王超智

三二〇一醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西漢中723000

膽總管結(jié)石為消化系統(tǒng)的常見疾病之一，女性發(fā)病率高于男性，且多見于老年患者，主要癥狀為黃疸、寒戰(zhàn)高熱、上腹絞痛，病情未經(jīng)及時控制易出現(xiàn)多器官功能障礙、休克，危及生命安全[1]。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石的主要手段，但老年膽總管結(jié)石患者多伴有器官功能減弱，機體免疫能力及抵抗力相應(yīng)下降，同時，因機體敏感性相對較差，病情較為隱匿，易錯過最佳就診時機，增加手術(shù)風(fēng)險[2]。傳統(tǒng)膽總管切開取石術(shù)雖可解除梗阻，但創(chuàng)傷較大，不利于患者耐受，且病死率高，臨床應(yīng)用有一定局限性[3]。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的日益完善，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在操作性、手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢較為突出，尤其適用于機體耐受性較差的老年患者[4]。但ERCP作為一種有創(chuàng)療法，仍存在一定風(fēng)險性。手術(shù)可誘導(dǎo)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起炎癥因子過度分泌，通過測定其濃度能客觀反映手術(shù)創(chuàng)傷程度[5]。本研究探討ERCP治療老年膽總管結(jié)石患者的臨床療效，分析其對血清炎癥因子的影響，為ERCP的進一步開展提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2013年1月至2018年1月收治的100例采用ERCP治療的老年膽總管結(jié)石患者為研究對象。納入標準:經(jīng)病史、癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石[6]；經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療控制癥狀，且手術(shù)指征明確；無上腹部手術(shù)史；年齡＞60歲。排除標準:急診手術(shù)指征；膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作；急性化膿性膽管炎、嚴重膽道感染合并休克者；心、腎等功能不全；造影劑敏感史；凝血功能異常；精神障礙或疾??；腸梗阻或腸腔狹窄。本研究患者中，男性43例，女性 57例；年齡 60～75歲，平均(68.51±9.52)歲；結(jié)石直徑1.95～3.20 cm，平均(2.31±0.37)cm；膽總管結(jié)石數(shù)2～5枚，平均(2.51±0.53)枚；合并冠心病10例、糖尿病23例、高血壓38例；膽總管結(jié)石合并膽管炎41例、膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石59例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 患者入院后均常規(guī)記錄體溫、血常規(guī)及肝功能等指標。術(shù)前禁食超過8 h，術(shù)前15 min口服10 ml鹽酸達克羅寧膠漿進行口咽部麻醉。均采用ERCP治療，于導(dǎo)絲引導(dǎo)下對膽管實施超選插管，并注入適量造影劑。明確結(jié)石數(shù)目、大小及位置，并切開乳頭。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入取石網(wǎng)并將結(jié)石取出，小顆粒結(jié)石較多者可予以石球囊取出，結(jié)石過大者可于碎石后取出。并置入引流管。術(shù)后均常規(guī)控制感染，預(yù)防術(shù)后胰腺炎，并給予吸氧及心電監(jiān)測。記錄患者手術(shù)情況，取石成功率(術(shù)中可見結(jié)石但未取出者即為失敗)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標 于術(shù)前及術(shù)后抽取患者空腹外周靜脈血，常規(guī)分離血清后保存待檢。測定患者術(shù)前及術(shù)后3 d中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、總膽紅素水平。采用酶聯(lián)免疫法檢測患者術(shù)前及術(shù)后24 h的C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及取石情況 患者術(shù)中出血量為(52.03±8.30)ml，手術(shù)時間為(95.06 ±12.41)min，排氣時間為(21.10±2.17)h，住院時間為(8.54±1.60)d，腹痛緩解時間為(1.29±0.15)d，黃疸消退時間為(4.27±0.50)d，結(jié)石清除率為 97%(97/100)。本組患者中，發(fā)生膽管炎2例，急性胰腺炎4例，一過性高淀粉酶血癥18例。

2.2 手術(shù)前后臨床指標比較 術(shù)后3 d，患者體溫、中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、總膽紅素水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后臨床指標比較(±s)

表1 手術(shù)前后臨床指標比較(±s)

時間 體溫/℃ 中性粒細胞計數(shù)/個·L-1 白細胞計數(shù)/個·L-1術(shù)前 38.14±4.71 (0.94±0.17)×109 (11.27±1.90)×109術(shù)后 36.20±3.68 (0.35±0.05)×109 (6.50±0.84)×109 t值 3.245 33.295 22.961 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05時間 谷草轉(zhuǎn)氨酶/U·L-1 谷丙轉(zhuǎn)氨酶/U·L-1 直接膽紅素/μmol·L-1 總膽紅素/μmol·L-1術(shù)前 118.49±16.20 107.38±14.21 48.05±6.05 68.51±9.72術(shù)后 70.11±9.75 66.13±8.03 17.83±2.41 30.29±4.20 t值 25.587 25.272 46.404 36.095 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 術(shù)后24 h，患者血清C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較(±s)

表2 手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較(±s)

時間 C反應(yīng)蛋白/mg·L-1 白細胞介素-6/ng·L-1 腫瘤壞死因子-α/ng·L-1術(shù)前 8.91±1.50 16.53±2.10 2.71±0.38術(shù)后 14.20±1.99 22.04±3.27 6.43±0.84 t值 21.227 14.178 40.349 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，膽總管結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢，老年患者發(fā)病較急、病情復(fù)雜，且病死率高[7-9]。手術(shù)治療為膽總管結(jié)石的主要方法，但急性發(fā)作期手術(shù)難以明確膽道系統(tǒng)、結(jié)石數(shù)量及位置，增加二次手術(shù)的可能性，臨床多在炎癥控制后進行擇期手術(shù)[10]。膽總管結(jié)石手術(shù)治療的基本原則為徹底清除結(jié)石、緩解梗阻、暢通膽流并避免感染。但傳統(tǒng)膽總管切開取石術(shù)易增加患者痛苦，術(shù)后感染風(fēng)險較高[11]。較傳統(tǒng)外科手術(shù)，ERCP費用低、恢復(fù)快，能夠直接觀察膽汁的引流狀態(tài)，并可經(jīng)鼻膽管沖洗膽道及注射膽管造影，現(xiàn)已逐步取代部分傳統(tǒng)外科手術(shù)，成為膽道疾病的成熟治療方式[12]。研究報道，ERCP用于膽總管結(jié)石的成功率在90%以上，可明顯改善患者預(yù)后[13]。本研究結(jié)果顯示，老年膽總管結(jié)石患者經(jīng)ERCP治療后，手術(shù)情況較好，且結(jié)石清除率較高，說明ERCP臨床療效較好，且對胃腸道影響較小，利于恢復(fù)，可縮短患者恢復(fù)時間。

中性粒細胞在正常生理濃度下可發(fā)揮滅菌、吞噬作用，機體感染病毒后容易誘導(dǎo)其他炎癥介質(zhì)的生成，導(dǎo)致疼痛及炎癥反應(yīng)[14]。白細胞對異物有吞噬作用，且可生成抗體，當機體出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷時，白細胞計數(shù)水平可迅速上升，且與病情程度成正比。膽管梗阻可刺激谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、總膽紅素病理性升高。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后體溫、中性粒細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素、總膽紅素均明顯下降，考慮與ERCP為微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷較小，對機體的影響較輕微，有利于機體恢復(fù)[15]。

炎癥反應(yīng)是機體組織損傷的主要表現(xiàn)形式，過度炎癥反應(yīng)能影響機體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，C反應(yīng)蛋白為病原菌感染、炎癥診斷的重要生物標記物，其作為急性時相蛋白，穩(wěn)定性高，機體出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染時，其水平均可于短時間內(nèi)大幅度上升[16]。白細胞介素-6可刺激B細胞生成抗體，調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，為急性期炎性反應(yīng)的重要因子。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α水平均較術(shù)前上升，但上升幅度較小，進一步證實ERCP對機體的影響較小，可促進患者恢復(fù)，這可能與其具有高效、微創(chuàng)的特點有關(guān)，從而可減輕對機體內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)的刺激。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后僅少數(shù)患者發(fā)生膽管炎、急性胰腺炎及一過性高淀粉酶血癥，對癥處理后均得到緩解。

綜上所述，ERCP是治療老年膽總管結(jié)石的安全、有效手段，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，并發(fā)癥較少。但ERCP術(shù)作為一種有創(chuàng)操作，仍存在一定風(fēng)險，需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握操作技巧，減少并發(fā)癥發(fā)生。