王雪峰，楊 旻，王慧娟，汪吉梅

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，上海200011）

對于新生兒感染的診斷，常用的實驗室檢查缺乏特異性和靈敏度。作為感染指標的外周血白細胞計數(shù)及CRP測定在新生兒中的靈敏度和特異性均較低。細菌學培養(yǎng)是敗血癥診斷的金標準，但細菌血培養(yǎng)陽性率低，病原菌分離費時又滯后。目前炎性細胞因子在預測新生兒早發(fā)型敗血癥中的作用越來越得到重視，基于以上方面，本研究采用前瞻性分析方法探討臍血炎性細胞因子在預測早發(fā)感染中的作用，為新生兒感染的早期診斷提供臨床參考。

材料和方法

1 研究對象

選擇2015年12月至2016年12月在復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建卡并住院分娩的足月兒，根據(jù)中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組2003年提出的《新生兒敗血癥診療方案》中易感因素［1］分為感染高危組及對照組，分別有21例及51例研究對象納入。排除標準為臨床資料不全、患兒合并窒息（1min Apgar評分≤7分）、嚴重先天畸形、遺傳綜合征及代謝性疾病等。

2 研究方法

新生兒分娩斷臍后立即抽取臍靜脈血5mL置于EDTA試管中，采血后15min內予1 000r／min離心15min，取上清，繼續(xù)10 000r／min離心10min，取上清，-80℃保存，所有樣本趨化性細胞因子配體2（CC-chemokine ligand 2，CCL-2）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、C-X3-C趨化因子配體1（C-X3-C chemokine ligand 1，CX3CL1）水平檢測均采用HCYTOMAG-60K-7試劑盒與Luminex200／MAGPIX檢測系統(tǒng)在默克生物檢測服務中心（上海）完成，用Multi-Plex Manager Software MA5.1進行數(shù)據(jù)分析。記錄母親年齡、有無產(chǎn)時發(fā)熱（≥37.5℃）、羊水情況、孕34周陰道B組鏈球菌檢查結果（GBS）、有無胎膜早破及時間、分娩時宮腔分泌物培養(yǎng)結果、產(chǎn)前24 h內血常規(guī)、CRP指標及有無絨毛膜羊膜炎。新生兒記錄其胎齡、性別、出生體重、出生12 h后血常規(guī)、CRP指標、PCT、血培養(yǎng)結果、有無黃疸等資料。本研究經(jīng)過復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會批準。

3 診斷標準

新生兒早期感染診斷標準參照《新生兒敗血癥診療方案》［1］，絨毛膜羊膜炎診斷標準參照2012年美國婦產(chǎn)科絨毛膜羊膜炎管理實踐［2］。

4 統(tǒng)計學處理

建立Excel數(shù)據(jù)庫，利用STATA 10.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。兩組或多組間計量數(shù)據(jù)比較行方差齊性及正態(tài)性檢驗，采用t檢驗或秩和檢驗，計量資料為正態(tài)分布時以均數(shù)±標準差表示，為非正態(tài)分布時，以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）［M（P25～P75）］表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 基本數(shù)據(jù)

72例新生兒平均胎齡為271±10 d，出生體重為3123±512 g，母親平均分娩年齡為31.0±4.0歲，感染高危組及對照組母親及新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 感染高危組及對照組母親及新生兒一般資料分析

2 感染高危組與對照組細胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3水平比較

感染高危組與對照組細胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 感染高危組與對照組各細胞因子水平比較（pg／dL）

3 各細胞因子與母親及新生兒感染指標相關性分析

各細胞因子與母親及新生兒感染指標相關性分析，新生兒臍血TNF-α水平與母親產(chǎn)前24 h血常規(guī)白細胞水平、中性粒細胞百分比成負相關，與淋巴細胞百分比成正相關，差異有統(tǒng)計學意義，與其他感染指標無明顯相關性。新生兒臍血CCL-2、CX3CL3水平與母親及新生兒相關感染指標無明顯相關性。

表3 各胞因子與母親及新生兒感染指標相關性分析

討 論

新生兒早發(fā)型感染是指在出生后72 h內發(fā)生的感染，常與產(chǎn)前、產(chǎn)時的感染有關。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的迅速發(fā)展，危重新生兒的存活率明顯上升。但由于新生兒免疫功能尚未發(fā)育成熟、新生兒重癥監(jiān)護室內各種治療性干預措施的應用，感染仍然是目前面臨的重要問題。新生兒期感染的患兒更可能發(fā)生腦癱、低智力及低神經(jīng)運動發(fā)育指數(shù)、視覺損害和生長發(fā)育缺陷。當前嚴重感染和敗血癥仍然是導致新生兒死亡的主要原因。新生兒的高感染易感性以及新生兒感染時臨床癥狀的不典型性和多樣性，使得早期診治成為改善患兒預后的關鍵。

目前用于新生兒感染診斷的常用實驗室檢查缺乏特異性和靈敏度，抗生素治療常需在無細菌培養(yǎng)的結果時就根據(jù)經(jīng)驗而應用，有時造成不必要的浪費和不良反應。因此，需要尋找一個早期診斷新生兒感染的可靠而敏感的指標和一個陰性預測的診斷性試驗，使新生兒感染能被準確識別和及時治療，從而減少不必要的抗生素應用和耐藥菌株的出現(xiàn)。

細胞因子（cytokine，CK）是一類能在細胞間傳遞信息、具有免疫調節(jié)和效應功能的蛋白質或小分子多肽，是免疫原、絲裂原或其他刺激劑誘導多種細胞產(chǎn)生的低分子量可溶性蛋白質。細胞因子被分為白細胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子超家族、集落刺激因子、趨化因子、生長因子等。眾多細胞因子在體內通過旁分泌、自分泌或內分泌等方式發(fā)揮作用，具有多效性、重疊性、拮抗性、協(xié)同性等多種生理特性，形成了十分復雜的細胞因子調節(jié)網(wǎng)絡，參與人體多種重要的生理功能。MASSEVA等［3］最先報道羊膜內感染與宮頸分泌物中細胞因子IL-6濃度升高有關，羊水中的濃度也會升高，并且在早產(chǎn)兒中發(fā)現(xiàn)細胞因子IL-6診斷宮內感染的可靠指標和參數(shù)，其變化出現(xiàn)在白細胞和CRP改變之前。最新的研究還發(fā)現(xiàn)PCT（降鈣素原）、IL-6、IL-8等在診斷新生兒早發(fā)型敗血癥時比CRP等有非常大的優(yōu)勢［4］。聯(lián)合其他的血液學指標和臨床表現(xiàn)，可以極大的提高診斷的可靠性。一項關于胎膜早破和新生兒早發(fā)型敗血癥的研究［5］還發(fā)現(xiàn)臍血中的IL-6、IL-8、TNF-α和sICAM-1（可溶性細胞間黏附因子）在診斷中的特異性和靈敏度都非常高。

CCL-2（MCP-1）是一種小分子分泌蛋白，屬于趨化因子CC亞家族，主要通過與特異性受體CCR2結合參與炎癥反應，對單核細胞、T淋巴細胞等的活化和趨化起重要作用［6］。研究發(fā)現(xiàn)CCL-2在妊娠早期參與免疫耐受及妊娠維持，妊娠晚期參與分娩發(fā)動，發(fā)生絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等感染時新生兒羊水、母親宮頸分泌物中CCL-2水平顯著升高［7］，并對發(fā)生胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及新生兒早發(fā)型敗血癥有一定預測作用。在本研究中感染高危組與對照組臍血CCL-2水平差異無統(tǒng)計學意義，且與母親、新生兒相關感染指標及是否發(fā)生黃疸無明顯相關性，與相關研究結果不同，考慮與納入樣本數(shù)較少且感染高危組確診新生兒早期感染患兒較少有關。

CX3CL3是具有黏附、趨化功能的細胞因子，在炎癥反應中起重要作用，其通過與受體CX3R1結合參與炎癥細胞的移動、炎癥反應、組織修復和腫瘤形成等過程，并可誘導NK細胞、效應T細胞等炎性細胞到達特定炎性反應部位發(fā)揮作用［8］。通過對成年大鼠的研究發(fā)現(xiàn)表達于不同細胞的CX3CL1所起的作用不同［8-9］，表達于間質細胞及神經(jīng)元細胞的CX3CL1參與炎癥及自身免疫反應等。李曉曉等［10］通過分析不同出生體重及不同胎齡健康新生兒臍血及感染組新生兒外周血與臍帶血中CX3CL1水平發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義，說明出生體重及胎齡對其表達無影響，外周血和臍帶血中CX3CL1水平相對穩(wěn)定，而在不同感染組腦脊液中存在差異，并隨感染程度加重升高。在本研究中感染高危組與對照組臍血CX3CL1水平差異無統(tǒng)計學意義，且與母親、新生兒相關感染指標及是否發(fā)生黃疸無明顯相關性，作為判斷新生兒是否存在感染指標的依據(jù)不足，與其發(fā)現(xiàn)相符。

TNF-α是炎癥早期反應重要的細胞因子，由活化的單核-巨噬細胞分泌，參與和介導炎癥反應的發(fā)生，近年來其在預測胎膜早破與宮內感染中的作用越來越受到重視［11-12］。在炎性反應中，TNF-α首先被激活，并刺激其他炎性細胞因子的分泌，還可以誘導淋巴細胞分泌其他細胞因子［13］，研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與IL-6聯(lián)合檢測可將新生兒敗血癥診斷的靈敏度與特異性提高至60%左右［14］。檢測足月胎膜早破孕婦血清IL-6、TNF-α水平發(fā)現(xiàn)其明顯升高，并隨感染加重而升高，β-hCG、PCT、CRP聯(lián)合檢測診斷胎膜早破宮內感染的靈敏度和特異性分別為87.63%、86.67%［15］。在本研究中，感染高危組與對照組臍血TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義，新生兒臍血TNF-α水平與母親產(chǎn)前24 h血常規(guī)白細胞水平、中性粒細胞百分比成負相關，與淋巴細胞百分比成正相關，差異有統(tǒng)計學意義，可能與在炎性反應中激活誘導淋巴細胞有關，新生兒臍血TNF-α是否主要由母親血液中活化的炎性細胞分泌還需要進一步研究。

綜上所述，由于納入樣本數(shù)過少及感染高危組確診新生兒早期感染患兒相對較少等原因，本研究未發(fā)現(xiàn)炎性細胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3在預測有感染高危因素足月兒早期感染中有明確臨床參考意義，由于臨床實際差異可能影響統(tǒng)計學分析，還需擴大樣本量進行進一步分析。同時應對母親產(chǎn)前感染指標升高等有感染高危因素新生兒感染指標進行動態(tài)檢測，及早發(fā)現(xiàn)并治療新生兒早期感染。