高勝國 周 瑞 許 騰 梁 勇 徐 為

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其中腫瘤下緣距肛緣7cm以下的低位直腸癌約占70%[1]，其發(fā)生率和病死率逐年提高，部分地區(qū)甚至高于世界平均水平[2]。據(jù)COLORⅡ等關(guān)于腹腔鏡治療直腸癌隨機(jī)對照研究的結(jié)果顯示，腹腔鏡在腫瘤根治性和近遠(yuǎn)期療效方面與開腹手術(shù)相當(dāng)[3, 4]。近年來，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)在臨床中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[5]。尤其是對于低位直腸癌，在保留肛門的同時既保證手術(shù)療效又要避免吻合口瘺等重要并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的關(guān)鍵步驟是腸系膜下動脈的處理[6]。對腸系膜下動脈(inferior mesentericartery，IMA)及其分支的處理主要有以下兩種：(1)不保留左結(jié)腸動脈于IMA 根部1～2cm 處分離并高位結(jié)扎。(2)保留左結(jié)腸動脈于IMA的左結(jié)腸動脈分支遠(yuǎn)心側(cè)分離并低位結(jié)扎[7]。本研究回顧性分析了2015年1月～2017年5月期間徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科收治的66例行腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)患者的病例資料，探究腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈低位結(jié)扎腸系膜下動脈的臨床意義。

資料與方法

1.一般資料：66例均為同一組醫(yī)生連續(xù)實(shí)施的符合標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中是否保留LCA分為低位結(jié)扎組36例和高位結(jié)扎組30例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)確診為原發(fā)性直腸癌，腫瘤下緣距肛緣7cm以內(nèi)；②手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，安全出院；③臨床病理資料及隨訪資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①直腸癌復(fù)發(fā)或術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移而無法行根治性切除病例；②合并嚴(yán)重心臟、肺、肝臟、腎臟等基礎(chǔ)疾病難以耐受腹腔鏡手術(shù)的病例；③并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術(shù)的病例；④術(shù)前接受新輔助放化療的病例；⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)左結(jié)腸動脈血管變異，無法行保留左結(jié)腸動脈的病例。

2.手術(shù)方法：患者氣管插管全身麻醉取頭低足高截石位，五孔法操作，建立人工氣腹后于臍部置10mm觀察孔，在臍旁左右腹直肌外緣置5mm操作孔，右側(cè)下腹部置12mm主操作孔，左下腹放置5mm操作孔。采用以骶骨岬或腸系膜動脈根部為解剖標(biāo)志的中間入路作為手術(shù)路徑。根據(jù)是否保留左結(jié)腸動脈分為低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組。兩組患者手術(shù)均按照腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除(total mesorectal exicion，TME)原則進(jìn)行[8]。手術(shù)步驟：(1)低位結(jié)扎組(保留LCA)：于臍部置入腹腔鏡后常規(guī)探查,尋找腸系膜下動、靜脈等解剖學(xué)標(biāo)志。沿著乙狀結(jié)腸系膜和后腹膜之間的黃白交界處，進(jìn)入Toldt間隙游離乙狀結(jié)腸系膜，辨認(rèn)腸系膜下動脈走形，向上游離至腸系膜下動脈根部并解剖腸系膜下動脈使其骨骼化。解剖出腸系膜下動脈后，于根部打開血管鞘，順系膜緣裸化腸系膜下動脈分別顯露左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈和直腸上動脈，清掃血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，在左結(jié)腸動脈分叉以下1cm處切斷腸系膜下動脈，保留左結(jié)腸動脈。在裸化腸系膜動脈及左結(jié)腸動脈等分支的過程中，在腸系膜下動脈根部外側(cè)1～2cm處解剖出腸系膜下靜脈，在該水平處結(jié)扎并切斷腸系膜下靜脈根部，在裸化血管的同時順勢清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)至左結(jié)腸動脈降支水平，完成第3站淋巴結(jié)的清掃。然后按照TME原則完成切除直腸腫瘤和重建腸道。(2)高位結(jié)扎組(不保留LCA)：解剖出腸系膜下動脈后，在距離腸系膜下動脈根部1～2cm處予以切斷腸系膜下動脈并清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)。繼續(xù)分離解剖出腸系膜下靜脈，并清掃其周圍脂肪和淋巴結(jié)。其余手術(shù)方式均與低位結(jié)扎組一致。

3.觀察指標(biāo)：收集患者性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤組織學(xué)類型、腫瘤TNM分期、合并冠心病及糖尿病等基線資料。收集患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中殘端缺血改變、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜根部淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后排氣時間、是否行末端回腸預(yù)防性造口、是否發(fā)生吻合口瘺等資料。收集患者總體生存及有無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移即無瘤生存情況資料。

結(jié) 果

1.兩組基線資料比較：低位結(jié)扎組和高位結(jié)扎組兩組患者在性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤距肛緣距離、腫瘤TNM分期、腫瘤組織學(xué)類型、合并糖尿病、冠心病病史等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組兩組患者基線資料的比較

2.兩組圍手術(shù)期結(jié)果比較：高位結(jié)扎組術(shù)中有4例出現(xiàn)結(jié)腸殘端缺血性改變、腸管紫紺而追加切除缺血結(jié)腸并繼續(xù)游離結(jié)腸脾曲后吻合，后行末端回腸預(yù)防性造口，而低位結(jié)扎組結(jié)腸殘端均無缺血性改變，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中高位結(jié)扎組行預(yù)防性造口4例,3例因結(jié)腸殘端缺血性改變，另外1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)邊緣動脈弓的吻合缺失，而低位結(jié)扎組因保留左結(jié)腸動脈吻合口血供良好均未行回腸預(yù)防性造口術(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后高位結(jié)扎組出現(xiàn)吻合口瘺4例，而低位結(jié)扎組無吻合口瘺出現(xiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低位結(jié)扎組手術(shù)時間較高位結(jié)扎組長，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)及陽性例數(shù)和術(shù)后排氣時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果的比較

*采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)

3.兩組患者總體生存期及無瘤生存期的隨訪結(jié)果比較：截止至2018年5月，兩組患者術(shù)后均獲得12～40個月的有效隨訪。低位結(jié)扎組隨訪期間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移7例，其中死亡2例。高位結(jié)扎組出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移6例，其中死亡1例。高位結(jié)扎組總生存期為39.22±0.76個月(95%CI:36.66～40.48)，低位結(jié)扎組無瘤生存期為38.57±0.98個月(95%CI：37.74～40.70)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.272，P=0.602，圖1)。高位結(jié)扎組無瘤生存期為35.51±1.60個月(95%CI:32.37～38.66)，低位結(jié)扎組無瘤生存期為35.93±1.42個月(95%CI:33.14～38.71)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.064，P=0.800，圖2)。

圖1 兩組患者總體生存曲線

圖2 兩組患者無瘤生存曲線

討 論

手術(shù)是直腸癌的最重要的治療方式，腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，且手術(shù)視野清晰，對于血管的解剖更加精細(xì)等優(yōu)勢，已經(jīng)成為最重要的手術(shù)方式[9～11]。直腸癌轉(zhuǎn)移途徑中發(fā)生率最高的是淋巴轉(zhuǎn)移，IMA根部淋巴結(jié)是指從IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴結(jié)，它是直腸癌淋巴引流的第3 站，同時也是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，若發(fā)生第3 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則提示患者預(yù)后較差，該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性與否是評估直腸癌預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[12,13]。對于進(jìn)展期直腸癌，王大廣等[14]研究表明，IMA根淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可高達(dá)26.8%，IMA根部淋巴結(jié)陽性的直腸癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)67.4%，同時其研究結(jié)果還顯示高位結(jié)扎IMA對IMA根部淋巴結(jié)的清掃比較徹底，而低位結(jié)扎則會降低中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃率從而增加局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，Sekimoto等[15]臨床研究結(jié)果則顯示，高位結(jié)扎組與低位結(jié)扎組在淋巴結(jié)清掃總數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量及其陽性率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了保留左結(jié)腸動脈的同時進(jìn)行IMA根部淋巴結(jié)清掃的可行性。本研究結(jié)果顯示，低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組兩組患者IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，低位結(jié)扎組IMA根部淋巴結(jié)陽性率為8%，而高位結(jié)扎組為10%，兩組陽性率結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Sekimoto等[15]的報(bào)道相一致。另外，由于腹腔鏡30°鏡頭的放大作用，可使血管走形顯露更加清晰，從而為血管的裸化創(chuàng)造了條件，筆者認(rèn)為在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，保留左結(jié)腸動脈低位結(jié)扎IMA的同時也可完全滿足IMA根部淋巴結(jié)清掃的要求。

吻合口瘺是直腸癌術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是短期內(nèi)致死亡的重要原因，特別是對于低位直腸癌，其發(fā)生率為3%～18%[16, 17]。吻合口瘺的發(fā)生將直接導(dǎo)致病死率增高、患者住院時間延長及生活質(zhì)量降低，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至還有可能增加局部復(fù)發(fā)率[18]。吻合口瘺發(fā)生原因較復(fù)雜,但目前普遍認(rèn)為吻合口血供及張力是影響吻合口愈合的關(guān)鍵因素[19, 20]。吻合口血供主要依靠中結(jié)腸動脈與左結(jié)腸動脈之間的兩支血管弓，即邊緣動脈弓與羅蘭弓(Riolan血管弓)，但人群中邊緣動脈弓在結(jié)腸脾曲處的吻合缺失高達(dá)43%，羅蘭弓缺失率約為60%[21，22]。Sung等利用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)中近紅外熒光成像系統(tǒng)在直腸癌前切除術(shù)術(shù)中通過注射吲哚菁綠來觀察吻合口血供情況，發(fā)現(xiàn)保留LCA能有效保證吻合口的血供，使術(shù)后吻合口因缺血而發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)降低。

在本研究中，首先，高位結(jié)扎腸系膜下動脈后出現(xiàn)4例結(jié)腸殘端缺血性改變、而追加切除缺血結(jié)腸并繼續(xù)游離結(jié)腸脾曲后吻合，后行末端回腸預(yù)防性造口，其中3例因合并冠心病及糖尿病，且2例術(shù)后仍舊出現(xiàn)吻合口瘺，而低位結(jié)扎組無吻合口瘺的發(fā)生，可能是隨著年齡的增加，合并糖尿病、冠心病的患者，發(fā)生動脈硬化等血管病變的概率增大，吻合口血供較差，因此筆者建議對于此類患者保留左結(jié)腸動脈；其次，高位結(jié)扎組共4例發(fā)生吻合口瘺，其中行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)占2例，低位結(jié)扎組無吻合口瘺發(fā)生，因此，術(shù)中保留左結(jié)腸動脈將可避免出現(xiàn)結(jié)腸殘端血供不足的現(xiàn)象，也可改善吻合口血供欠佳的情況，減少預(yù)防性造口，減少吻合口瘺的發(fā)生。本研究結(jié)果與上述研究基本相一致。

另外，本研究中低位結(jié)扎組36例和高位結(jié)扎組30例患者，兩組病例數(shù)目可能相對較少，這是因?yàn)樵撗芯考{入低位直腸癌病例的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，且其臨床病理資料及隨訪資料完整，所有失訪者已排除在外，其結(jié)果對于臨床有一定的指導(dǎo)意義。短期隨訪結(jié)果顯示，低位結(jié)扎組與高位結(jié)扎組可以達(dá)到同樣的手術(shù)根治效果，并不增加患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，兩組患者的無瘤生存率及總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中，保留LCA可以完成與高位結(jié)扎同樣徹底的IMA根部淋巴結(jié)清掃；其次，傳統(tǒng)高位結(jié)扎IMA可破壞吻合口的血供及易發(fā)生吻合口瘺，保留LCA低位結(jié)扎IMA 的腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)可有效保障近端結(jié)腸和吻合口的血供，從而避免了吻合口瘺的發(fā)生，因此筆者認(rèn)為在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈有一定的臨床價值。