李曉倩 蔣少云 鄧嘉胤

【摘 要】目的：國(guó)內(nèi)外研究表明乙型/丙型肝炎患者的牙周狀況并不樂(lè)觀，牙周基礎(chǔ)治療對(duì)伴乙型/丙型肝炎患者的牙齦狀況有何改善，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。本文旨在研究患有輕度牙周炎的乙型/丙型肝炎患者在牙周基礎(chǔ)治療前后的療效觀察。方法：在天津市第一中心醫(yī)院器官移植科病房選取感染乙型/丙型肝炎患有272例，其中輕度牙周炎122例為實(shí)驗(yàn)組，口腔科門診就診的牙周炎患者290例，其中輕度牙周炎120例為對(duì)照組，分別觀測(cè)兩組患者的右下第一磨牙的牙周探診深度、牙周附著喪失、牙石指數(shù)、菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、根分叉指數(shù)。將實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組均進(jìn)行系統(tǒng)牙周治療，觀察兩組患者牙周治療前后的牙齦健康狀況。結(jié)果：兩組患者治療前后一個(gè)月在牙周指數(shù)根分叉病變（furcationinvolvement，F(xiàn)I）、探診深度（probingdepth，PD）、菌斑指數(shù)（plaqueindex，PLI）、牙槽骨吸收程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），附著喪失（attachmentloss，AL）、牙石指數(shù)（calculusindex，CI）、出血指數(shù)（bleedingindex，BI）沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。伴乙型/丙型肝炎感染輕度牙周炎患者在牙周基礎(chǔ)治療治療前后，PD、CI、PLI、BI、FI、牙槽骨吸收程度（p<0.05）有顯著性差異，AL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論：1、伴乙型/丙型肝炎患者牙周健康較差，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療，牙周狀況有明顯改善，說(shuō)明伴乙型/丙型肝炎牙周炎患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療。2、實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示單純牙周炎患者較伴乙型/丙型肝炎患者經(jīng)過(guò)牙周治療后牙周恢復(fù)要更好，提示伴乙型/丙型肝炎患者牙周損壞可能還與其他因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】牙周炎；乙型/丙型肝炎；牙周基礎(chǔ)治療；牙周附著喪失

Observation of curative effect of periodontal initial therapy for patients with mild periodontitis and hepatocirrhosis caused by HBV/HCV

【中圖分類號(hào)】R88 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）15-0-01

牙周炎是一種破壞牙周支持組織包括牙齦、牙周膜、牙槽骨的慢性炎癥性疾病，是成人牙齒喪失的首位原因，發(fā)病率高達(dá)90%[1]。今年有學(xué)者研究，牙周炎不僅可造成牙齒脫落，而且可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、吸入性肺炎甚至癌癥等多種全身性疾病[2]。細(xì)菌感染是在慢性肝病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其中潛在的感染源可能是口腔病灶[3]。牙周疾病是細(xì)菌感染性疾病[4]。牙周病是以菌斑為始動(dòng)因子的慢性感染性疾病，主要致病菌有牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌、梭形桿菌、中間普氏菌、黏放線菌、福賽擬桿菌等，這些細(xì)菌侵入牙周組織中，并在局部組織中繁殖或擴(kuò)散至全身，引起局部或全身前列腺素、促腎上腺素皮質(zhì)激素釋放激素、基質(zhì)金屬蛋白酶-8等炎性因子水平的升高[5]。因此越來(lái)越多的研究認(rèn)為牙周病不僅引起牙齒缺失，還與全身系統(tǒng)性疾病和炎癥的發(fā)展有關(guān)[6]。

牙周病與肝病的相關(guān)性研究較少。本文研究的目是初步研究探討患有輕度牙周炎的伴乙型/丙型肝炎患者通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

實(shí)驗(yàn)組：選取2015年11月至2018年5月在天津市第一中心醫(yī)院器官移植科住院患者。

納入的標(biāo)準(zhǔn)：

①具有診斷明確的乙型/丙型肝炎且患有牙周病，凝血功能未見(jiàn)明顯異常；

②神智清醒，查體合作，能配合醫(yī)生檢查；

③半年內(nèi)無(wú)牙周病治療史，至少3個(gè)月內(nèi)未使用抗生素及非甾體類抗炎藥；

④無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史。納入該組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共272例，其中輕度牙周炎患者122例作為實(shí)驗(yàn)組。

對(duì)照組：選自同期的前往我院口腔科門診就診患者。

納入的標(biāo)準(zhǔn)為：

①有明確診斷的牙周?。?/p>

②神智清醒，查體合作，能配合醫(yī)生檢查；

③半年內(nèi)無(wú)牙周病治療史，至少3個(gè)月內(nèi)未使用抗生素及非甾體類抗炎藥；

④無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史。

納入該組符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共290例，其中輕度牙周炎患者120例作為對(duì)照組。

該調(diào)查經(jīng)我院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，調(diào)查前均以書面形式告知患者相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書。

1.2 醫(yī)師

選取2名口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)受試者檢查前進(jìn)行培訓(xùn)，檢測(cè)一致性。所有的治療經(jīng)過(guò)均由該2名醫(yī)師對(duì)受試者進(jìn)行牙周健康狀況檢查和治療。

1.3 檢查內(nèi)容

對(duì)受試者右下第一磨牙菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、牙石程度、探診深度、根分叉程度、牙周附著喪失程度進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，行曲面斷層片檢查牙槽骨吸收水平，檢查時(shí)記錄的是受試者右下第一磨牙的頰舌側(cè)各3個(gè)位點(diǎn)的最高值，即頰側(cè)近中、中間、遠(yuǎn)中及舌側(cè)的近中、中間、遠(yuǎn)中的6個(gè)位點(diǎn)，反映的是位點(diǎn)水平，將右下第一磨牙的頰舌側(cè)記分再取最高值，則體現(xiàn)的是牙位水平。根分叉分度檢查記錄的是從右下第一磨牙的頰舌側(cè)中央側(cè)分別探查得出位點(diǎn)水平，再取最高值得出牙位水平。

慢性牙周炎根據(jù)牙周袋深度、附著喪失和骨吸收的范圍及其嚴(yán)重程度可分型為輕度、中度、重度三種，分別如下：

輕度：

牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋深度≤4mm，附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3?？捎谢驘o(wú)口臭。

中度：

牙齦有炎癥和探診出血，也可有溢膿。牙周袋深度≤6mm，附著喪失3～4mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/3，但不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2。牙齒可能有輕度松動(dòng)，多根牙的根分叉區(qū)可能有輕度的病變。

重度：

炎癥較明顯或發(fā)生牙周膿腫。牙周袋>6mm，附著喪失5mm，X線片顯示牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2甚至根長(zhǎng)的2/3，多根牙有根分叉病變，牙多有松動(dòng)。

牙周檢查指標(biāo)分別為：菌斑指數(shù)、牙石指數(shù)、出血指數(shù)、牙周探診深度、牙周附著喪失、根分叉病變分度及牙槽骨喪失程度（曲面體層片檢查）。

菌斑指數(shù)：

0=齦緣區(qū)無(wú)菌斑，1=齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見(jiàn)，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑，2=在齦緣或鄰面可見(jiàn)中等量的菌斑 3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢，牙石指數(shù)： 0=齦上、齦下無(wú)牙石；1=齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下； 2=齦上牙石覆蓋面積在牙面l/3與2/3之間，或牙頸部有散在的齦下牙石；3=齦上牙石覆蓋面積占牙面的2/3以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。

出血指數(shù)：

0=牙齦健康，無(wú)炎癥及出血，1=牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血，2=探診后點(diǎn)狀出血，3=探診出血沿牙齦緣擴(kuò)散，4=出血流滿并溢出齦溝5=自動(dòng)出血。

根分叉病變分度分為I度、II度、III度、IV度，如下：

I度：

屬于病變?cè)缙?。根分叉區(qū)內(nèi)的骨質(zhì)吸收很輕微，雖然從牙周袋內(nèi)已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉內(nèi)，牙周袋屬于骨上袋。由于骨質(zhì)吸收輕微，通常在X線片上看不到改變，主要靠臨床探診發(fā)現(xiàn)。

II度：

在多根牙的一個(gè)或一個(gè)以上的根分叉區(qū)內(nèi)已有骨吸收，但因?yàn)楦植鎱^(qū)內(nèi)尚有未吸收的牙槽骨，使病變尚未與對(duì)側(cè)相通。用牙周探針可從水平方向部分地進(jìn)入分叉區(qū)內(nèi)，有時(shí)還伴有垂直吸收或凹坑狀吸收，增加了治療的難度。X線片一般僅顯示分叉區(qū)有局限的牙周膜增寬，或骨質(zhì)密度有小范圍的降低。

III度：

根分叉區(qū)內(nèi)的牙槽骨全部吸收，形成“貫通性”病變，探針能水平貫通分叉區(qū)，但它仍被牙周袋軟組織所覆蓋而為直接暴露于口腔。下頜磨牙的III度病變?cè)赬線片上可見(jiàn)完全的透影區(qū)，但有時(shí)會(huì)因牙根互相靠近或與外斜線的重疊而使病變不明顯，上頜的病變則易與腭根影像重疊而不明顯。III度病變處也可存在垂直型的骨吸收。

IV度：

根間骨隔完全破壞，且牙齦退縮而使病變的根分叉區(qū)直接暴露于口腔。X線片所見(jiàn)與III度病變相似。我們收集數(shù)據(jù)0-4，0代表沒(méi)有根分叉病變。牙槽骨吸收：根據(jù)曲面斷層片計(jì)算了右下第一磨牙的兩個(gè)部位（近中位和遠(yuǎn)中位）的釉-牙骨質(zhì)界到牙槽嵴的距離和牙齒的總根長(zhǎng)（釉-牙骨質(zhì)界到最頂點(diǎn)）。在用填充物或牙冠修復(fù)的牙齒中，修復(fù)的最齦端極限被認(rèn)為等同于釉-牙骨質(zhì)界，并作為參考點(diǎn)。牙槽骨吸收是以釉-牙骨質(zhì)界到牙槽嵴的距離和釉-牙骨質(zhì)界到最頂點(diǎn)之間距離的百分比來(lái)測(cè)量的，收集數(shù)據(jù)。

V：牙石指數(shù)：

牙石指數(shù)及記錄方法： 0=齦上、齦下無(wú)牙石； l=齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下； 2=齦上牙石覆蓋面積在牙面l/3與2/3之間，或牙頸部有散在的齦下牙石； 3=齦上牙石覆蓋面積占牙面的2/3以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。

VI：附著喪失指標(biāo)：

在測(cè)量牙周袋深度后，測(cè)得釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離，將袋深度減去該距離即為附著喪失的程度，若相減為零或不能探到釉牙骨質(zhì)界則無(wú)附著喪失；若牙齦退縮齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的根方，則兩數(shù)相加，反之，相減。所以，我們收集牙周附著喪失水平（四舍五入取整數(shù)，單位為mm）=牙周袋深度±釉牙骨質(zhì)界到齦緣的距離。

2 結(jié)果

1初診患者中，兩組患者治療前后一個(gè)月在FI、PD、PLI、牙槽骨吸收程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）， AL、CI、BI沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表格1、2。

3 討論

3.1 研究結(jié)果表明伴乙型/丙型肝炎輕度牙周炎患者的牙周狀況要比健康人要差，實(shí)驗(yàn)組患者的牙周組織破壞程度更加嚴(yán)重，與之前所做的研究[7]結(jié)果一致。牙周炎是一種影響牙齒支持組織的多因素炎癥性疾病，其特征是牙周袋加深、附著缺失和牙槽骨丟失。附著喪失、牙石指數(shù)、出血指數(shù)在差異性上沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本文得出伴乙型/丙型肝炎輕度牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況與對(duì)照組比較并沒(méi)有顯著區(qū)別，由此我們可以推出是不是有另外一種因素英雌昂牙周組織結(jié)合上皮的附著，從而導(dǎo)致牙槽骨吸收。國(guó)際牙周病與修復(fù)牙科雜志中記載了的270名伴乙型/丙型肝炎病毒性肝硬化患者中，從未主訴口腔干燥，在初次檢查或牙周治療期間沒(méi)有觀察到唾液分泌不足的跡象。在一項(xiàng)評(píng)估肝硬化患者牙齒健康狀況的研究中，超過(guò)一半的受檢人群發(fā)現(xiàn)唾液減少和缺乏[8]。由于唾液分泌減少促進(jìn)斑塊積累和增加牙齦炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，口干癥可能對(duì)肝移植候選者造成問(wèn)題，所以患者出現(xiàn)了可能影響唾液流的潛在情況，增加牙齦炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。[9-10]

3.2 實(shí)驗(yàn)組患者在兩次治療前后對(duì)比，牙槽骨吸收程度經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后一個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組平均值大于對(duì)照組，得出伴乙型/丙型肝炎患者的牙周破壞狀況和口腔衛(wèi)生情況與健康人沒(méi)有明顯區(qū)別，而實(shí)驗(yàn)組患者的牙槽骨破壞程度較對(duì)照組更加嚴(yán)重。分析原因，一是肝硬化患者的口腔衛(wèi)生改善情況與健康人一樣，牙槽骨破壞在臨床上存在著影響牙槽骨破壞水平探測(cè)精確性的干擾因素，二是實(shí)驗(yàn)組的牙齦炎癥較對(duì)照組無(wú)明顯差異，說(shuō)明了實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)牙周治療和肝硬化常規(guī)治療和護(hù)理，使得牙齦炎癥得以控制。

3.3 實(shí)驗(yàn)組患者的口腔衛(wèi)生改善情況與健康人一樣，AL在臨床上存在著影響附著喪失水平探測(cè)精確性的干擾因素CI、PLI、BI、FI、牙槽骨吸收程度比較p<0.05有顯著性差異，我們得出在牙周基礎(chǔ)治療以后實(shí)驗(yàn)組患者的牙周情況得到明顯的改善，實(shí)驗(yàn)組患者在乙型/丙型肝炎病毒和牙周細(xì)菌感染的作用下，牙周狀況仍可以得到很好的恢復(fù)，在生活習(xí)慣中醫(yī)護(hù)人員與患者自身容易對(duì)口腔情況的疏忽。牙周病是以菌斑為始動(dòng)因子的慢性感染性疾病，主要致病菌有牙齦卟啉單胞菌、伴放線放線桿菌、梭形桿菌、中間普氏菌、黏放線菌、福賽類桿菌等，這些細(xì)菌侵入牙周組織中，并在局部組織中繁殖或擴(kuò)散至全身[11]，牙周致病菌激活宿主免疫應(yīng)答的方式使牙周炎局部的炎性環(huán)境持續(xù)存在，可誘發(fā)全身性疾病。牙周病是牙齒支撐結(jié)構(gòu)的慢性炎癥性疾病。越來(lái)越多的證據(jù)表明，牙周病與許多代謝性疾病有關(guān)，如糖尿病和心血管疾病。因此，由于NAFLD是一種代謝性疾病，牙周病也可能與非酒精性脂肪肝有關(guān)[12]。

4 結(jié)論

4.1 伴乙型/丙型肝炎患者牙周健康較差，經(jīng)牙周基礎(chǔ)治療，牙周狀況有明顯改善，說(shuō)明伴乙型/丙型肝炎牙周炎患者應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)牙周基礎(chǔ)治療。

4.2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示單純牙周炎患者較伴乙型/丙型肝炎患者經(jīng)過(guò)牙周治療后牙周恢復(fù)要更好，提示伴乙型/丙型肝炎患者牙周損壞可能還與其他因素有關(guān)。

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