侯玉梅　穆振斌　孫秋明

【中圖分類號】R446 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）15--01

1 臨床資料

患者，女性，53歲，因“上腹部疼痛不適2月”入院，無腹脹，無惡心嘔吐，無腹瀉，無粘液血便，無發(fā)熱及其它不適主訴，既往有胰腺炎病史20年；查體淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹部壓痛，無反跳痛，心肺無異常，雙下肢無浮腫，入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)67.5%，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)18.9%，單核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10.8%，血紅蛋白116g/L，血小板計(jì)數(shù)381×109/L。生化：白蛋白40g/l，球蛋白19g/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9u/l，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶10u/l，肌酐49umol/l，尿素氮3.97mmol/l，葡萄糖5.03mmol/l；大便常規(guī)：紅白細(xì)胞未見，便潛血（+）；腫瘤：甲胎蛋白2.39IU/ml，癌胚抗原0.6ng/ml，糖類抗原153 3.8u/l，糖類抗原199 12.66u/l；腹部超聲提示胰腺前方低密度影，進(jìn)一步行胰腺M(fèi)RI加增強(qiáng)檢查提示胃底體部胃壁不均勻明顯增厚，局部呈腫塊突入胃腔，DWI圖為高信號，漸近性不均勻強(qiáng)化，考慮惡性腫瘤可能大；胰腺未見異常；胃鏡檢查提示：胃底（圖1）穹窿部見約1.5× 1.5cm隆起潰瘍，覆污穢苔，邊緣環(huán)形堤狀隆起，與其相連大彎側(cè)皺襞粗大，表面充血糜爛；胃體（圖2）上部后壁偏大彎側(cè)見約5×4cm粗蒂隆起，表面黏膜粗糙、糜爛，部分表面包裹黃色滲出物，活檢基底硬，出血偏多；胃鏡病理（圖3、4）回報(bào)：胃底體惡性腫瘤，考慮黏膜相關(guān)性非何杰金淋巴瘤。

2 討論

胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是指原發(fā)于胃黏膜相關(guān)淋巴組織的淋巴瘤。在2008年新修訂的WHO淋巴瘤分類中，將黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤正式命名為結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤。其組織病理學(xué)定義為發(fā)生于黏膜和腺體等組織、具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的低度惡性的結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤，而高度惡性的結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤則被歸為彌漫性大B細(xì)胞性淋巴瘤[1]，消化道為其好發(fā)部位，其中胃MALT最為常見，大約占胃惡性腫瘤的1.5%[2]；診斷原發(fā)性胃MALT淋巴瘤需符合DAWSON標(biāo)準(zhǔn)[3]（l） 無淺表淋巴結(jié)大；（2）無肝脾大；（3） 外周血白細(xì)胞分類正常 ；（4） 胸部 X線片證實(shí)無縱隔淋巴結(jié)大 ；（5） 手術(shù)時除區(qū)域淋巴結(jié)受累外未發(fā)現(xiàn)其他包塊。目前胃淋巴瘤的分期多采用Blackledge分期[4]：I期，病灶在胃腸道。II期，病灶擴(kuò)大到胃腸道以外，分兩個亞型，II1期：胃腸道局部淋巴結(jié)侵犯，II2期：胃腸道遠(yuǎn)處淋巴結(jié)侵犯。III期，病灶穿透漿膜層累及鄰近器官和組織。IV期，有腸道以外部位淋巴結(jié)和膈以上淋巴結(jié)侵犯。

胃MALT淋巴瘤臨床表現(xiàn)隱匿，無特異性，以腹痛、腹部不適、體重減輕、納差、惡心、嘔 吐等癥狀為主。其內(nèi)鏡下表現(xiàn)呈多樣性，主要有彌漫型、潰瘍型及結(jié)節(jié)型，易被誤診為胃癌、胃潰瘍，確診依靠活檢病理診斷。胃淋巴瘤的鏡下特點(diǎn)[5]是病變范圍廣泛，常累及多個部位，表現(xiàn)為多發(fā)的潰瘍、巨大的腔內(nèi)腫物、廣泛的結(jié)節(jié)，形成鵝卵石樣外觀或彌漫分布的顆粒樣改變，多發(fā)性潰瘍或多灶性損害有利于本病的診斷。顧芳、林三仁[6]等對19例胃MALT淋巴瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，其病變累及胃體最多（78.9%），主要病變形態(tài)包括潰瘍（63.2%）、腫塊（15.8%）、浸潤病變（15.8%）及糜爛（5.3%），內(nèi)鏡活檢確診率84.2%。因胃MALT淋巴瘤往往浸潤黏膜下層，少數(shù)達(dá)肌層，常規(guī)活檢取材淺，組織塊小，故常常活檢不到腫瘤組織而導(dǎo)致誤診，有一組報(bào)道胃鏡活檢診斷率僅為29.4%[7]，所以許多學(xué)者提出對疑似病例鏡下多點(diǎn)活檢、深鑿活檢及黏膜切除法活檢，以提高活檢診斷準(zhǔn)確率。結(jié)合本例病人，病變累及胃底及胃體兩個部位，分別表現(xiàn)為隆起潰瘍及巨大的腔內(nèi)腫物，與文獻(xiàn)報(bào)道的胃MALT淋巴瘤鏡下特點(diǎn)相符。觀察本例病人鏡下圖像，還有一個特點(diǎn)需要注意，就是在隆起腫物的表面接近基底處可見表面正常的黏膜，因病例少，不足以說明是胃MALT淋巴瘤的表現(xiàn)特點(diǎn)，在文獻(xiàn)中也未見提及，故還需觀察更多病例進(jìn)一步歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

在治療方面，近年研究證實(shí)胃MALT淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)，約80%以上幽門螺桿菌陽性的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級別胃黏膜相關(guān)組織淋巴瘤根除幽門螺桿菌后可獲得完全應(yīng)答[8]。因此治療胃低度惡性MALT淋巴瘤，首先抗生素清除HP治療是保守治療中的最佳方案。對于抗生素治療失敗、高度惡性和無HP感染證據(jù)的患者，應(yīng)采用常規(guī)手術(shù)、化療或放射治療，抗菌治療不是首選，但可以作為輔助治療，因?yàn)樗梢韵龤埩艋驈?fù)發(fā)的低度成分，能阻止抗原刺激引起腫瘤復(fù)發(fā)[9]。

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