曲龍嘉， 于新路， 王 瑩， 陳 磊， 張 茉

武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院1.泌尿外科；2.腎內(nèi)科；3.放射科，遼寧沈陽(yáng)110034

目前，腎結(jié)石在我國(guó)＞60歲的老年人中的發(fā)病率約為9.68%[1-2]。腎結(jié)石由于大小和位置不同，其處理的難易程度也不同。對(duì)10～20 mm結(jié)石，2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]未推薦首選治療方法。而腎下盞結(jié)石由于位置特殊，其治療方法也因人而異。近年來(lái)，關(guān)于輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，f-URS)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(miniaturized percutaneous nephrolithotomy，m-PCN)治療老年患者腎下盞結(jié)石的報(bào)道較少。因此，本研究旨在探討兩種術(shù)式治療老年患者10～20 mm腎下盞結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2017年12月武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院收治的年齡≥60歲單側(cè)腎下盞結(jié)石的98例患者為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方法分為f-URS組(n＝48)和 m-PCN組(n＝50)。f-URS組:男性28例，女性20例；年齡60～79歲，平均年齡(67.5±7.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(25.6 ±2.3)kg/m2；高血壓27 例，糖尿病10例；結(jié)石直徑(15.8±4.2)mm。m-PCN組:男性27例，女性23例；年齡60～78歲，平均年齡(66.7±6.8)歲；BMI為(25.1 ±2.4)kg/m2；高血壓30例，糖尿病13例；結(jié)石直徑(16.2±4.3)mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患者均經(jīng)超聲、泌尿系平片、CT/CTU檢查確診為單側(cè)腎下盞結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)徑均為10～20 mm。納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異?；蚧?；無(wú)既往同側(cè)輸尿管手術(shù)史；術(shù)前無(wú)泌尿系感染或治療后感染已控制；術(shù)前未接受體外沖擊波碎石治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均行常規(guī)術(shù)前檢查，確診并行術(shù)前評(píng)估。手術(shù)均采用全身麻醉。f-URS組:患者術(shù)前2周門診行患側(cè)輸尿管F6雙J管留置術(shù)?；颊呷〗厥唬葢?yīng)用F9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱直視下拔除留置輸尿管雙J管，輸尿管硬鏡再次經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，向患側(cè)植入斑馬導(dǎo)絲至腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲置入F12/14帶有擴(kuò)張器的輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，留置外鞘，將F7.5輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管外鞘置入腎盂，尋找腎下盞結(jié)石?？梢苿?dòng)結(jié)石應(yīng)用套石籃將結(jié)石移至腎盂，嵌頓結(jié)石先行碎石，當(dāng)結(jié)石可移動(dòng)后再應(yīng)用套石籃將其移至腎盂。經(jīng)操作腔道置入200 μm鈥激光光纖，選擇能量為0.8～1.2 J/15～20 Hz，采用連續(xù)脈沖方式將結(jié)石碎成直徑約2 mm的碎塊自行排出，較大的碎塊用套石籃取出。碎石后依次退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，沿斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管1根，留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，拔除雙J管。m-PCN組:患者先取截石位，應(yīng)用F9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入膀胱，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F6輸尿管導(dǎo)管，退鏡后留置氣囊導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管。再取俯臥位，將生理鹽水接輸尿管導(dǎo)管制造人工腎積水。應(yīng)用超聲定位結(jié)石，于第11肋間或12肋下、腋后線與肩胛下線之間選擇穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下穿入結(jié)石腎盞，見尿液流出，置入導(dǎo)絲，逐級(jí)擴(kuò)張穿刺通道至F18號(hào)。置入剝皮鞘進(jìn)入腎盞形成工作通道。置入輸尿管硬鏡，應(yīng)用550 μm鈥激光光纖選擇能量2.0～2.5 J/15～20 Hz，將結(jié)石擊碎沖出或取出。拔除輸尿管導(dǎo)管，直視下順行置入F6號(hào)雙J管，并留置F18腎造瘺管后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，1個(gè)月后復(fù)查CT，拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者相關(guān)指標(biāo):(1)手術(shù)時(shí)間，f-URS組患者的手術(shù)時(shí)間是從取出術(shù)前留置的雙J管開始至新的雙J管留置完成為止，m-PCN組患者的手術(shù)時(shí)間是從穿刺通道成功建立開始至腎造瘺管留置完成為止。(2)手術(shù)前后血紅蛋白的變化情況，術(shù)后1 h急查血常規(guī)，觀察血紅蛋白的下降情況。(3)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、術(shù)后高熱(體溫≥39℃)等。(4)術(shù)后住院時(shí)間。(5)出院清石率，出院前復(fù)查泌尿系平片或超聲，無(wú)殘石或結(jié)石殘塊直徑＜4 mm，且無(wú)臨床癥狀為碎石成功[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

f-URS組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于m-PCN組，但術(shù)后血紅蛋白下降程度低于m-PCN組，術(shù)后住院時(shí)間短于m-PCN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者術(shù)后高熱、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。f-URS組和m-PCN組患者出院清石成功率分別為89.6%(43/48)和92.0%(46/50)，兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后血紅蛋白下降/g·L-1術(shù)后高熱/例(百分率/%)術(shù)后出血/例(百分率/%)術(shù)后住院時(shí)間/d 出院清石率/%f-URS組(n＝48) 70.7±20.3 3.5±1.4 4(8.3) 0(0) 3.4±1.1 89.6 m-PCN組(n＝50) 50.4±18.3 8.4±2.7 2(4.0) 2(4.0) 5.1±1.4 92.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

患有腎結(jié)石的老年患者，需要根據(jù)結(jié)石及其身體狀況選擇不同的治療方式。對(duì)于合并多種疾病的老年患者，無(wú)癥狀結(jié)石可以選擇觀察等待[5]。年齡＞60歲的老年腎結(jié)石患者中，約75%的患者在3.3年的隨訪期內(nèi)被發(fā)現(xiàn)結(jié)石有增大[6]。雖然體外沖擊波碎石治療老年結(jié)石患者較安全，但與手術(shù)治療相比較，療效有明顯差別[7]。近年來(lái)，f-URS與m-PCN治療腎結(jié)石發(fā)展較快。f-URS具有經(jīng)自然腔道，對(duì)腎實(shí)質(zhì)無(wú)明顯損傷，出血機(jī)會(huì)小，無(wú)腎單位損失，截石位對(duì)心肺功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)腎引流管，護(hù)理方便，術(shù)后住院時(shí)間少等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于腎及輸尿管結(jié)石的治療[8]。這些優(yōu)點(diǎn)比較適合治療老年腎結(jié)石患者。但由于下盞與腎盂夾角較小，有些結(jié)石不能完全被擊碎成小塊，導(dǎo)致結(jié)石清石率的下降[9]。另外，由于f-URS操作通道較小，光纖的應(yīng)用受到限制，也使碎石率下降，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。m-PCN是對(duì)傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)通道PCN的改進(jìn)，穿刺通道孔徑明顯縮小，一般為F10～F20。因此，m-PCN對(duì)腎的損傷更小，出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥的發(fā)生率較低[10]。m-PCN由于引流通暢，可應(yīng)用較大功率激光而不會(huì)導(dǎo)致溫度過(guò)高，可提高碎石效率。這可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)對(duì)老年患者的影響。但m-PCN需要取俯臥位或側(cè)臥位，這可能導(dǎo)致患者心肺功能受到影響。另外，穿刺通道經(jīng)過(guò)腎實(shí)質(zhì)，雖然微通道直徑小，但仍然對(duì)腎有一定的損傷。而留置的腎造瘺管對(duì)患者術(shù)后住院時(shí)間有明顯的影響[11]。由于腎下盞的特殊位置及老年患者的特殊身體狀況，m-PCN要求術(shù)者有較高的穿刺技巧。

本研究的結(jié)果顯示，f-URS組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于m-PCN組，但術(shù)后血紅蛋白下降程度低于m-PCN組，術(shù)后住院時(shí)間短于m-PCN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與上述f-URS及m-PCN手術(shù)的特點(diǎn)有關(guān)。雖然m-PCN術(shù)中出血較f-URS多，且術(shù)中可能出現(xiàn)血管損傷而導(dǎo)致術(shù)后出血的情況。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后出血的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能與m-PCN穿刺孔徑小有關(guān)。在術(shù)后高熱方面，f-URS可能造成腎盂內(nèi)壓力升高。本研究中，f-URS組患者出現(xiàn)發(fā)熱的例數(shù)多于m-PCN組，但兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者出院清石率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究結(jié)果表明，對(duì)于老年腎下盞10～20 mm結(jié)石患者，術(shù)前狀況良好的情況下，f-URS手術(shù)和m-PCN手術(shù)均具有并發(fā)癥少、手術(shù)安全、療效可靠的特點(diǎn)。f-URS雖然手術(shù)時(shí)間較m-PCN長(zhǎng)，但術(shù)中出血較少，術(shù)后住院時(shí)間較短。而對(duì)于m-PCN而言，較短的手術(shù)時(shí)間有可能減少手術(shù)和麻醉帶來(lái)的并發(fā)癥。

綜上所述，兩種手術(shù)方式各有優(yōu)勢(shì)，具體手術(shù)方式的選擇尚需根據(jù)術(shù)者和患者的情況進(jìn)行決定。但本研究尚存在以下不足:(1)本研究為回顧性研究，未能做到隨機(jī)分組，可能出現(xiàn)選擇偏倚的情況，且研究樣本量有限，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏差。(2)腎盂腎下盞漏斗夾角過(guò)小會(huì)因?yàn)檩斈蚬苘涚R彎曲受限而導(dǎo)致下盞結(jié)石碎石和排石困難。因此，f-URS碎石成功率會(huì)明顯降低，但本研究中，腎盂腎下盞漏斗夾角＜30°的患者極少，達(dá)不到分層比較的條件。(3)術(shù)后隨訪時(shí)間短，對(duì)遠(yuǎn)期療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。全面評(píng)價(jià)f-URS與m-PCN治療老年腎下盞10～20 mm結(jié)石的臨床療效，尚需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照研究。