梁國堅 陳榮盼

【摘要】目的：探討應(yīng)用64排螺旋CT在輸尿管梗阻病變中減少造影劑用量行改良式CT尿路成像（CT Urography CTU）的可行性及診斷價值。材料與方法：連續(xù)52例輸尿管梗阻病變患者，應(yīng)用1 mL/kg對比劑行改良式CTU，對照組40例行常規(guī)CTU檢查，比較兩組對比劑用量、圖像質(zhì)量及診斷價值。結(jié)果：兩組比較，圖像質(zhì)量及診斷價值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，造影劑用量改良CTU組（63±267ml）較對照組（93±137ml）明顯減少 （P<005）。結(jié)論：改良式CTU可減少造影劑用量，有較高診斷價值，安全可行。

【關(guān)鍵詞】CTU；改良；輸尿管梗阻；

【中圖分類號】R821.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】

1005-0019（2019）16-010-01

多層螺旋CTU以其超快速容積掃描和豐富的后處理技術(shù)的特點(diǎn)可同時顯示腎實質(zhì)、腎集合系統(tǒng)、輸尿管及膀胱，已成為泌尿系統(tǒng)疾病的主要影像檢查方法[1]。輸尿管為位于腹膜后空腔性臟器，生理結(jié)構(gòu)細(xì)長、跨度大，一旦發(fā)生病變即可引起梗阻，并導(dǎo)致腎功能不同程度損傷。由于對比劑本身具有腎毒性，且與對比劑用量有關(guān)，故探討在輸尿管梗阻性病變中減少造影劑用量行CTU檢查具有深遠(yuǎn)臨床意義。本研究對輸尿管梗阻性病變行改良式CTU檢查，效果良好，匯報如下。

1材料和方法

11一般資料2016年 5 月至 2018年10月連續(xù) 52例輸尿管梗阻患者行改良式CTU，患者男性28例，女性24例，年齡 17-74 歲，平均 477 歲；對照組隨機(jī)抽取2014年5月至2016年4月40例行常規(guī)劑量CTU檢查病人，患者男性21例，女性19例，年齡18-72歲，平均年齡469歲； 組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有病例檢查前經(jīng)超聲檢查診斷為患側(cè)不同程度腎積水。兩組病例均排除心肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、造影劑過敏患者；腎絞痛患者經(jīng)臨床處理緩解后再進(jìn)行檢查；服用雙胍類糖尿病人需在檢查前、后48小時停藥。所有病例均由臨床手術(shù)病理或其它診療手段明確診斷。檢查前均由患者或家屬簽寫臨床研究知情同意書和造影劑檢查同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

12方法檢查前做好常規(guī)的胃腸道準(zhǔn)備，24 h 停止服用影響腎功能排泌的藥物。先用西門子SOMATOM Definitiom AS 64排128層螺旋CT進(jìn)行平掃，掃 描 采 用 仰 臥 位，范 圍 包 括腎上極至恥骨聯(lián)合； 然后用高壓注射器自前臂靜脈注入造影劑碘普羅胺（含碘300mg/ml），改良式CTU組劑量 1 mL/kg，對照組取用常規(guī)劑量90-100ml，速率40mL/s。掃 描 參 數(shù)：電 壓120kv，管電流自動調(diào)節(jié)80-220ma，腎皮質(zhì)期延25-30s，實質(zhì)期延70-90s，排泄期5-30min。為減少輻射劑量，排泄期采用個性化方案，結(jié)石病例采用腹平片初步了解泌尿系結(jié)石情況；如腎積水嚴(yán)重患者短期腎集合系統(tǒng)未見顯影可適當(dāng)延長直至其顯影。將原始薄層圖像傳至后處理工作站進(jìn)行圖像處理，重建方法包括曲面重建CPR、容積再現(xiàn)VRT、多平面重建MPR、最大密度投影MIP。

13圖像質(zhì)量評級標(biāo)準(zhǔn)評級標(biāo)準(zhǔn)分級為：優(yōu)：腎盞、腎盂、輸尿管顯影清晰，邊緣銳利、清楚，全程顯影；良：腎盞顯影，腎盂、輸尿管節(jié)段性顯影不完全，但不影響診斷；差：腎盂、腎盞、輸尿管部分顯影或未顯影，影響診斷。由 2 位高年資的影像醫(yī)師取用雙盲法獨(dú)立閱片分析，如意見不統(tǒng)一則由雙方共同協(xié)商解決，取其一致意見。

14統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用 SPSS17 0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行，計數(shù)資料用百分比（%） 表示， 采用卡方檢驗（χ2），計數(shù)資料組間比較采用t檢驗，圖像質(zhì)量采用等級資料非參數(shù)秩和檢驗 （Wilcoxon檢驗）等級資料，以 P<005 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

21兩組比較改良式CTU診斷輸尿管結(jié)石44例，輸尿管腫瘤1例，輸尿管炎2例，輸尿管息肉1例，盆腔腫瘤壓迫輸尿管3例，假陰性1例（臨床手術(shù)證實為小息肉），準(zhǔn)確率98%。對照組診斷輸尿管結(jié)石34例；輸尿管結(jié)核1例，腫瘤1例，輸尿管炎1例，盆腔腫瘤壓迫輸尿管2例，假陰性1例（臨床證實為輸尿管下段陰性小結(jié)石），準(zhǔn)確率975%。兩組均有較高診斷價值，組間準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

22兩組之間圖像質(zhì)量評級改良式CTU組：優(yōu)13例，良6例，差13例；對照組：優(yōu)11例，良20例，差9例。經(jīng)過秩和檢驗，改良式CTU組和對照組間圖像質(zhì)量評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）

改良式CTU組與對照組圖像質(zhì)量評級對比（表2）

23造影劑用量，改良式CTU組造影劑平均用量63±267ml，對照組93±137ml，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t = 1752，p<005）。

3討 論

輸尿管是腹膜后一個細(xì)長空腔結(jié)構(gòu)，走行迂曲，一旦發(fā)生病變極易引起梗阻性積水，并有不同程度的腎功能損害，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理病變對臨床診療效果有很大影響。以往對輸尿管病變的診斷主要依靠B超、靜脈腎盂造影檢查；但超聲容易受到腸氣、骨骼等因素影響，無法顯示輸尿管全貌； 靜脈腎盂造影檢查時常受到腸道準(zhǔn)備不足、患側(cè)腎功能不良、患者壓腹不適等因素的影響，導(dǎo)致顯影圖像質(zhì)量不佳，影響對病變的觀察和診斷。超聲、靜脈腎盂造影檢查在輸尿管病變的定性診斷中，相對于CTU、MRU存在著技術(shù)局限性。MRU利用水成像技術(shù)，避免對比劑的注射和過敏反應(yīng)，有其一定優(yōu)點(diǎn)，但其空間分辨率、液體流動效應(yīng)和患者呼吸運(yùn)動等因素影響顯影效果。CTU是Zanowitz等于1985年首先用于研究泌尿系感染的檢查方法[2]。通過使用碘對比劑在腎臟的分泌、排泄，在排泄期填充腎集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱，利用多層螺旋CT快速容積掃描，所獲得原始數(shù)據(jù)經(jīng)過工作站進(jìn)行后處理，重建出二維和三維圖像，如多層面重建MPR、曲面重建CPR、最大密度重建MIP和容積再現(xiàn)技術(shù)VRT，從不同方位、多角度反映出泌尿系統(tǒng)尿路全程、空間結(jié)構(gòu)，形象立體地展示出病變位置、形態(tài)、范圍，顯示出輸尿管病變周圍組織情況，極大地滿足臨床的各種要求，相比較MRU檢查，CTU有著檢查速度快、掃描范圍長、空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，特別是對泌尿系結(jié)石檢查中優(yōu)勢更明顯，有文獻(xiàn)提出CTU可作診斷泌尿系結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究92例患者中有78例泌尿系結(jié)石，檢出77例，檢出率達(dá)987%。在對其它輸尿管梗阻病變檢查中，CTU也有其獨(dú)特臨床價值；Dillman等認(rèn)為CTU可以作為“一站式”檢查方法解決泌尿系統(tǒng)疾病臨床診斷的難題。

隨著碘對比劑日益廣泛的應(yīng)用，對比劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy， CIN）已引起西方國家的廣泛關(guān)注。CIN是繼手術(shù)和低血壓之后造成醫(yī)源性急性腎功能衰竭的第3大原因，占醫(yī)源性急 性腎功能衰竭發(fā)病率的10%。與對比劑相關(guān)的CIN危險因素包括對比劑的滲透性、劑量、注射途徑以及黏滯性，其中對比劑的高黏滯性引起腎血流灌注減少及對腎小管的直接毒性作用被認(rèn)為是導(dǎo)致CIN的主要因素。有文獻(xiàn)報道，在CIN發(fā)生中對比劑用量是一個具有可控性的危險因素，控制對比劑的用量是減少CIN發(fā)生率的有效方法之一。本研究就是為了在對輸尿管梗阻性病變進(jìn)行CTU檢查中減少對比劑的用量，降低發(fā)生CIN的風(fēng)險，減少腎功能的損傷。

對比劑的劑量、注射速度、利尿劑的使用是CTU圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。有研究報道，在對比劑用量按體重比例和注射速率恒定的情況下，CTU成像主要與年齡及捕獲時間相關(guān)性較大。在研究中，改良式CTU用藥量（63±267ml）比對照組（93±137ml）明顯減少，平均大約減少32%。改良式CTU圖像質(zhì)量評級優(yōu)良率（75%）與對照組（775%）接近，組間圖像質(zhì)量評級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。改良式CTU組診斷準(zhǔn)確率達(dá)98%，僅有一例假陰性，病例追蹤發(fā)現(xiàn)漏診病灶為輸尿管中段一小息肉，平掃病灶大小僅為15mm，容易因容積效應(yīng)被忽略掉，CTU檢查中高密度對比劑柱容易把小病灶掩遮； 對照組準(zhǔn)確率（975%），漏診病例臨床證實為輸尿管下段陰性小結(jié)石，因病灶過小，在盆腔容易與靜脈石相混淆，增強(qiáng)后輸尿管腔內(nèi)對比劑容易把病灶淹遮；比較兩組準(zhǔn)確率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

綜上所述，靜脈內(nèi)注射含碘對比劑行CT尿路造影（CTU）已成為輸尿管梗阻性病變的主要檢查方法，減少對比劑的用量可降低對腎臟功能損害的風(fēng)險，而對造影圖像質(zhì)量和診斷效果并沒有明顯影響；在對輸尿管梗阻性病變行經(jīng)改良后減少對比劑用量CTU檢查是可行的，值得臨床推廣、應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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[3]黃迪開，譚莉平，陸建常等.CTU 及MRU 對泌尿系結(jié)石診斷價值的對比研究[J].重慶醫(yī)學(xué) ，2013，42（26）：3162-3164