(1.涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院普外科，四川 西昌 615000；2.成都市第五人民醫(yī)院普外科，四川 成都 646400)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療膽囊病變的最佳選擇，但臨床報(bào)道仍存在一定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[1-2]。部分結(jié)石性膽囊炎患者病灶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且結(jié)石性膽囊炎在手術(shù)過(guò)程中膽囊床易出現(xiàn)出血或膽道損傷，增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[3]。分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)臨床術(shù)式及治療時(shí)機(jī)選擇具有重要臨床意義。本研究回顧性分析本院行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)治療的急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，分析影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素，為急性結(jié)石性膽囊炎術(shù)式的選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2014年3月至2018年4月收治的421例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的結(jié)石性膽囊炎患者的臨床資料，其中男163例，女258例；年齡22～77歲，平均(46.23±10.27)歲；臨床表現(xiàn)均為疼痛急性發(fā)作，102例患者伴有右上腹肌緊張，56例患者可觸及腫大膽囊觸痛，12例伴有鞏膜輕度黃染。

1.2 方法

腹腔鏡手術(shù)方法：患者平臥位，行氣管插管及全身麻醉，常規(guī)行三孔法膽囊切除術(shù)，于臍部下緣、劍突下及右上腹鎖骨中線處作10 mm、10 mm、5 mm切口，置入Trocar及腹腔鏡器械，解剖膽囊三角，采用電鉤分離膽囊，切除后自劍突下切口取出。術(shù)中需行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)時(shí)，取右側(cè)肋下斜切口。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者術(shù)前臨床指標(biāo)，主要包括年齡、性別、體溫、膽囊腫大情況、右上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度增加情況、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及手術(shù)時(shí)機(jī)等；記錄患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者情況分析

入組421例患者中共32例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為7.60%；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因?yàn)槟懩胰钦尺B嚴(yán)重，解剖關(guān)系不明確26例，難以控制的出血4例，Mirizzi綜合征引起的膽囊膽管瘺2例。

2.2 不同臨床資料患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生情況分析

經(jīng)比較，體溫≥38 ℃、膽囊腫大、上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔>48h為影響腹腔鏡膽囊手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素。詳見(jiàn)表1。

表1 不同臨床資料患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生情況分析 (例,%)

2.3 影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的Logistic回歸分析

以中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(開(kāi)腹賦值為1)作為因變量，以體溫(≥38℃賦值為1)、膽囊腫大(有賦值為1)、上腹肌緊張(有賦值為1)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(≥15×109/L賦值為1)、膽囊頸結(jié)石嵌頓(有賦值為1)、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔(>48 h賦值為1)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、膽囊頸結(jié)石嵌頓及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔>48h為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已逐漸成為膽囊炎的首選手術(shù)方式，但腹腔鏡因?qū)κ中g(shù)環(huán)境及設(shè)備性能的依賴(lài)，也有其局限性及潛在危險(xiǎn)[4-5]。膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹原因較多，主要包括患者病理因素、醫(yī)源性因素及設(shè)備因素等。本研究中421例行腹腔鏡手術(shù)治療的患者中共32例需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為7.6%，其中24例因膽囊三角粘連、解剖結(jié)構(gòu)不明確選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，占總中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)的75%，提示因膽囊三角粘連仍是膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的首要原因，與既往絕大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6-7]。2例為膽囊瘺需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，此種情況多為膽囊結(jié)石壓迫導(dǎo)致膽囊與周?chē)K器形成內(nèi)瘺所致。另有4例為難以控制的出血，膽囊動(dòng)脈起源及變異較多，急性膽囊炎可伴有膽囊動(dòng)脈炎性擴(kuò)張及增粗，血管壁脆弱，分離過(guò)程中易引發(fā)出血，一旦發(fā)生出血，盲目止血可能進(jìn)一步引發(fā)周?chē)鷦?dòng)靜脈的損傷，因此必須行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療[8]。盡管腔鏡手術(shù)也具有較好的療效及安全性，但臨床上對(duì)于因膽囊解剖結(jié)構(gòu)原因復(fù)雜的被動(dòng)(疾病性原因)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，盡快明確中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征，果斷進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；對(duì)于因術(shù)中出血或其他手術(shù)操作相關(guān)因素導(dǎo)致的強(qiáng)迫性(技術(shù)性原因)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，應(yīng)提高腹腔鏡技術(shù)，盡量降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率[9]。

表2 影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的Logistic回歸分析

對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，體溫升高、膽囊腫大、上腹肌緊張、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊頸部結(jié)石嵌頓及發(fā)病至手術(shù)間隔為影響腹腔鏡膽囊手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素。膽囊及周?chē)M織炎性反應(yīng)浸潤(rùn)為結(jié)石性膽囊炎后主要病理變化，也是引發(fā)體溫增高、膽囊腫大、上腹肌緊張等臨床表現(xiàn)的主要誘因[10]。本研究中白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率為白細(xì)胞計(jì)數(shù)<15×109/L患者的1.865倍，提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯增高者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能性增加；膽囊頸部結(jié)石嵌頓造成梗阻，可導(dǎo)致膽汁不能排出，膽囊內(nèi)壓增高，結(jié)石越靠近膽總管，分離的膽囊管越短，手術(shù)中損傷膽管的幾率越高；另外膽囊頸部結(jié)石嵌頓后三角區(qū)炎癥水腫狀況加重，手術(shù)分離時(shí)出現(xiàn)出血、膽囊破裂及膽汁污染腹腔，以至于增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率[11]。另外，本研究也證實(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)為膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究證實(shí)，急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)膽囊壁僅可出現(xiàn)局部水腫，無(wú)明顯充血，局部粘連較為疏松，但隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，膽囊壁及三角區(qū)域組織充血水腫逐漸加重，粘連明顯，以72 h為高峰期，此時(shí)膽囊三角解剖難度明顯增加，可增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率[12]。本研究中發(fā)病至手術(shù)間隔>48 h的患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率是≤48 h患者的2.380倍，證實(shí)早期進(jìn)行手術(shù)在降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生中的重要作用。值得注意的是，體溫≥38 ℃、膽囊腫大及上腹肌緊張患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率雖高于體溫<38 ℃、無(wú)膽囊腫大及無(wú)上腹肌緊張患者，但三者均未被納入相關(guān)因素方程，分析其原因，可能為體溫升高、膽囊腫大及上腹肌緊張均為炎癥、膽管梗阻等臨床表現(xiàn)，經(jīng)其他因素校正后表現(xiàn)為無(wú)明顯相關(guān)。既往關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)因素分析研究較多，但結(jié)果不盡相同，唐梅等[13]研究證實(shí)急性結(jié)石性膽囊炎包細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)為影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而馮一浮等[14-16]則證實(shí)低白蛋白、纖維蛋白原、糖尿病、膽囊壁增厚及術(shù)中出血為膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素；本研究與前人研究結(jié)果有所差異，可能為研究對(duì)象、納入指標(biāo)及分析方式差異所致，該危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、增加臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合性分析。

綜上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L、膽囊頸結(jié)石嵌頓及發(fā)病至手術(shù)間隔>48 h為腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)于這部分患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)；另外，體溫升高、膽囊腫大、上腹肌緊張也與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)，需引起臨床關(guān)注。