田景媛 李孔玲 羅和生

小腸為消化道中最長(zhǎng)的器官，距離消化道兩端均較遠(yuǎn)，其特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置導(dǎo)致小腸的檢查具有一定的難度，而小腸疾病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常規(guī)檢查方法的敏感度及特異性均欠佳，且小腸為胃、結(jié)腸鏡檢查的盲區(qū)。近年來(lái)雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)以及多層螺旋CT小腸成像(multi-detector computed tomography enteroclysis, MDCTE)的開(kāi)展對(duì)小腸疾病的診斷及治療提供了很大的幫助[1]。DBE具有對(duì)小腸腸腔進(jìn)行直視檢查同時(shí)進(jìn)行活檢、治療等優(yōu)點(diǎn)，但檢查時(shí)間久，且患者需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)于年齡較大的患者，基礎(chǔ)疾病多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，需權(quán)衡檢查的風(fēng)險(xiǎn)及獲益綜合決定。MDCTE雖為非侵襲性，可對(duì)小腸及周圍器官組織進(jìn)行較全面檢查，但與DBE比較，對(duì)腔內(nèi)病灶存在漏診可能。另外不同年齡階段的患者常見(jiàn)的小腸疾病可能不同，因此本研究旨在探討MDCTE及DBE在不同年齡患者中的診斷價(jià)值及安全性，以期為小腸疾病的診斷決策制定提供幫助。

資料與方法

1.一般資料：收集2015年1月～2017年12月期間筆者醫(yī)院疑似小腸疾病且進(jìn)行MDCTE及DBE檢查的患者，對(duì)臨床、內(nèi)鏡、病理、診治、隨訪等資料進(jìn)行回顧性分析。將患者分為中老年組(≥45歲)及青少年組(≤45歲)，適應(yīng)證包括不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)、慢性腹痛、腹脹、需明確原因的不全腸梗阻等，對(duì)于OGIB患者，多表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的黑便、血便或糞隱血陽(yáng)性，無(wú)急性消化道大出血，檢查均于活動(dòng)性出血停止后進(jìn)行；不全腸梗阻的患者梗阻均已解除，可完成必要的腸道準(zhǔn)備。所有患者均已行胃、結(jié)直腸鏡等相關(guān)檢查但未能發(fā)現(xiàn)病灶，進(jìn)行MDCTE及DBE檢查時(shí)間間距均在2周以內(nèi)。

2.檢查方法：(1)DBE檢查方法：所有患者DBE檢查前3天流質(zhì)飲食，前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)水溶液清潔腸道，至排出無(wú)渣水樣便為止。DBE選用FujingEN-450P5/20型。所有患者均經(jīng)過(guò)麻醉醫(yī)生評(píng)估，檢查過(guò)程中給予丙泊酚進(jìn)行全身麻醉。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果選擇進(jìn)鏡方式，若為解黑便或者影像學(xué)結(jié)果可疑空腸病變首選經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡，若可疑回腸病變則首選肛側(cè)進(jìn)鏡。當(dāng)首次進(jìn)鏡至最深處仍未發(fā)現(xiàn)異常，以亞甲藍(lán)溶液5ml黏膜下注射標(biāo)記后，從另一側(cè)進(jìn)鏡至標(biāo)記處。所有患者均簽署知情同意書(shū)。(2)MDCTE檢查方法：MDCTE采用GE Lightspeed 64排螺旋CT掃描機(jī)?；颊邫z查前1天口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)水溶液清潔腸道，且于檢查前1小時(shí)(1500ml)及半小時(shí)(500ml)口服2.5%甘露醇充盈腸道。為減少腸道蠕動(dòng)，檢查前10min肌內(nèi)注射丁溴東莨菪堿注射液10mg。MDCTE掃描層厚及層距均為5mm，掃描時(shí)注射非離子型碘對(duì)比劑后采集動(dòng)脈及門脈期圖像。檢查過(guò)程中囑患者屏氣以消除呼吸對(duì)結(jié)果的影響。

3.資料分析及結(jié)果判斷：MDCTE結(jié)果由兩名放射科醫(yī)生雙盲觀察，DBE檢查由至少兩名消化科醫(yī)生實(shí)施，各至少含1名具有10年工作經(jīng)驗(yàn)以上的高年資醫(yī)生。統(tǒng)計(jì)各檢查方法對(duì)小腸病灶的檢出情況，手術(shù)患者依據(jù)手術(shù)病理結(jié)果做出診斷，其余患者綜合內(nèi)鏡病理、影像學(xué)檢查、臨床情況以及隨訪結(jié)果，依據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。DBE并發(fā)癥主要有操作及麻醉相關(guān)的并發(fā)癥，內(nèi)鏡操作并發(fā)癥包括出血、穿孔、急性胰腺炎、腹脹等，麻醉相關(guān)并發(fā)癥主要有呼吸抑制、心律失常等。MDCTE主要并發(fā)癥包括東莨菪堿相關(guān)并發(fā)癥(排尿困難、腸梗阻等)及造影劑過(guò)敏。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用McNemar檢驗(yàn)對(duì)各組數(shù)據(jù)間差異進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料：本研究共納入106例患者，中老年組(≥45歲)62例，青少年組(≤44歲)44例。62例中老年患者中，男性37例(59.7%)，女性25例(40.3%)，根據(jù)病史記錄有10例患者既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。青少年患者中，男性37例(84.1%)，女性7例(15.9%)。

2.不同適應(yīng)證的檢出率：MDCTE及DBE在不同適應(yīng)證患者中的檢出情況見(jiàn)表1及表2。在中老年及青少年中，OGIB患者DBE陽(yáng)性檢出率均高于MDCTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DBE聯(lián)合MDCTE檢出率高于單一檢查方法，與CTE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此對(duì)于不同適應(yīng)證患者，年齡對(duì)于各檢查方法陽(yáng)性檢出率無(wú)明顯影響。

3.不同疾病的檢出率:在所有患者中，不同年齡患者最終確診病種分類不盡相同。中老年組最常見(jiàn)的依次為血管畸形、腫瘤及炎性疾病，青少年組最常見(jiàn)為炎性疾病，詳見(jiàn)表3。對(duì)整體患者而言，DBE對(duì)各常見(jiàn)疾病的檢出率均高于MDCTE，但二者差異僅在炎性疾病(P=0.039)和腫瘤(P=0.039)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于血管畸形，二者陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

表1 中老年患者不同適應(yīng)證患者陽(yáng)性檢出率[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨(dú)MDCTE比較P值

表2 青少年患者不同適應(yīng)證患者陽(yáng)性檢出率[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨(dú)MDCTE比較P值

表3 不同年齡組患者的疾病分布[n(%)]

4.并發(fā)癥:DBE檢查后有6例(中老年組3例、青少年組3例)患者出現(xiàn)一過(guò)性脂肪酶或淀粉酶升高，其余患者均未發(fā)生檢查及麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

討 論

本項(xiàng)納入106例患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)在不同年齡患者中，DBE對(duì)于小腸疾病的檢出率均高于MDCTE，與之前報(bào)道的結(jié)果相符合[2]。本研究中MDCTE對(duì)于小腸疾病的檢出率遠(yuǎn)低于既往報(bào)道，可能受研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、閱片者的能力以及樣本量影響[3]。

表4 不同疾病類型DBE及MDCTE的檢出率比較[n(%)]

*DBE與MDCTE比較P值；**DBE+MDCTE與單獨(dú)MDCTE比較P值

中老年患者中OGIB最常見(jiàn)原因?yàn)檠芑渭澳[瘤，與之前的報(bào)道相符[4]。一項(xiàng)對(duì)年齡超過(guò)75歲的OGIB患者行DBE檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)約38.0%的病因?yàn)檠芑危移渲?6.8%患者需內(nèi)鏡下治療[5]。本研究中DBE對(duì)血管畸形的檢出率與其相似，但大多數(shù)無(wú)需內(nèi)鏡下治療。MDCTE由于無(wú)法直視黏膜以觀察表面血管情況，對(duì)血管畸形的檢出率低于DBE[6,7]。對(duì)于腫瘤性病變，既往研究表明，DBE為診斷腫瘤準(zhǔn)確度最高的檢查手段，本研究結(jié)果證實(shí)了該觀點(diǎn)[2,8]。DBE在小腸腫瘤方面的檢查優(yōu)勢(shì)來(lái)源于可直觀、清晰地對(duì)小腸黏膜進(jìn)行觀察以及定位，對(duì)可疑病灶進(jìn)行取樣行病理學(xué)檢查。與DBE比較，MDCTE受限于其檢測(cè)黏膜病變的敏感度，但具有評(píng)估腸壁、鄰近血管、腸系膜及淋巴結(jié)的優(yōu)點(diǎn)，在小腸腫瘤的診斷中具有較高的價(jià)值[1,9]。

本研究結(jié)果顯示，潰瘍及炎癥為青少年患者組最常檢出的病因，DBE對(duì)炎性疾病的檢出率高于MDCTE，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。文獻(xiàn)報(bào)道，MDCTE對(duì)于克羅恩病的診斷率僅為21%，MDCTE對(duì)于早期黏膜炎性病變漏診率較高，且對(duì)炎性腸病嚴(yán)重程度及活動(dòng)度的評(píng)估準(zhǔn)確度較低[10～12]。DBE不僅可于鏡下直接觀察行病理取樣，且對(duì)于炎性腸病的病變范圍、活動(dòng)性以及并發(fā)癥的判斷均有重要價(jià)值。小腸憩室等結(jié)構(gòu)異常為青少年OGIB的原因之一，本研究中DBE的檢出率為100%(7/7)，MDCTE為42.9%(3/7)，DBE遠(yuǎn)高于MDCTE，與既往研究結(jié)論類似[13, 14]。消化道造影對(duì)于小腸憩室具有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)于較小的病灶存在一定漏診率，DBE對(duì)于小腸憩室的檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)病灶，還可對(duì)其進(jìn)行定位，為后續(xù)手術(shù)提供位置參考。對(duì)于寄生蟲(chóng)病，DBE直視腸腔可直接發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體，而MDCTE則難以確診。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于DBE并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道有一定的差異，DBE相關(guān)小腸出血、穿孔發(fā)生率約為1.0%～1.7%，急性胰腺炎的發(fā)生率約為0.3%[15，16]。本研究除少數(shù)患者有一過(guò)性脂肪酶及淀粉酶升高外，未見(jiàn)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此對(duì)于不同年齡組的患者，DBE均為較安全的小腸檢查手段，但在檢查過(guò)程中仍需謹(jǐn)慎，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)。

本研究顯示，雖然對(duì)于各不同適應(yīng)證，DBE及MDCTE檢出率差異在不同年齡的患者中無(wú)明顯區(qū)別，但各年齡段小腸疾病分布不盡相同，因此診斷方案有所差異。中老年患者最常見(jiàn)的小腸疾病為腸血管畸形及腫瘤，雖然DBE對(duì)二者的檢出率高于MDCTE，但MDCTE對(duì)于腔外生長(zhǎng)腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等的評(píng)估具有重要意義，可指導(dǎo)腫瘤分期的確定以及治療方案的選擇[17, 18]。因此對(duì)于中老年患者，可首選DBE聯(lián)合MDCTE檢查，并且MDCTE的檢查可為DBE進(jìn)鏡方式的選擇提供幫助，進(jìn)而縮短DBE檢查時(shí)間。對(duì)于青少年患者，炎性疾病占大多數(shù)，DBE可直視觀察黏膜同時(shí)進(jìn)行病理取樣，此為優(yōu)于其他檢查方法的主要特點(diǎn)。另外，膠囊內(nèi)鏡也為小腸疾病可視性檢查的方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但與DBE比較，膠囊內(nèi)鏡對(duì)早期黏膜病變或小病灶的誤診及漏診率較高，且無(wú)法進(jìn)行病理取樣[19]。因此對(duì)于青少年患者，可疑炎性病變時(shí)可直接行DBE檢查，必要時(shí)輔助行MDCTE檢查。另外，腸結(jié)核及炎性腸病等炎性疾病以回盲部病變多見(jiàn)，因此推薦首選肛門側(cè)進(jìn)鏡方式。MDCTE及DBE均為小腸有效且安全的檢查方法，二者各有優(yōu)缺點(diǎn)，具有互補(bǔ)性，雖DBE在疾病檢出方面較MDCTE有優(yōu)勢(shì)，但為侵襲性檢查，費(fèi)用較高，耗時(shí)長(zhǎng)，因此需結(jié)合患者實(shí)際情況綜合決定。

本研究尚存在一些不足之處，因本研究為單中心小樣本回顧性研究，存在一定的選擇偏倚和回顧偏倚，因此其結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本多中心研究的驗(yàn)證。但本研究仍對(duì)臨床決策具有一定的提示作用。MDCTE及DBE均為小腸有效且安全的檢查方法，雖然DBE的整體診斷率高于MDCTE，但仍需結(jié)合患者年齡及小腸疾病在不同年齡人群中分布的特點(diǎn)選擇最佳的診斷方案。