鄒夢(mèng)蕁

【摘要】目的：探討自制CAR-T病情觀察表在嵌合抗原受體T 細(xì)胞（CAR-T） 免疫治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床并發(fā)癥的觀察中的應(yīng)用效果。方法：選取2016-2018年度在我科接受CAR-T免疫治療的46名血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，并隨機(jī)分為兩組：一組為試驗(yàn)組，護(hù)士應(yīng)用自制CAR-T病情觀察表對(duì)患者進(jìn)行病情觀察；另一組為對(duì)照組，護(hù)士在不知道有自制病情觀察表存在的情況下，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用普通的護(hù)理記錄單對(duì)患者進(jìn)行病情觀察。結(jié)果：應(yīng)用自制病情觀察表的患者，平均住院日較短，患者住院滿意度相對(duì)較高；未應(yīng)用自制病情觀察表的患者，患者住院期間的服務(wù)滿意度相對(duì)較低，而且住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。結(jié)論：通過(guò)自制CAR-T病情觀察表對(duì)接受CAR-T 細(xì)胞免疫治療的患者的觀察與整體護(hù)理，尤其是對(duì)于不常見(jiàn)臨床并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，可縮短患者的平均住院日，提高患者的住院滿意度。

【關(guān)鍵詞】CAR-T細(xì)胞治療；血液系統(tǒng)；惡性腫瘤；病情觀察

【中圖分類號(hào)】R821.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】

1005-0019（2019）16-193-01

腫瘤的治療經(jīng)歷了從化學(xué)藥物，生物制劑到細(xì)胞免疫治療這主要三大過(guò)程，其中癌癥的細(xì)胞免疫治療在早期的臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出了良好的前景。尤其最為引人矚目的是基于嵌合抗原受體修飾的T（CAR-T）細(xì)胞的腫瘤治療技術(shù)，其在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中取得了振奮人心的結(jié)果。[1]雖然很多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)了CAR-T細(xì)胞治療的安全性及有效性，但CAR-T治療的致命性，也是主要的不良反應(yīng)——細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）仍然是不容忽視的重要問(wèn)題。CRS主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、低血壓、缺氧甚至呼吸衰竭，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如暫時(shí)性失語(yǔ)、意識(shí)不清、譫妄、幻覺(jué)）等并發(fā)癥。[2]因此，在CAR-T細(xì)胞治療過(guò)程中密切觀察患者的病情及各項(xiàng)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期護(hù)理以及護(hù)理診斷的及時(shí)有效的制定顯得尤為重要。為提高我科CAR-T細(xì)胞治療患者的護(hù)理效果，降低細(xì)胞治療的風(fēng)險(xiǎn)，提高CAR-T臨床實(shí)驗(yàn)的成功率，本病區(qū)自制了CAR-T細(xì)胞治療病情觀察表，取得了頗為理想的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

11一般資料

選取2016-2018年度在我科接受CAR-T細(xì)胞治療的患者46名，其中男性24名，女性22名，年齡14～55（273+14）歲，文化程度：初中6名，高中18名，大專19名，本科2名，碩士1名。主要負(fù)責(zé)細(xì)胞治療的責(zé)任護(hù)士6名，年齡28-33歲，均為女性，均為本科學(xué)歷及以上，在血液科工作7年及以上。

12方法

與負(fù)責(zé)CAR-T細(xì)胞治療的醫(yī)生共同制定搶救治療預(yù)案的同時(shí)，成立以護(hù)士長(zhǎng)為首、專門(mén)負(fù)責(zé)CAR-T的責(zé)任護(hù)士為主的專項(xiàng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，共同學(xué)習(xí)并考核通過(guò)CAR-T細(xì)胞治療方法及并發(fā)癥的防護(hù)，制定并發(fā)癥治療護(hù)理預(yù)案以及《CAR-T細(xì)胞治療病情觀察表》（表1），參考《CRS分級(jí)系統(tǒng)》，加強(qiáng)病情觀察，爭(zhēng)取并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)。專項(xiàng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)同時(shí)參與醫(yī)生的查房與病例討論，醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合，及時(shí)了解治療進(jìn)程與病情進(jìn)展，做好相應(yīng)的護(hù)理工作。

專項(xiàng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)被隨機(jī)分為兩組：隨機(jī)抽取3名護(hù)士固定負(fù)責(zé)1和2號(hào)病房，為A組；另外的3名護(hù)士固定負(fù)責(zé)3和4號(hào)病房，且不知道自制CAR-T細(xì)胞治療患者病情觀察表的存在，為B組。

將患者隨機(jī)分為兩組：1和2號(hào)病房接受細(xì)胞治療的23患者為實(shí)驗(yàn)組，A組的3名護(hù)士應(yīng)用自制CAR-T細(xì)胞治療病情觀察表，每日對(duì)患者進(jìn)行病情觀察與護(hù)理；3和4號(hào)病房接受細(xì)胞治療的23名患者為對(duì)照組，B組的3名護(hù)士?jī)H憑借自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，使用普通的護(hù)理記錄單對(duì)患者進(jìn)行病情的觀察、記錄與護(hù)理。

13評(píng)價(jià)方法

采用醫(yī)院制定的住院患者滿意度調(diào)查表比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的住院滿意度；統(tǒng)計(jì)患者的平均住院日并比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的平均住院日的長(zhǎng)短；統(tǒng)計(jì)A組和B組護(hù)士未觀察到的細(xì)胞治療并發(fā)癥的例數(shù)。

14統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將獲取的資料錄入Excel表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS140軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析與t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

21患者的住院服務(wù)滿意度情況及平均住院天數(shù)的比較，見(jiàn)表2

3討論

CAR-T細(xì)胞治療的誕生使難治性血液系統(tǒng)疾病的免疫治療步入一個(gè)新階段，這給患者帶來(lái)了新的希望，但由于其并發(fā)癥的多樣性、罕見(jiàn)性及缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，這給臨床護(hù)理工作增加了許多難度和挑戰(zhàn)。因此有針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性的并發(fā)癥的觀察與及時(shí)有效的護(hù)理診斷的制定與實(shí)施是提高CAR-T細(xì)胞治療成功率、減少并發(fā)癥的重要部分和保證。[3]CAR-T細(xì)胞治療自制病情觀察表，通過(guò)全面、動(dòng)態(tài)的觀察與記錄，在CAR-T細(xì)胞治療患者的護(hù)理中起到了舉足輕重的作用。

31應(yīng)用病情觀察表對(duì)護(hù)士業(yè)務(wù)水平的影響CAR-T病情觀察表的應(yīng)用，護(hù)士進(jìn)行了程序化的工作，準(zhǔn)確地將患者的生命體征、動(dòng)態(tài)病情變化、各項(xiàng)重要指標(biāo)、出入量等記錄下來(lái)。表格的內(nèi)容清晰而全面：一，規(guī)范了護(hù)士對(duì)患者細(xì)胞治療的并發(fā)癥的觀察，提高了病情觀察的及時(shí)性與準(zhǔn)確性，對(duì)患者實(shí)施了精確化、個(gè)性化的積極有效的對(duì)癥護(hù)理；二，對(duì)責(zé)任護(hù)士起到了督促與引導(dǎo)的作用，讓護(hù)理工作落到實(shí)處，避免了由于工作繁忙或經(jīng)驗(yàn)不足而導(dǎo)致的疏忽與紕漏，從而減少了病情觀察不到位的發(fā)生。三，護(hù)士為了能夠準(zhǔn)確判定患者的病情變化，必須熟練掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)而不斷學(xué)習(xí)鉆研。因此，護(hù)士在表格記錄的過(guò)程中業(yè)務(wù)水平得到了大幅提升。

32應(yīng)用病情觀察表對(duì)患者住院期間護(hù)理服務(wù)滿意度的影響

患者的住院滿意度是患者對(duì)自己住院過(guò)程中的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系所進(jìn)行的綜合性的評(píng)價(jià)，雖然是患者的個(gè)人的、主觀的評(píng)價(jià)，但仍然可以很好的反映醫(yī)院的整個(gè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好與壞。[4]而護(hù)士作為與患者接觸最為密切的人，尤其是進(jìn)入以“病人為中心”的整體護(hù)理模式以后，這意味著患者的住院滿意度成為了評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)水平的核心指標(biāo)。[5]患者住院期間均希望可以深入的了解自己的病情，尤其是進(jìn)行了CAR-T治療的患者，在接受了這項(xiàng)新技術(shù)治療之后，對(duì)病情了解的欲望更加迫切。但由于患者與醫(yī)生接觸的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，并且對(duì)醫(yī)生使用的專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的不夠了解，造成了對(duì)自己病情了解的匱乏。因此，患者對(duì)護(hù)士給予的病情反饋就有了更高的要求。護(hù)士能否對(duì)患者的病情及并發(fā)癥及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、干預(yù)與處理，以及解釋和說(shuō)明，是患者能否對(duì)護(hù)士護(hù)理服務(wù)滿意的一個(gè)重要影響因素。自制病情觀察表的應(yīng)用使護(hù)士的業(yè)務(wù)水平顯得更為熟練，而護(hù)士的實(shí)際業(yè)務(wù)水平仍是患者滿意的基礎(chǔ)。表格記錄有效的減少了書(shū)寫(xiě)，把護(hù)士的時(shí)間真正還給了患者，護(hù)士能有更多的時(shí)間深入病房為患者提供面對(duì)面的服務(wù)，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，該表格的應(yīng)用要求護(hù)士必須掌握患者的病情的動(dòng)態(tài)變化，從而促使護(hù)士加強(qiáng)了與患者及家屬的溝通，密切了護(hù)患關(guān)系。所以，自制病情觀察表的運(yùn)用大大提高了患者的住院滿意度。

33應(yīng)用病情觀察表對(duì)患者平均住院時(shí)間的影響

患者平均住院日是指在一定時(shí)期內(nèi)平均每個(gè)出院患者在一次住院期間的住院天數(shù)，是評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療與護(hù)理水平的綜合指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)科室并發(fā)癥的發(fā)生是延長(zhǎng)患者住院日的首要因素。自制病情觀察表從各個(gè)系統(tǒng)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的角度出發(fā)，每班重點(diǎn)觀察各項(xiàng)重要指標(biāo)，為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理各項(xiàng)并發(fā)癥提供了及時(shí)有效的依據(jù)，從而大大降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生，為縮短患者的平均住院日起到了一定的作用。

34自制病情觀察表存在的不足（1）過(guò)分簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，重點(diǎn)內(nèi)容漏記。多數(shù)情況下護(hù)士只會(huì)按照已有的觀察項(xiàng)目記錄，而沒(méi)有的項(xiàng)目就沒(méi)有記錄，缺乏對(duì)量、形狀、持續(xù)時(shí)間等的記錄。由于表格中無(wú)健康教育欄，所以會(huì)存在健康教育的內(nèi)容未記錄或記錄不全的問(wèn)題。（2）過(guò)渡依賴病情觀察表，引導(dǎo)患者說(shuō)出了未發(fā)生的并發(fā)癥，干擾了臨床實(shí)驗(yàn)。（3）表格內(nèi)容不夠完善，對(duì)特殊情況缺乏觀察，如皮疹和步態(tài)改變的觀察。（4）表格缺乏連續(xù)性。護(hù)理記錄是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程，此表格只是根據(jù)情況良好的一般患者設(shè)定的記錄時(shí)間。對(duì)于情況不良患者，不能做到隨時(shí)記錄，導(dǎo)致仍然要使用普通護(hù)理記錄單，無(wú)形中給護(hù)士增加了工作量，而且不便于閱覽。

4體會(huì)

本研究結(jié)果表明：該病情觀察表的設(shè)計(jì)比較合理，符合CAR-T細(xì)胞治療的?？铺厣?，做到了對(duì)患者的病情的針對(duì)性的動(dòng)態(tài)觀察，全面的監(jiān)測(cè)了患者的重要信息，避免了護(hù)士主觀、隨意觀察造成的弊端，有利于護(hù)理工作及時(shí)有序有效的開(kāi)展，更加契合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的宗旨。同時(shí)，自制病情觀察表也存在許多不足，我們將對(duì)于推廣使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，修訂更加完善的符合CAR-T細(xì)胞治療的病情觀察表，使其更好的為臨床的CAR-T細(xì)胞治療服務(wù)。

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