“查閱文獻(xiàn)能力”不被大多數(shù)專家所認(rèn)可，約35%～50%的專家認(rèn)為此兩項(xiàng)能力不太重要，從側(cè)面反映了我國(guó)在臨床藥師培訓(xùn)上仍需進(jìn)一步發(fā)展和完善[20]。同時(shí)，目前我國(guó)的臨床藥師在校培養(yǎng)也多集中于課堂培訓(xùn)，缺乏臨床實(shí)踐。臨床藥師的在校培養(yǎng)和在職培訓(xùn)均應(yīng)加強(qiáng)學(xué)員的藥學(xué)服務(wù)能力培養(yǎng)，減少形式化、閉門造車的項(xiàng)目，增加藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的培訓(xùn)項(xiàng)目，將藥學(xué)服務(wù)落到實(shí)處，讓藥師真正參與臨床診療，并在診療過(guò)程中發(fā)揮更大的作用。

專家咨詢結(jié)果還顯示，在“合理用藥管理”的二級(jí)指標(biāo)中，“藥占比管理”“基本藥物使用管理”兩個(gè)指標(biāo)存在巨大爭(zhēng)議，這兩個(gè)指標(biāo)被認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比較低，“不太重要”的比例較高。“處方審核/點(diǎn)評(píng)”作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的必做項(xiàng)目，但專家咨詢結(jié)果被認(rèn)為“一般重要”和“不太重要”的占比高達(dá)27.40%。2018年國(guó)家出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方需經(jīng)審核后方可調(diào)劑，強(qiáng)調(diào)了處方/醫(yī)囑前置審核，而處方點(diǎn)評(píng)為事后點(diǎn)評(píng)，考慮與該政策有關(guān)。這些都從側(cè)面反映出我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行的藥事管理相關(guān)指標(biāo)仍需不斷完善，并應(yīng)根據(jù)國(guó)家出臺(tái)的新法規(guī)、政策及時(shí)調(diào)整，以確保實(shí)時(shí)、可靠。

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)受地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同而呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多配備了血藥濃度監(jiān)測(cè)和基因檢測(cè)設(shè)備、自動(dòng)化藥房、靜脈用藥集中配置室等，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)則很難配置這些設(shè)備，這就導(dǎo)致了不同地區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容上的巨大差異。本次調(diào)研結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在“藥學(xué)監(jiān)測(cè)”二級(jí)指標(biāo)中，現(xiàn)階段“熱門”項(xiàng)目“血藥濃度監(jiān)測(cè)”和“基因檢測(cè)”被認(rèn)為“很重要”和“重要”的占比并不高。本課題組重新核實(shí)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為“一般重要”的專家大多為廣西地區(qū)內(nèi)專家，究其原因是廣西很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未配置血藥濃度測(cè)定和基因檢測(cè)設(shè)備。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)需要因地制宜，根據(jù)不同的醫(yī)院情況，開(kāi)展符合自己醫(yī)院實(shí)情的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目，而非一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”。

目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作既無(wú)實(shí)際的指標(biāo)來(lái)考量，也無(wú)明確的系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)，從而導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)形式各異、標(biāo)準(zhǔn)不一、層次不明、水平不均；而這種巨大的差異又導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系的復(fù)雜化。因此，制定藥學(xué)服務(wù)質(zhì)控指標(biāo)體系應(yīng)具有區(qū)域性，各個(gè)地區(qū)衛(wèi)生行政部門和藥事管理質(zhì)控中心應(yīng)著力于本區(qū)域的特點(diǎn)，制定一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的、適合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，其不僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作具有引導(dǎo)和促進(jìn)作用，而且也能為衛(wèi)生行政管理部門開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作的管理和相關(guān)檢查提供一定的參考。

3.3 專家咨詢表信效度分析說(shuō)明

本次調(diào)查研究運(yùn)用Delphi法，咨詢專家基本覆蓋了省外及省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)界的權(quán)威專家和學(xué)者，從專家咨詢表的回收率也可以看出專家在填寫咨詢表時(shí)積極性較高，對(duì)于本研究前期設(shè)計(jì)的專家咨詢表中的不足之處和所欠缺的指標(biāo)均進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，并提出了很多有建設(shè)性的建議，顯示出本研究得出的評(píng)價(jià)體系具有較高的專業(yè)水平和行業(yè)水準(zhǔn)。由于本研究在篩選咨詢專家時(shí)進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)研和考量，省外專家的確定是在中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)的指導(dǎo)和協(xié)助下，篩選出國(guó)內(nèi)權(quán)威的臨床藥學(xué)專家進(jìn)行咨詢，省內(nèi)專家的確定是在廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心的指導(dǎo)和協(xié)助下，篩選出省內(nèi)權(quán)威、知名的臨床藥學(xué)專家進(jìn)行咨詢，在發(fā)放專家咨詢表之前就對(duì)咨詢專家進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，以保證咨詢質(zhì)量，故后期未對(duì)專家咨詢表的效度和信度再作分析。

4 展望

目前，廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心承擔(dān)廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)的“廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開(kāi)發(fā)與推廣應(yīng)用項(xiàng)目（廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)體系研究）”正在按計(jì)劃開(kāi)展，本課題組前期已經(jīng)完成了廣

西地區(qū)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)摸底和專家咨詢工作，以摸底情況作為基礎(chǔ)，參考相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，制作并發(fā)放了本次調(diào)研的專家咨詢表，并統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)結(jié)果，初步擬定了“廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量控制指標(biāo)體系（試行）”，該試行標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心委員會(huì)幾經(jīng)討論后定稿，并在廣西醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心委員所在單位試行，試行結(jié)果將在后期相繼報(bào)道。本課題組希望通過(guò)此項(xiàng)研究制定出一套科學(xué)、規(guī)范、實(shí)用的、適合國(guó)情的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從而有效推動(dòng)廣西區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的規(guī)范化進(jìn)程，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)廣西醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的健康發(fā)展，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)精準(zhǔn)化水平。