侯芬蓮，黃 珊，胡雪甫，祁永梅

（西寧市第二人民醫(yī)院急診內(nèi)科，青海 西寧810003）

腦出血在我國的發(fā)病率遠(yuǎn)高于其他國家，老年人是其主要發(fā)病人群，該病同其他許多疾病一樣也有年輕化的趨勢，且致死率致殘率高［1］。仔細(xì)并準(zhǔn)確對患者病情進(jìn)行評估是治療的關(guān)鍵所在，有助于及時調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。血清CD40為腫瘤壞死因子受體超家族成員，可能通過CD40-CD40L通路參與血管性疾病的發(fā)生［2］，同時，動物實(shí)驗(yàn)也表明，阻斷該通路可通過抑制初始T細(xì)胞的活化等機(jī)制減少炎癥細(xì)胞的浸潤［3］。細(xì)胞間黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）可參與腦出血后腦水腫的形成，而外周血中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil lymphocyte ratio，NLR）可作為新的炎癥指標(biāo)并反映腦神經(jīng)的預(yù)后。而有關(guān)上述指標(biāo)聯(lián)合檢測評估腦出血患者預(yù)后的研究并不多，為此，我們對此進(jìn)行了探索。

材料和方法

1 一般資料

選擇2016年7月至2018年4月來我院就診的93例急性腦出血患者為觀察組，其中男55例，女38例；年齡為38～69歲，平均55.5±4.2歲；出血部位在基底節(jié)區(qū)36例，丘腦23例，腦葉20例，腦干8例，垂體及小腦各3例。選擇同時期來我院進(jìn)行體檢的90例健康成年人為對照組，其中男57例，女33例；年齡35～68歲，平均54.3±3.8歲。兩組性別、年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)我醫(yī)院倫理委員會審批。

2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；本次為首次發(fā)作；入院前2周內(nèi)未應(yīng)用過抗生素；配合度良好；簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗塞或者其他腦病疾病；既往有腦外傷史；合并有其他部位的重度感染；免疫功能異常；精神異常者；有重要臟器功能障礙；血管畸形。

3 方法

分別在觀察組患者入組后、治療1周、治療2周后次日采集患者晨起空腹肘靜脈血約10mL，3500r／min離心10min獲得血清，-20℃保存待檢，同時檢測患者血常規(guī)。ELISA法檢測血清CD40、ICAM-1水平，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司，根據(jù)試劑盒說明書提示進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作；并根據(jù)血常規(guī)結(jié)果中中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來計(jì)算NLR。同樣在對照組受試者入組后次日對上述指標(biāo)進(jìn)行檢測。

4 分組

將觀察組患者根據(jù)腦出血嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度組。輕度：患者肌力在Ⅲ級以上且意識清晰或者輕度意識障礙；中度：患者肌力為Ⅱ級或Ⅲ級，中度意識障礙；重度：患者肌力在Ⅱ級以下，重度意識障礙。同時將觀察組患者根據(jù)腦出血量的多少分為少量（出血量在15mL以下）、中等量（出血量在15～30mL間）、大量出血（出血量大于30mL）組。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)，對數(shù)據(jù)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，計(jì)量資料結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組血清CD40、ICAM-1、NLR比較

觀察組血清CD40、ICAM-1、NLR水平在入組時、治療1周、治療2周后均高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組血清CD40、ICAM-1、NLR比較（）

表1 兩組血清CD40、ICAM-1、NLR比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

172.54±28.59 128.46±21.57 1.79±0.33組別 時間 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR觀察組（n＝93） 入組時 424.33±45.96* 637.95±30.24* 4.62±0.84*治療1周 440.65±47.38* 645.67±34.82* 4.53±0.80*治療2周 384.42±41.17* 565.39±35.68* 3.41±0.75*對照組（n＝90） 入組時

2 同聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積

CD40＋I(xiàn)CAM-1＋NLR的ROC曲線下面積0.892高于CD40＋I(xiàn)CAM-1（0.734）、CD40＋NLR（0.768）、ICAM-1＋NLR（0.855），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 血清CD40、ICAM-1、NLR與腦出血嚴(yán)重程度間的關(guān)系

腦出血不同嚴(yán)重程度組別間入組時血清CD40、ICAM-1與NLR的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，重度組上述指標(biāo)水平高于輕度和中度組，中度組高于輕度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 血清CD40、ICAM-1、NLR與腦出血嚴(yán)重程度間的關(guān)系（）

表2 血清CD40、ICAM-1、NLR與腦出血嚴(yán)重程度間的關(guān)系（）

組別 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR輕度（n＝25） 402.19±41.76 592.26±31.35 3.85±0.71中度（n＝39） 431.85±37.46 630.35±30.58 4.62±0.57重度（n＝29） 456.34±43.22 661.24±23.55 5.12±0.60 F值 7.575 23.969 17.995 P值0.001 0.001 0.001

4 血清CD40、ICAM-1、NLR與出血量的關(guān)系

腦出血不同出血量組別間入組時血清CD40、ICAM-1與NLR的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，大量出血組上述指標(biāo)水平高于少量和中等量組，中等量組高于少量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 血清CD40、ICAM-1、NLR與出血量的關(guān)系（）

表3 血清CD40、ICAM-1、NLR與出血量的關(guān)系（）

組別 CD40（pg／mL） ICAM-1（μg／mL） NLR少量出血（n＝29） 388.15±42.28 615.49±28.63 3.93±0.78中等量出血（n＝35） 421.35±32.39 641.24±25.67 4.55±0.58大量出血（n＝29） 450.19±39.71 659.77±24.86 5.03±0.72 F值 11.567 11.892 11.103 P值0.001 0.001 0.001

討 論

高血壓、動脈硬化及淀粉樣腦血管病等血管性疾病是造成腦出血的常見原因，腦出血發(fā)生后，凝血酶的釋放、腦水腫的形成、炎癥反應(yīng)等均可參與繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，其中，包含補(bǔ)體系統(tǒng)激活和炎癥介質(zhì)釋放的炎癥反應(yīng)目前則得到越來越多的關(guān)注［5］。血清CD40、ICAM-1與NLR均可以通過不同的機(jī)制影響腦出血后炎癥過程的發(fā)生。血清CD40可通過CD40-CD40L通路參與血管緊張素Ⅱ依賴性血栓形成和炎癥反應(yīng)環(huán)節(jié)［6］；血清ICAM-1可經(jīng)腫瘤壞死因子-α誘導(dǎo)產(chǎn)生并參與炎癥反應(yīng)過程［7］；NLR可以反映機(jī)體的總體炎癥反應(yīng)狀態(tài)，且與公認(rèn)的炎癥指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)相比較，穩(wěn)定性更好［8］。為此，我們對上述指標(biāo)水平進(jìn)行了測定，并且就其對于腦出血患者的診斷和預(yù)后評估價值進(jìn)行了探討。

本研究中，觀察組血清CD40、ICAM-1、NLR水平在入組時、治療1周、治療2周后均高于對照組（P＜0.05），提示急性腦出血的發(fā)生過程中確實(shí)有血清CD40、ICAM-1、NLR的參與。而CD40＋I(xiàn)CAM-1＋NLR的ROC曲線下面積大于其中任意兩項(xiàng)組合（P＜0.05），則提示上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對于急性腦出血具有較高的診斷價值。血清CD40在上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞表面均有表達(dá)，可以被CD40L激活并與其互補(bǔ)，啟動炎癥反應(yīng)通路［9］，有研究［10］表明，動脈粥樣硬化患者中CD40L表達(dá)陽性的細(xì)胞主要是位于病灶內(nèi)的泡沫細(xì)胞，可以出現(xiàn)在動脈粥樣硬化的任何時期，與病灶面積呈正相關(guān)；同時，CD40-CD40L通路可介導(dǎo)T細(xì)胞的游走，促進(jìn)成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)的釋放和T細(xì)胞金屬蛋白酶的合成，誘導(dǎo)包括巨噬細(xì)胞在內(nèi)的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生IL-6等炎癥因子。ICAM-1在神經(jīng)系統(tǒng)中表達(dá)較為廣泛且可參與白細(xì)胞的活化，在炎癥、血小板形成、內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的維持中均具有作用，并且可參與創(chuàng)傷后腦損傷的發(fā)生過程，ICAM-1可以與基質(zhì)金屬蛋白酶9協(xié)同參與繼發(fā)性腦損傷，并且與腫瘤壞死因子-α等炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，在腦出血患者中表達(dá)水平增高，促進(jìn)炎癥細(xì)胞穿過血腦屏障，誘導(dǎo)了基底膜的降解，使血腦屏障的通透性增加，從而導(dǎo)致腦水腫的形成［11-12］。NLR可以反映出中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡，NLR數(shù)值的大小則可以反映炎癥反應(yīng)的程度，并且與腦梗死后神經(jīng)的預(yù)后有關(guān)［13］，而NLR受體的功能障礙則與多種炎癥性疾病、自身免疫性疾病的發(fā)生有關(guān)［14］。上述指標(biāo)均可參與腦出血后炎癥反應(yīng)等過程，對于急性腦出血具有一定的診斷意義。而腦出血不同嚴(yán)重程度、不同出血量組別間血清CD40、ICAM-1與NLR的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。病情越嚴(yán)重，出血量越大，血清CD40、ICAM-1與NLR的水平越高，提示上述指標(biāo)有助于臨床上對腦出血的病情及預(yù)后進(jìn)行評估。