束 龍 鄭培奮 章小艷 童曉清 斯彩娟 余小龍 廖 丹 王衛(wèi)光 張 倫

近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，T2DM往往合并高尿酸血癥，兩者之間密切相關(guān)，發(fā)生率呈逐年上升趨勢。研究報(bào)道，2013年中國慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，而高尿酸血癥發(fā)生率為5.0%～23.5%[1，2]。研究表明，中國糖尿病患者合并高尿酸血癥的患病率為15.87%[3]。T2DM合并高尿酸血癥不僅嚴(yán)重威脅了人們的健康，還給個(gè)人及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，臨床上針對(duì)T2DM合并高尿酸血癥無法徹底根治，主要通過藥物及飲食干預(yù)來調(diào)控血糖及尿酸水平。為此，本課題組選取了筆者醫(yī)院及筆者醫(yī)院平湖分院收治的僅口服藥物治療的T2DM合并高尿酸血癥患者為研究對(duì)象，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行飲食干預(yù)，旨在探討碳水化合物交換份法對(duì)T2DM合并高尿酸血癥患者的療效影響。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:選取2014年7月～2016年6月于筆者醫(yī)院及筆者醫(yī)院平湖分院收治的僅口服藥物治療的T2DM合并高尿酸血癥患者共140例為研究對(duì)象，患者因血糖控制不佳收治入院，病程為3～10年，采用數(shù)字表法隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。在患者入組的過程中，排除因慢性腎臟疾病、遺傳性疾病、高血壓、代謝綜合征、鉛中毒以及藥物(阿司匹林、利尿劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗拮抗劑藥物等)引起的血尿酸升高患者5例，此外，10例患者在隨訪過程中發(fā)生失訪，最終125例患者納入本次研究，其中男性84例，女性41例，患者年齡18～79歲，平均年齡52.8±10.5歲。本研究方案經(jīng)浙江醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署了知情同意書。

2.方法：在常規(guī)臨床治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者僅給予常規(guī)的飲食及運(yùn)動(dòng)宣教；住院期間采用集體授課與一對(duì)一的飲食宣教相結(jié)合方式，集體授課一般安排在周二下午，由內(nèi)分泌科專職營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)，每次課程時(shí)長約45min；一對(duì)一飲食宣教由營養(yǎng)師負(fù)責(zé)，主要包括糖尿病飲食原則、總熱量計(jì)算、食物選擇、烹調(diào)方法及飲食注意事項(xiàng)等；實(shí)驗(yàn)組患者在給予常規(guī)的飲食宣教的基礎(chǔ)上，結(jié)合碳水化合物交換份法的飲食干預(yù)。具體干預(yù)方法如下：(1)根據(jù)患者的身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)；同時(shí)要根據(jù)患者的實(shí)際情況，如病情、年齡、性別、勞動(dòng)強(qiáng)度及飲食習(xí)慣等，算出每天所需的能量，標(biāo)準(zhǔn)為25～35kcal/(kg·d)。(2)根據(jù)總能量計(jì)算出三大營養(yǎng)素各自所占的比例及其在三餐中的分配比例(例如早餐1/5，中餐及晚餐各占2/5)。(3)采用碳水化合物交換表對(duì)每餐碳水化合物進(jìn)食份數(shù)進(jìn)行合理，固定的分配，設(shè)計(jì)出該患者住院期間糖尿病標(biāo)準(zhǔn)餐。(4)對(duì)患者進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)宣教，指導(dǎo)如何使用碳水化合物交換表進(jìn)行出院后的自身飲食管理。兩組患者均要求在餐后半小時(shí)進(jìn)行輕度有氧運(yùn)動(dòng)，如散步等，每次運(yùn)動(dòng)保證在30min以上，一周運(yùn)動(dòng)時(shí)間在2～3h。每周對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪1次(內(nèi)分泌科門診復(fù)查時(shí)，采用門診隨訪)，隨訪3個(gè)月。

3.體格檢查:身高和體重：采用標(biāo)準(zhǔn)的身高體重測量儀，經(jīng)過校準(zhǔn)，分別精確到0.1cm和0.1kg；體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。腰圍(WC)：讓調(diào)查對(duì)象直立，兩足分開30cm左右，用一個(gè)無彈性且最小刻度為1mm的軟尺從右側(cè)腋中線髂骨上緣與第12肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿著水平方向繞腹部一周，緊貼但不壓迫皮膚，測量出WC的數(shù)值，讀數(shù)精確到1mm。臀圍就是測量臀部的最大周徑[4]。腰臀比(WHR)：WHR=腰圍(cm)/臀圍(cm)。血壓：包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)，采用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)，取坐位以右上臂Korotkoff第1音和第5音作為收縮壓和舒張壓，測量3次，取其平均值，精確到1mmHg(1mmHg=0.133kPa)[5]。

4.生化指標(biāo)的測量:患者禁食12h后清晨抽取靜脈血，酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和血尿酸(SUA)；直接法檢測血清中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；液體雙試劑和乳膠進(jìn)行增強(qiáng)免疫比濁法測糖化血紅蛋白(HbA1c)；速率法測量血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)；上述指標(biāo)采用日立全自動(dòng)生化分析儀(Hitachi 7020, 日本)檢測。

5.診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)[1]：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1mmol/L，無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查；高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2,6]：在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性>420μmol/L、非絕經(jīng)期女性>360μmol/L。

6.質(zhì)量控制:調(diào)查開始前，對(duì)參與本研究的調(diào)查人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)。身高和體重測量前對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化，誤差≤0.1cm和0.1kg。數(shù)據(jù)資料采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入，錄入后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，避免出現(xiàn)誤差。

結(jié) 果

1.基本情況:本研究對(duì)象共納入125例2型糖尿病合并高尿酸血癥患者，其中實(shí)驗(yàn)組64例，對(duì)照組61例，患者年齡18～79歲，平均年齡52.8±10.5歲，其中男性84例(67.2%)，女性41例(32.8%)，已婚106例(84.8%)，未婚8例(6.4%)，喪偶11例(8.8%)，?？萍耙陨衔幕潭?4例(43.2%)，初中或高中文化程度50例(40.0%)，小學(xué)及以下文化程度21例(16.8%)。統(tǒng)計(jì)分析后得出，兩組患者的各基本情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

2.兩組人群生化指標(biāo)的比較:干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的BMI、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、血脂4項(xiàng)、ALT、AST和SUA較干預(yù)前均有明顯的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，與對(duì)照組比較，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者在收縮壓、FPG、餐后2h血糖、HbA1c、TG、TC、ALT、AST及SUA的指標(biāo)有明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表1 兩組患者基本情況的比較

表2 干預(yù)前后兩組患者體格及生化指標(biāo)的變化情況

BMI.體重指數(shù)；FPG.空腹血糖；HbA1c.糖化血紅蛋白；TG.甘油三酯；TC.總膽固醇；HDL-C.高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C.低密度脂蛋白膽固醇；ALT.谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST.谷草轉(zhuǎn)氨酶；SUA.高尿酸血癥；與本組干預(yù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，#P<0.05

3.血尿酸水平的比較:干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者中有33例的血尿酸水平恢復(fù)正常，對(duì)照組患者中有20例恢復(fù)正常，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.508，P=0.034)，詳見表3。

表3 干預(yù)后兩組患者高尿酸血癥患病情況比較 [n(%)]

討 論

隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大的改變，與之相關(guān)的代謝性疾病(如糖尿病、高尿酸血癥)的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。有研究報(bào)道，T2DM患者中，血尿酸水平升高與糖尿病大血管病變關(guān)系密切[7]。目前，臨床上治療T2DM合并高尿酸血癥，主要采用藥物、飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式來調(diào)控血糖及尿酸水平，無法達(dá)到徹底的根治。因此，飲食干預(yù)在T2DM合并高尿酸血癥患者的治療中占有極其重要地位。

本研究通過碳水化合物交換份法對(duì)T2DM 合并高尿酸血癥患者進(jìn)行飲食干預(yù)后，F(xiàn)PG、餐后2h血糖及HbA1c水平明顯改善，這與之前文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[8,9]。眾所周知，碳水化合物是導(dǎo)致餐后血糖升高的主要因素，而中國居民膳食結(jié)構(gòu)中碳水化合物占到總能量的60%左右[10,11]。因此，本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者進(jìn)行綜合干預(yù)時(shí)，結(jié)合患者實(shí)際情況精確計(jì)算出其所需的能量并嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入量，有效地降低了患者餐后2h血糖水平。與此同時(shí)，飲食宣教過程中鼓勵(lì)患者每日增加新鮮蔬菜的攝入量。大量的研究表明，高膳食纖維的攝入可以改善患者的胰島素抵抗，從而維持餐后血糖的平穩(wěn)[12]。

本研究也發(fā)現(xiàn)，碳水化合物交換份法的飲食干預(yù)可以降低T2DM合并高尿酸血癥患者的血尿酸水平，這與國內(nèi)外的相關(guān)研究是一致的[13,14]。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的血尿酸水平較干預(yù)前出現(xiàn)了較大程度的下降(569.90μmol/L vs 350.65μmol/L)，這可能是與患者體重下降及飲食改變有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的BMI、腰圍及腰臀比均低于干預(yù)前。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，BMI、WC等指標(biāo)與尿酸水平呈正相關(guān)[15]；同時(shí)，超重/肥胖可以增加高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，飲食習(xí)慣的改變也有助于降低尿酸水平。在住院期間的飲食宣教及隨訪過程中，營養(yǎng)師往往建議患者減少日常飲食中含高嘌呤食物，如海鮮、菌菇等的攝入，同時(shí)增加蔬菜的攝入量。眾所周知，蔬菜中含有豐富的維生素C和膳食纖維。先前的Meta分析發(fā)現(xiàn)，高攝入維生素C可以降低尿酸的水平[16]。Zheng等[17]研究發(fā)現(xiàn)，維生素C具有促進(jìn)尿酸排泄的特性，增加了腎臟部分尿酸的清除，從而降低血尿酸的水平。這可能是與維生素C可以降低氧化應(yīng)激和炎癥，進(jìn)而影響尿酸的合成有關(guān)。有研究表明，高膳食纖維的攝入可以降低患者尿酸的水平。此外，對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者總能量控制的同時(shí)，也嚴(yán)格限制其動(dòng)物性食物及海產(chǎn)品的攝入。研究發(fā)現(xiàn)，肉類和海鮮通常含有大量的嘌呤，而攝入高嘌呤的飲食能增加高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，高膳食纖維、低脂肪、低含糖飲料飲食可以明顯改善患者體內(nèi)尿酸的水平。

綜上所述，碳水化合物交換份法飲食干預(yù)可以明顯改善T2DM合并高尿酸血癥患者的血糖、血脂及血尿酸水平，避免過多使用降尿酸的藥物，減輕對(duì)血管的損傷。然而，本研究的缺點(diǎn)是樣本量較少，干預(yù)時(shí)間短。因此，為了確保研究結(jié)果的可行性，還需開展多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)做進(jìn)一步研究。