馬露，何為，劉劍羽

北京大學(xué)第三醫(yī)院放射科，北京 100191；

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）是僅次于胰腺癌的胰腺常見實性惡性腫瘤，占胰腺腫瘤的2%～10%[1]。既往研究報道PNETs的典型影像表現(xiàn)為邊界清楚的多血供實性腫塊[2]。但近年研究發(fā)現(xiàn)約41.5%的PNETs并非多血供表現(xiàn)，與胰腺癌鑒別困難[3-4]。與胰腺癌相比，PNETs預(yù)后較好，病死率較低，兩者手術(shù)切除范圍不同，故術(shù)前準(zhǔn)確診斷具有重要臨床意義。

基于雙指數(shù)模型的體素內(nèi)不相干運動（intravoxel incoherent motion，IVIM）可區(qū)分組織中單純水分子的擴散運動與毛細血管微循環(huán)灌注。理論上，IVIM對乏血供PNETs和胰腺癌的鑒別診斷具有更大的意義[5-6]。本研究探討IVIM模型參數(shù)對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集北京大學(xué)第三醫(yī)院2015年6月—2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實為PNETs和胰腺癌的MRI檢查對象。所有研究對象均在術(shù)前1個月內(nèi)完成檢查。乏血供PNETs的診斷標(biāo)準(zhǔn)為MRI動態(tài)增強動脈期強化幅度等于或低于胰腺實質(zhì)[4]。為保證DWI測量準(zhǔn)確性，排除直徑<15 mm的腫瘤。本組47例PNETs患者中，符合標(biāo)準(zhǔn)的乏血供PNETs患者共21例，其中男8例，女13例；年齡19～72歲，平均（50.8±16.3）歲。胰腺癌26例，其中男17例，女9例；年齡44～79歲，平均（67.0±10.7）歲。

1.2 MRI檢查 采用GE 3.0T MR掃描儀（GE Healthcare Discovery MR 750）和8通道相控陣心臟線圈。完成常規(guī)平掃后，IVIM采用多b值SE-EPI DWI序列，呼吸觸發(fā)掃描，TR取3個呼吸周期，TE取最小值；橫軸位掃描視野（FOV）350 mm×350 mm，矩陣160×160，層厚6 mm，層間距1 mm；b值=0、25、50、100、200、500、800、1000 s/mm2，2～4次采集。完成平掃和IVIM掃描后，增強掃描采用肝臟快速容積采集（LAVA）序列：TR 4.0 ms，TE 2.4 ms，層厚5 mm，無間距掃描，F(xiàn)OV 360 mm×288 mm，矩陣264×256，激勵次數(shù)1.0，翻轉(zhuǎn)角10°，帶寬142.86 kHz。采用高壓注射器團注對比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量 0.2 mmol/kg，注射速度2.0 ml/s。

1.3 圖像分析 首先由研究者根據(jù)動態(tài)增強的動脈期強化幅度等于或小于胰腺實質(zhì)確定乏血供PNETs，并利用GE AW 4.5后處理工作站的Functool軟件進行后處理測量。參考T2WI和動態(tài)增強圖像避開血管、胰管、出血及囊變壞死區(qū)，在腫瘤最大面積層面放置感興趣區(qū)（ROI），測量單指數(shù)模型參數(shù)ADC值和IVIM模型參數(shù)，包括快表觀擴散系數(shù)（D*）、慢表觀擴散系數(shù)（D）和灌注相關(guān)體積分數(shù)（f）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件，計量資料進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗比較乏血供PNETs和胰腺癌患者間各參數(shù)差異；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義參數(shù)的診斷效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理分期 本組21例乏血供PNETs患者共23枚病灶，2例為多發(fā)病灶，其中腫瘤病理分級G1期6枚，G2期14枚，G3期3枚。

2.2 乏血供PNETs和胰腺癌ADC值與IVIM模型參數(shù)比較 乏血供PNETs f值（32.5±11.8）高于胰腺癌（24.5±14.4），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.105，P<0.05）。乏血供PNETs D值[（0.81±0.22）×10-3mm2/s]低于胰腺癌[（1.15±0.26）×10-3mm2/s]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.869，P<0.05）。兩組D*值[（1.09～114.0）×10-3mm2/s比（3.33～87.30）×10-3mm2/s，Z=-0.250、P>0.05]及ADC值[（1.30±0.161）×10-3mm2/s比（1.39±0.186）×10-3mm2/s]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.679，P>0.05）。見圖1、2。

圖1 男，44歲，胰腺頭部中-低分化導(dǎo)管腺癌。A～D依次為預(yù)掃、動脈期、門靜脈期和延遲期，腫瘤強化幅度低于周圍胰腺實質(zhì)；E～H依次為ADC、D、D*和f參數(shù)圖，測得ADC值為1.40×10-3 mm2/s、D值為1.04×10-3 mm2/s、D*值為13.9×10-3 mm2/s、f值為22.5%

圖2 女，47歲，胰腺尾部乏血供PNETs。A～D依次為預(yù)掃、動脈期、門靜脈期和延遲期，動脈期腫瘤強化幅度低于周圍胰腺實質(zhì)，門靜脈期和延遲期腫瘤強化幅度等于周圍胰腺實質(zhì)，并門靜脈、脾靜脈瘤栓形成；E～H依次為ADC、D、D*和f參數(shù)圖，測得ADC值為1.37×10-3 mm2/s、D值為0.621×10-3 mm2/s、D*值為21.3×10-3 mm2/s、f值為43.1%

2.3 ROC曲線分析 乏血供PNETs和胰腺癌的D值與f值ROC曲線下面積分別為0.844（95% CI 0.713～0.932）和0.727（95% CI 0.581～0.845）。經(jīng)ROC曲線優(yōu)化后，D值以1.0×10-3mm2/s為截斷點，診斷的敏感度和特異度分別為82.6%和76.9%；f值以30.6%為截斷點，診斷的敏感度和特異度分別為60.9%和80.8%。見圖3。

圖3 乏血供PNETs和胰腺癌的D和f的ROC曲線，曲線下面積分別為0.844和0.727

3 討論

PNETs是一組異質(zhì)性腫瘤，具有不同程度的惡性潛能，組織學(xué)上分為G1～G3級。即使處于進展期，PNETs的可切除率仍高于胰腺癌，且預(yù)后更為理想。然而，依靠常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)難以準(zhǔn)確鑒別乏血供PNETs與胰腺癌。本研究結(jié)果顯示，乏血供PNETs的D值低于胰腺癌，f值高于胰腺癌，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

PNETs的強化方式通常與腫瘤大小、腫瘤內(nèi)纖維化、囊變壞死及腫瘤級別有關(guān)。乏血供的表現(xiàn)常見于G2級和G3級[7]。本研究納入23枚乏血供PNETs以G2級和G3級為主（約74%）。隨著級別增高，腫瘤細胞數(shù)目增加，細胞排列更致密，胞核胞質(zhì)比增加，造成細胞外間隙減小，水分子自由擴散受限，故D值明顯減低，與既往研究結(jié)果一致[8]。盡管纖維化是胰腺癌特征性的病理學(xué)特點，但多項研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌的D值無明顯減低，與正常胰腺之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5,9]，推測原因為胰腺癌組織內(nèi)腺管樣結(jié)構(gòu)可引起水分子擴散自由度增加，抵消纖維結(jié)締組織增生導(dǎo)致的水分子擴展受限所致，故乏血供PNETs病灶D值低于胰腺癌。因此，D值有助于兩者的鑒別診斷。

f值在一定程度上反映了生物組織內(nèi)毛細血管的豐富程度。Klau等[10]研究發(fā)現(xiàn)，PNETs和胰腺癌病灶中f值與組織學(xué)微血管密度之間均有較強的相關(guān)性。含有豐富的血管網(wǎng)是PNETs的組織學(xué)特征。De Robertis等[11]研究顯示，PNETs的f值顯著高于胰腺癌，但乏血供PNETs在動脈期強化等于或低于胰腺實質(zhì)，其與胰腺癌比較f值是否依然存在差異目前尚不明確。本研究結(jié)果顯示，乏血供PNETs病灶的f值仍高于胰腺癌，推測可能與病灶微血管密度增高有關(guān)。Jeon等[4]對乏血供PNETs和胰腺癌的強化方式進行分析發(fā)現(xiàn)，乏血供PNETs中77%的病灶在門靜脈期呈等或高強化，而胰腺癌中79%的病灶在門靜脈期呈低強化，延遲期呈持續(xù)低強化或逐漸強化，進而指出乏血供PNETs在門靜脈期的強化高于胰腺癌，可能反映了乏血供PNETs的血管密度高于胰腺癌，與本研究結(jié)果相仿。f值可在無需注射對比劑的情況下反映病灶灌注特征，從而有助于兩者的鑒別。

本研究中D*值在乏血供PNETs和胰腺癌之間差 異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病灶D*值極差均較大，推測原因為D*值主要取決于平均毛細血管段長度及血流速度，而腫瘤的異質(zhì)性顯著增高，以上因素在畸形的腫瘤血管中分布不均勻，存在較大變異，導(dǎo)致D*值波動較大[12]。既往研究表明，D*值在胰腺、肝臟腫瘤IVIM應(yīng)用中的可重復(fù)性較差，提示其診斷價值有待進一步研究[13-15]。ADC值除反映組織內(nèi)水分子的擴散運動外，還受到毛細血管網(wǎng)微循環(huán)灌注的影響。本研究中乏血供PNETs與胰腺癌間ADC值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能由兩組單純擴散參數(shù)差異與灌注相關(guān)參數(shù)差異相互抵消所致。

總之，IVIM模型參數(shù)的D值及f值存在差異，有助于鑒別乏血供PNETs和胰腺癌。