沈若霞，羅曉茂，年英華

昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南省腫瘤醫(yī)院超聲科，云南昆明 650118；

1 病例簡介

女，41歲，主訴：左乳腫塊20 d，無疼痛不適。?？茩z查：左乳外上象限2點可觸及大小約10 mm ×10 mm×5 mm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動度稍差，皮膚粘連，無紅腫、破潰及壓痛。影像學檢查：①超聲檢查（圖1A～D）示內(nèi)部為低回聲，周邊可見不完整強回聲帶，后方回聲稍衰減。②乳腺X線攝影（圖1E）：C位示左乳外側(cè)象限局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，大小約1.4 cm×1.7 cm，密度增高且不均勻，未見惡性鈣化，鄰近皮下脂肪層密度增高，皮膚增厚受牽拉。X線攝影提示：左乳外側(cè)象限局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，不除外惡性，BI-RADS 4C。③乳腺MR表現(xiàn)（圖1F）：左乳外上象限近淺筋膜淺層可見一個不規(guī)則腫塊，局部突向皮下脂肪層生長，大小約1.5 cm×1.3 cm，邊緣毛糙，平掃呈稍長T1長T2信號，擴散加權(quán)成像呈不均勻高信號，表觀擴散系數(shù)（ADC）值多點測量最小值約1.18×10-3mm2/s，增強掃描后早期不均勻強化，動態(tài)增強掃描時間-強度曲線呈快速流入-平臺型/流入型，鄰近后方筋膜條形增厚并不均勻強化，皮下脂肪層見條索影，局部牽拉鄰近皮膚致其局限性凹陷。MRI提示：左乳外上象限占位性病變，結(jié)節(jié)性筋膜炎可能性大，建議活檢除外惡性，BI-RADS 4類。患者行局麻下左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中見左乳一灰黃灰白色組織，大小約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面見一灰紅色區(qū)域，大小約0.5 cm×0.5 cm，帶皮膚組織一塊，皮膚面積1.0 cm×0.5 cm；病理鏡下見大量梭形細胞?？紤]為乳腺病，局灶性梭形細胞增生。免疫組化：間變性淋巴瘤激酶（-），HMB-45（-），Ki-67（-），B-Catenin（-），S-100（-），肌動蛋白（-），結(jié)蛋白（-），平滑肌肌動蛋白（灶+），波形蛋白（+），提示為纖維、肌成纖維細胞增生性病變，建議隨訪。最終診斷：結(jié)節(jié)性筋膜炎。

圖1 女，41歲，乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎。超聲示左乳外象限3點鐘方向腺體層淺面淺筋膜區(qū)域（箭）低回聲結(jié)節(jié)（M），大小約10 mm ×6 mm×5 mm，形態(tài)不規(guī)則，局部邊緣成角（箭頭，A）；CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)可見豐富血流信號（B）；壓力式彈性成像示結(jié)節(jié)整體呈紅色區(qū)域，且范圍較灰階圖擴大，彈性評分為5分（C）；剪切波彈性成像示結(jié)節(jié)周圍可見環(huán)形硬環(huán)征（箭，D）；乳腺X線攝影檢查示左乳外份可見腺體結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)域（箭），結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)周圍可見增厚的筋膜（箭頭，E）；MRI示左乳外份可見明顯強化結(jié)節(jié)（箭），鄰近筋膜增厚并明顯強化（箭頭，F(xiàn)）；病理鏡下見大量梭形細胞增生（HE，×100，G）

2 討論

結(jié)節(jié)性筋膜炎又稱為結(jié)節(jié)性假肉瘤性筋膜炎，是一種反應(yīng)性成纖維細胞/肌成纖維細胞增生性假肉瘤樣良性病變。本病常見于年輕人，好發(fā)于上肢、軀干、頭頸部皮下，尤以前臂常見；少數(shù)可發(fā)生于手、會陰、關(guān)節(jié)、神經(jīng)內(nèi)等處，發(fā)生于乳腺者極其罕見。乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎大多發(fā)生于乳腺皮下或腺體實質(zhì)內(nèi)，好發(fā)于20～40歲女性，一般為單側(cè)乳腺孤立性腫塊，腫塊生長迅速，病程短（＜3個月）[1]。本例患者為無意中發(fā)現(xiàn)左乳單個腫塊。

乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的影像學表現(xiàn)無特異性[2-4]，難以與乳腺癌相鑒別。本例二維超聲聲像圖表現(xiàn)為邊界不清楚、邊緣不規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，局部邊緣成角。二維聲像圖與小乳腺癌相似。CDFI示病灶底部血流信號豐富。壓力式及剪切波彈性成像示結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，周圍有硬環(huán)征，均難以與乳腺癌相鑒別。但結(jié)節(jié)的發(fā)生部位有助于診斷本病，即結(jié)節(jié)發(fā)生于乳腺腺體實質(zhì)與脂肪層交界處的淺筋膜層，不能忽視乳腺結(jié)節(jié)性筋膜炎的可能性。由于本例發(fā)生于乳腺腺體實質(zhì)與脂肪層交界處的淺筋膜層，T1WI壓脂增強顯示其周邊鄰近區(qū)域明顯強化的淺筋膜，動態(tài)增強測量乳腺病灶的時間-強度曲線為流入-平臺型，擴散加權(quán)成像呈高信號，ADC值為1.18×10-3mm2/s，均提示傾向良性病變。因此，若遇此類乳腺淺筋膜層占位病變，超聲醫(yī)師必要時可試行超聲造影檢查，觀察鄰近淺筋膜層改變，是否存在淺筋膜層模糊增厚的增強改變，以探討超聲造影診斷本病的可能性。超聲引導下乳腺腫塊穿刺活檢術(shù)在一定程度上有助于臨床獲得最終病理診斷。