靳春榮，彭 黎2，侯清瀕3，吳 瓊3，白雪琦3，范春雨，賈永平

變異型心絞痛是冠狀動脈痙攣綜合征的典型臨床類型，近年研究發(fā)現(xiàn)其病理生理機制與動脈粥樣硬化性疾病不同，因此影響其發(fā)作及預(yù)后的危險因素亦存在眾多差異[1]。地爾硫卓、硝酸酯類等擴血管藥物一致被認(rèn)為是緩解變異型心絞痛癥狀、改善預(yù)后的一線藥物，但近年來發(fā)現(xiàn)其療效存在一定局限性[2-4]。 本研究回顧性分析變異型心絞痛病人的相關(guān)資料，研究其好發(fā)人群、發(fā)病特點、冠狀動脈情況及主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，以期闡明影響變異型心絞痛病人發(fā)作及預(yù)后的危險因素，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年1月—2017年12月因心絞痛就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科并確診為變異型心絞痛的病人73例，其中男49例，女24例，年齡35～72(49.68±7.89)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考《2015冠狀動脈痙攣綜合征診斷和治療中國專家共識》、《內(nèi)科學(xué)》(第8版)、《冠狀動脈痙攣的診斷與治療》中關(guān)于變異型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合變異型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②生命體征不平穩(wěn)者；③存在精神疾病不能合作者；④對造影劑過敏者；⑤腎功能異常、肺部疾患；⑥未簽署知情同意者。

1.4 分組方法 ①根據(jù)冠狀動脈造影和心電圖結(jié)果，若發(fā)生痙攣的冠狀動脈與狹窄的血管同為一支即為管腔狹窄，若不是同一支，即使其余冠狀動脈管腔有狹窄，亦為無管腔狹窄，因此分為狹窄組和無狹窄組；②按照隨訪期間病人發(fā)生MACE的情況，分為無不良事件組和不良事件組。

1.5 收集資料 ①臨床特征：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、家族史等；②實驗室指標(biāo)：空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、三酰甘油(TG)、脂蛋白(a)[LP(a)]、血常規(guī)、血生化、凝血系列等；③影像學(xué)檢查資料：超聲心動圖、心電圖；⑤治療情況：藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療。

1.6 隨訪 通過電話或短信隨訪，內(nèi)容包括發(fā)生MACE情況與目前治療情況。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象隨訪情況 73例研究對象，完成隨訪64例(87.7%)，失訪9例(12.3%)；無冠狀動脈狹窄49例，冠狀動脈狹窄24例；未發(fā)生MACE事件40例，發(fā)生MACE事件24例。不良事件發(fā)生情況：無狹窄組9例(20.9%)，均為復(fù)發(fā)心絞痛；狹窄組15例(71.4%)，其中死亡2例，嚴(yán)重心力衰竭4例，心肌梗死再住院3例，嚴(yán)重心律失常3例，復(fù)發(fā)心絞痛3例。

2.2 研究對象臨床情況分析比較

2.2.1 入組病人臨床資料(見表1) 資料顯示：男性、吸煙、飲酒、既往合并高脂血癥者易發(fā)生血管痙攣。

表1 73例研究對象的臨床資料

2.2.2 狹窄組與無狹窄組臨床資料比較(見表2) 狹窄組年齡、吸煙比例、家族史比例、TG、TC、Lp(a)高于無狹窄組(P<0.05)，提示年老、有吸煙史、有心血管家族史、高三酰甘油、高膽固醇、高Lp(a)者易出現(xiàn)冠狀動脈狹窄。

2.2.3 不良事件組與無不良事件組臨床資料比較(見表3) 不良事件組年齡、男性比例、吸煙比例、家族史比例、冠狀動脈狹窄比例、LDL-C、TC、Lp(a)高于無不良事件組(P<0.05)，提示年老、男性、有心血管病家族史、吸煙、高膽固醇、高低密度脂蛋白膽固醇、冠狀動脈管腔有狹窄者易發(fā)生MACE事件。

2.2.4 不良事件組與無不良事件組院外藥物治療情況比較(見表4) 硝酸酯類藥物的應(yīng)用有可能增加病人的不良事件。

2.3 研究對象預(yù)后影響因素分析比較(見表5) 將年齡、性別、有心血管病家族史、吸煙、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、冠狀動脈管腔有狹窄、硝酸酯類藥物的應(yīng)用8個危險因素進行逐步二元Logistic回歸分析，其中吸煙、高膽固醇、硝酸酯類藥物應(yīng)用是冠狀動脈痙攣變異型心絞痛病人發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素。

3 討 論

變異型心絞痛是因為冠狀動脈管腔發(fā)生痙攣從而引起完全或不完全閉塞，臨床主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛及心電圖ST-T改變。隨著診療技術(shù)的不斷進步，其發(fā)病率較既往明顯升高，但相關(guān)研究尚少，對臨床實踐缺乏指導(dǎo)。

變異型心絞痛可存在于冠狀動脈管腔嚴(yán)重狹窄亦或造影提示血管無明顯狹窄的病人，眾多研究提示其危險因素與傳統(tǒng)的冠心病危險因素存在眾多差異[5-6]。高血壓、糖尿病等一致被認(rèn)為冠心病的等危癥，但目前尚無研究論證其亦是誘發(fā)變異型心絞痛發(fā)生的重要因素。吸煙和血脂紊亂作為動脈硬化的重要危險因素，眾多研究證明其亦是變異型心絞痛的重要危險因素[7-9]，本研究發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛尤以男性病人多見，既往存在吸煙史、血脂代謝紊亂的變異型心絞痛病人更易發(fā)生冠狀動脈狹窄，尤以合并高TC、高TG、高LP(a)為著，這與國內(nèi)外多數(shù)研究一致。LDL-C一致被認(rèn)為是導(dǎo)致動脈硬化發(fā)生發(fā)展的最重要因素，但在本研究中，合并冠狀動脈狹窄病人LDL-C水平較未合并冠狀動脈狹窄病人無顯著升高，就其原因可能與入組樣本量偏少及高LDL-C者較少有關(guān)，還需擴大樣本量進一步深入探討。目前尚無大型研究證明飲酒為冠狀動脈狹窄的危險因素，Mizuno等[10]研究證實酒精攝入是冠狀動脈痙攣綜合征的危險因素，本研究亦與該研究結(jié)果一致。除此之外，變異型心絞痛發(fā)生與遺傳因素是否相關(guān)，目前相關(guān)研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)有心血管病家族史者容易發(fā)生冠狀動脈狹窄。

關(guān)于影響變異型心絞痛預(yù)后的影響因素，Kim 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長、高血壓、糖尿病、服藥依從性差及低收入家庭是全因死亡率的獨立預(yù)測因子。也有研究發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛發(fā)生不良事件與吸煙有關(guān)，且年齡可能是其復(fù)發(fā)的獨立危險因素[12-13]。至于血脂，Miwa等[14]研究發(fā)現(xiàn)變異型心絞痛病人發(fā)生MACE事件主要與低HDL-C呈正相關(guān)，與TG、LDL-C相關(guān)性較小。本研究發(fā)現(xiàn)吸煙史、高TC是變異型心絞痛病人MACE事件的獨立危險因素，與上述研究有眾多相同之處。

硝酸酯類藥物目前已經(jīng)成為應(yīng)用最廣泛的抗缺血藥物之一，因此亦可治療變異型心絞痛，但隨著近些年眾多學(xué)者的深入研究發(fā)現(xiàn)其有一定局限性，眾多研究發(fā)現(xiàn)長期使用硝酸酯類藥物，非但不能很好地緩解癥狀，還可能導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生的大大增加[15-17]，本研究結(jié)論與此類似，這可能與硝酸鹽耐受、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素激活、內(nèi)皮功能障礙等機制有關(guān)，長期應(yīng)用硝酸酯類藥物導(dǎo)致機體對其反應(yīng)性降低，擴血管作用明顯減弱，同時還可能與其他內(nèi)皮依賴性或非內(nèi)皮依賴性血管擴張劑產(chǎn)生交互耐受，或在停用硝酸鹽的期間血管收縮敏感性增加，導(dǎo)致心絞痛反復(fù)發(fā)作[18-20]，具體作用機制目前尚無統(tǒng)一定論，尚需進一步深入研究。

表2 狹窄組與無狹窄組臨床資料比較(n=73)

表3 不良事件組與無不良事件組臨床資料比較

表4 不良事件組與無不良事件組院外藥物治療情況比較 例(%)

表5 冠狀動脈痙攣綜合征病人發(fā)生MACE的多因素分析結(jié)果

綜上所述，變異型心絞痛病人在接受規(guī)律藥物治療時應(yīng)注意避免使用硝酸酯類，同時，應(yīng)積極改善生活方式(如戒煙、限酒等)、調(diào)脂，以緩解病人癥狀、減少發(fā)作頻率、改善預(yù)后。 此外，由于本研究樣本量較少，且主要根據(jù)心電圖結(jié)果診斷，對病人行冠狀動脈造影檢查時未行乙酰膽堿或麥角新堿激發(fā)試驗，因此今后尚需進一步深入研究，以分析冠狀動脈痙攣變異型心絞痛發(fā)作與預(yù)后的關(guān)系。