吳松，劉振忠，李筱倩

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，山東 泰安 271000）

肝門區(qū)腫瘤是一種臨床常見的惡性腫瘤，常發(fā)生于第一、二、三肝門附近，貼近肝后下腔靜脈、肝靜脈根部與門靜脈左右肝部位[1-2]?；颊叱０橛懈螀^(qū)疼痛，疼痛以持續(xù)性鈍痛、脹痛以及刺痛為主，疼痛原因與腫瘤快速生長所致肝包膜張力增大有關(guān)[3-4]。手術(shù)是治療肝門區(qū)腫瘤的常見措施，常規(guī)吻合術(shù)雖然切除了病變組織，穩(wěn)定病情，緩解臨床病癥，但術(shù)后并發(fā)癥較多，患者疼痛較嚴(yán)重，不利于術(shù)后恢復(fù)。肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)先行肝圓韌帶與門靜脈前壁縫合，然后再行腸肝吻合[5-6]。相關(guān)文獻(xiàn)[7]指出，肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥與改善肝功能指標(biāo)方面具有顯著療效。本研究對山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科收治的97例肝門區(qū)腫瘤患者分別使用常規(guī)吻合術(shù)與肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)治療，并對比分析其臨床治療效果及肝功能指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科2015年3月—2016年3月收治的97例肝門區(qū)腫瘤患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（49例）和對照組（48例）。⑴研究組49例，其中男29例，女20例；年齡35～74歲，平均年齡（53.0±10.3）歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級；Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)：II型15例，IIIa型13例，IIIb型9例，IV型12例；谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（55.1±37.8）U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（47.3±38.6）U/L，總膽紅素（TBIL）（37.2±9.1）mmol/L。⑵ 對照組48例，其中男30例，女18例；年齡41～73歲，平均年齡（55.9±11.4）歲；術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級；Bismuth分型標(biāo)準(zhǔn)：II型16例，IIIa型11例，IIIb型7例，IV型14例；ALT（53.0±32.4）U/L，AST（44.9±34.8）U/L，TBIL（36.5±12.0）mmol/L。兩組患者的年齡、性別等上述基礎(chǔ)資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：⑴ 肝門區(qū)腫瘤的診斷主要依據(jù)增強(qiáng)CT、病理活檢證實(shí)；⑵ 術(shù)前行心肺功能檢查，無手術(shù)禁忌證；⑶ 明確腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷ 術(shù)前與患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：⑴ 合并嚴(yán)重肝功能障礙的患者；⑵ 嚴(yán)重的心肺功能不全、不宜進(jìn)行手術(shù)治療的患者；⑶ 術(shù)后不能接受隨訪觀察的患者。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均實(shí)施常規(guī)肝門區(qū)腫瘤切除術(shù)，且創(chuàng)面肝管開口約3個，對照組患者采用常規(guī)吻合術(shù)，采用0號絲線縫合膽管開口后壁與空腸袢切口后壁，再使用4號絲線以U型方法縫合空腸袢切口前壁與膽管開口處肝臟斷面。置入導(dǎo)管于腸袢腔，減輕腸道壓力，促進(jìn)吻合口愈合。研究組患者在對照組基礎(chǔ)上采用肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)：將肝門膽管向上掀起，使其位于門靜脈分叉部的上方；在門靜脈分叉部的上方切斷肝管，使所有肝管開口均位于門靜脈分叉部上方的“肝坑”內(nèi)；利用肝圓韌帶重建“肝坑”后緣，將肝圓韌帶縫合至門靜脈矢狀部及其Glisson鞘膜上，最右一針縫合至門靜脈右支入肝處的Glisson鞘膜及肝組織上，完成肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)。 術(shù)中圖像見圖1。術(shù)后兩組患者均接受抗感染與護(hù)肝治療，術(shù)后5 d拔除胃腸減壓管后食用流質(zhì)飲食。若患者未發(fā)生膽汁漏則可將引流管拔除，若出現(xiàn)膽汁漏應(yīng)根據(jù)病情延遲拔管。

圖1 肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)術(shù)中圖像 A：向上掀起肝門膽管（箭頭所指），使其位于門靜脈分叉部的上方；B：于門靜脈分叉部的上方切斷肝管，使肝管開口（箭頭所指）位于門靜脈分叉部上方的“肝坑”中；C：用肝圓韌帶（箭頭所指）重建“肝坑”后緣；D：將肝圓韌帶縫合至門靜脈矢狀部Figure1 Intraoperative views of enterohepatic anastomosis with interposition of the hepatic round ligament A:Lifting upwards the hilar bile duct (shown by arrow) to the upper side of the furcation of the portal vein；B:Cutting the hepatic duct at the upper side of the furcation of the portal vein,and making the opening of the hepatic duct (shown by arrow) in the “l(fā)iver pit” above the furcation of the portal vein；C:Reconstruction of the posterior edge of the “l(fā)iver pit” with the hepatic round ligament (shown by arrow)；D:Suturing the hepatic round ligament to the sagittal part of the portal vein

1.4 術(shù)后隨訪

采用電話、門診及家訪等方式對患者進(jìn)行隨訪，自手術(shù)日開始計算，所有患者均隨訪3年或至患者死亡。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法

1.5.1 觀察指標(biāo)對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、住院時間及術(shù)后膽汁漏（腹腔引流或切口滲漏液證實(shí)為膽汁，T管膽道造影檢查證實(shí)）、術(shù)后出血、黃疸、發(fā)熱、腹痛的發(fā)生率。比較兩組術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT、AST、TBIL、直接膽紅素（DBIL）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、白細(xì)胞（WBC）。比較兩組患者術(shù)后1、2、3年生存率。

1.5.2 指標(biāo)檢測方法抽取兩組患者術(shù)前與術(shù)后48 h 空腹肘靜脈血 3 mL，3 000 rpm 離心 10 min，提取血清分離后置于-20 ℃低溫保存。采用GF-2245全自動生化分析儀（廣州永程實(shí)驗(yàn)儀器有限公司）測定肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、HB、WBC）水平。檢測試劑盒購于自上海藍(lán)怡醫(yī)藥有限公司。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計在專業(yè)軟件SAS 9.0軟件包中處理，計量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比（%）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier方法評估患者術(shù)后生存率，組間生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組和對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；（表1）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of perioperative variables between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）Table1 Comparison of perioperative variables between the two groups of patients (±s)

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）研究組（n=49） 173.4±31.9 309.5±57.2 15.8±3.4對照組（n=48） 168.9±34.6 327.2±61.3 16.2±3.7 t 0.666 1.471 0.555 P 0.519 0.092 0.647

2.2 兩組患者手術(shù)前后的肝功能指標(biāo)比較

術(shù)后48 h兩組患者的ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、HB、WBC均較術(shù)前明顯升高（均P＜0.05）；研究組和對照組組間術(shù)前、術(shù)后48 h的ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、HB、WBC差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率（26.6%）明顯低于對照組（54.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table2 Comparison of pre- and postoperative liver function parameters between the two groups of patients (±s)

注：1）與本組術(shù)前比較，P＜0.05Note:1) P＜0.05 vs.preoperative value of the same group

項(xiàng)目 研究組（n=49） 研究組（n=48）術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h ALT（U/L） 55.1±37.8 310.9±169.21) 53.0±32.4 332.7±174.51)AST（U/L） 47.3±38.6 287.3±155.01) 44.9±34.8 295.6±161.41)TBIL（mmol/L） 37.2±9.1 96.3±19.21) 36.5±12.0 101.8±21.51)DBIL（mmol/L） 12.7±8.6 28.0±11.41) 11.5±7.2 31.4±13.61)ALB（g/L） 38.4±3.2 32.1±2.91) 37.9±3.1 33.1±3.11)HB（g/L） 121.9±9.7 118.4±12.61) 120.6±10.3 117.6±11.41)WBC（×109/L） 7.9±2.5 11.3±4.11) 8.3±2.9 12.4±4.51)

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率比較[n（%）]Table3 Comparison of the incidence of postoperative complication between the two groups of patients[n (%)]

2.4 兩組患者生存率比較

所有患者均完成隨訪，患者死亡原因主要為反復(fù)肝內(nèi)膽管炎、肝功能衰竭及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。生存分析結(jié)果顯示，研究組和對照組患者術(shù)后1、2、3年的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者生存率比較（%）Table4 Comparison of survival rates between the two groups of patients (%)

3 討 論

肝門區(qū)腫瘤是臨床較為少見的肝總管及其位置上的肝外膽管類惡性腫瘤，但其在肝外膽管癌的發(fā)生率較高，約60%[9-10]。肝門區(qū)腫瘤的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與長期肝炎病史、家族遺傳、寄生蟲感染以及長期食用含有黃曲霉毒素的食物有關(guān)，發(fā)病時常伴有壓迫或血管與膽管受侵犯，導(dǎo)致膽道阻塞，出現(xiàn)腫瘤急癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[11-12]。由于該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)切除難度較大，極易侵犯神經(jīng)、血管，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出血量多，且風(fēng)險較大，術(shù)后極易出現(xiàn)并發(fā)癥[13-14]。如何控制術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥并提高肝門區(qū)腫瘤的切除率是臨床肝臟外科的重難點(diǎn)[15-16]。常規(guī)吻合術(shù)是臨床常見術(shù)式，雖然能夠切除肝門區(qū)病變腫瘤，緩解臨床病癥，但術(shù)后極易出現(xiàn)膽汁漏、出血、黃疸、發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥，且術(shù)后對肝功能影響較重，極易出現(xiàn)肝衰竭，不利于患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)[17-19]。

肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)是一種新型術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、對患者機(jī)體免疫系統(tǒng)影響小等特征，可降低術(shù)中出血風(fēng)險，有效控制腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展，最大程度地保留肝臟原有的結(jié)構(gòu)，改善患者的生存率[20-21]。本研究中，研究組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），研究組和對照組患者術(shù)后1、2、3年的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），顯示肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)的安全性較高，不會增加手術(shù)風(fēng)險，且對生存率無明顯影響[22-23]。其原因可能為常規(guī)切除肝門區(qū)腫瘤后，肝斷面會出現(xiàn)多個膽管開口，將其整形合并為一個開口的手術(shù)操作難度較大[24]。常規(guī)吻合術(shù)采用腸肝大口吻合，即吻合門靜脈分叉處的后壁與空腸，肝斷面前吻合前壁與空腸，包含膽管開口[25-26]。但由于該術(shù)式常因腸液腐蝕血管壁而破裂，出現(xiàn)致命性大出血[27-28]。肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)改良了多口吻合術(shù)，先縫合肝圓韌帶與門靜脈前壁，再行腸肝吻合，有利于減少出血量并降低腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率[29-30]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組與對照組組術(shù)后48 h ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、HB、WBC水平均較術(shù)前顯著提高（P＜0.05），表明肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)對肝臟的解剖結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后肝功能恢復(fù)好，有利于機(jī)體康復(fù)。相關(guān)文獻(xiàn)[31]指出，對于合并黃疸的肝門區(qū)腫瘤患者，術(shù)中若切除過多肝組織，會誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此手術(shù)實(shí)際操作中應(yīng)多保留肝組織，且無需刻意游離膽管，在保障陰性切緣處的同時行肝葉部分切除術(shù)，無需擴(kuò)大切除左、右半肝[32]。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后膽汁漏、出血、黃疸、發(fā)熱、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這進(jìn)一步表明肝門區(qū)腫瘤患者應(yīng)用肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)治療的臨床療效顯著優(yōu)于常規(guī)吻合術(shù)，能夠準(zhǔn)確切除腫瘤，降低切緣癌的遺留風(fēng)險，最大程度地保留肝臟原有結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)后肝功能恢復(fù)[33-34]。

綜上所述，肝圓韌帶間置腸肝吻合術(shù)治療肝門區(qū)腫瘤患者具有顯著的臨床療效，能夠獲得與常規(guī)吻合術(shù)相等的手術(shù)效果，且生存率相當(dāng)，同時可顯著減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床借鑒應(yīng)用。