孫明華， 劉 靖， 劉永敏， 劉明洋， 李 華

扎蘭屯市中蒙醫(yī)院1.腫瘤科；2.影像科，內(nèi)蒙古扎蘭屯162650；3.黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院腫瘤內(nèi)三科，黑龍江哈爾濱150000；4.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤三病區(qū)，遼寧錦州121000

肺癌是臨床較常見的惡性腫瘤，其中，約80%為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，包括鱗癌、腺癌及大細(xì)胞癌，晚期NSCLC患者平均生存期約1年，5年存活率不足5%[1]。NSCLC患者確診時(shí)多為中晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，傳統(tǒng)治療以化療或化療聯(lián)合放療為主，但化療藥物不良反應(yīng)較大，在臨床應(yīng)用中受到限制。近年來(lái)，靶向治療成為腫瘤治療的研究重點(diǎn)，具有不良反應(yīng)小、安全性良好等優(yōu)勢(shì)。NSCLC靶向治療的靶點(diǎn)主要為表皮生長(zhǎng)因子受體，靶向藥物通過(guò)抑制其表達(dá)起到抗腫瘤作用。厄洛替尼是較常用的靶向治療藥物，尤其對(duì)于伴有腦轉(zhuǎn)移的患者。研究報(bào)道，血清中血管生成素樣蛋白2(angiopoietin-like proteins 2，ANGPTL2)、微小 RNA-25(microRNA-25，miR-25)以及基質(zhì)金屬蛋白酶-2(matrix metalloproteinase 2，MMP-2)可作為診斷NSCLC或評(píng)估NSCLC患者預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物[2-4]。本研究采用厄洛替尼聯(lián)合培美曲塞、順鉑治療晚期NSCLC，并探討其臨床療效及對(duì)腫瘤標(biāo)志物ANGPTL2、miR-25、MMP-2的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2015年1月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、扎蘭屯市中蒙醫(yī)院收治的NSCLC患者186例，分為A組(n＝93)與B組(n＝93)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)穿刺活檢病理結(jié)果確診為NSCLC，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)臨床分期為ⅢB～Ⅳ期；(3)臨床資料齊全，肺部病灶明確；(4)預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；(5)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體力狀況評(píng)分＜2分；(6)卡氏評(píng)分＞60分；(7)基因檢測(cè)表皮生長(zhǎng)因子受體突變陽(yáng)性；(8)理解并配合本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究相關(guān)藥物過(guò)敏；(2)合并有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能不全；(3)由于精神障礙等原因不能配合研究。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組給予培美曲塞(德州德藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20080230)500 mg/m2＋0.9%氯化鈉溶液100 ml，30 min內(nèi)靜滴完畢；順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H37021358)75 mg/m2＋0.9%氯化鈉溶液500 ml，2.5 h內(nèi)靜滴完畢。同時(shí)，予以葉酸片(上海信誼黃河制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H31020147)0.4 mg口服，1次/d；維生素B12注射液(哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H23021687)每3個(gè)周期1.0 mg肌肉注射。視患者情況予以抑酸、補(bǔ)液、抗過(guò)敏、止嘔等治療。B組患者在A組治療基礎(chǔ)上，給予鹽酸厄洛替尼片(Roche SpA，國(guó)藥準(zhǔn)字:J20120060)150 mg口服，1次/d。連續(xù)治療3周為1個(gè)周期，連續(xù)治療2個(gè)周期，評(píng)估患者療效，若患者病情進(jìn)展則視患者情況調(diào)整用藥方案，未進(jìn)展則按照上述方案治療至第6個(gè)周期。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)估 每治療2個(gè)周期使用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效[6]。完全緩解:患者全部病灶基本消失，且維持4周及以上；部分緩解:患者腫瘤體積縮小30%以上，且維持4周及以上；穩(wěn)定:患者腫塊體積縮?。?0%，未出現(xiàn)新病灶，且維持4周及以上；進(jìn)展:腫塊體積增大＞20%，或有新病灶出現(xiàn)。觀察第6個(gè)周期化療后的客觀有效率、總有效率。

客觀有效率＝(完全緩解＋部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%

總有效率＝(完全緩解＋部分緩解＋穩(wěn)定)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平 患者分別于治療前及完成治療后空腹采集肘靜脈血5 ml，離心獲得血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)患者血清ANGPTL2、MMP-2水平，試劑盒購(gòu)自江蘇江萊生物科技有限公司。使用RNAzol?RT試劑盒(北京嘉美生物)提取血清總RNA，使用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒(哈爾濱北國(guó)?；?合成cDNA，-80℃保存待用，采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測(cè)血清miR-25表達(dá)水平。

1.3.3 不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期療效 記錄治療期間兩組患者脫發(fā)、骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。通過(guò)門診復(fù)診對(duì)兩組患者進(jìn)行2年隨訪，觀察兩組患者無(wú)進(jìn)展生存期、總體生存期。無(wú)進(jìn)展生存期為從用藥開始至有疾病進(jìn)展或因任何原因死亡的時(shí)間，未出現(xiàn)死亡或者疾病進(jìn)展的患者，以隨訪結(jié)束時(shí)間計(jì)算；總體生存期為開始用藥至任何原因出現(xiàn)死亡的時(shí)間，存活或失訪患者以隨訪結(jié)束時(shí)間計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療6個(gè)周期后，A組存活30例，B組存活44例。B組患者客觀有效率高于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；B組總有效率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者血清 ANGPTL2、miR-25、MMP-2水平比較 治療前，兩組患者血清MMP-2、ANGPTL2水平及miR-25表達(dá)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6個(gè)周期后，兩組患者血清MMP-2、ANGPTL2水平及miR-25表達(dá)水平均明顯下降，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 兩組患者血清ANGPTL2、miR-25、MMP-2水平比較(ˉx±s)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者脫發(fā)、骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 兩組患者均從治療開始起隨訪2年整，直至死亡或隨訪結(jié)束，未出現(xiàn)失訪患者。B組無(wú)進(jìn)展生存期、總體生存期、1年存活率、2年存活率均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較(±s)

表5 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較(±s)

組別 無(wú)進(jìn)展生存期/個(gè)月總體生存期/個(gè)月1年生存率/例(百分率/%)2年生存率/例(百分率/%)A組(n＝93)3.4±2.1 10.8±4.1 44(47.3) 12(12.9)B組(n＝93)4.5±3.1 12.5±3.8 58(62.4) 25(26.9)t/χ2 值 2.833 2.933 4.251 5.702 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

肺癌發(fā)病率及病死率在惡性腫瘤中排首位，NSCLC為肺癌主要類型[7]。臨床治療NSCLC的主要方法為藥物化療，推薦使用含鉑類藥物的化療方案。目前，順鉑聯(lián)合培美曲塞是常用化療方案，可有效延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，改善患者存活質(zhì)量[8]。培美曲塞是一類控制代謝(抗代謝)藥物，主要通過(guò)抑制葉酸合成，減少腫瘤細(xì)胞增殖所需的酶來(lái)抑制腫瘤。

靶向治療是指針對(duì)腫瘤細(xì)胞相關(guān)信號(hào)傳導(dǎo)通路及生物學(xué)途徑進(jìn)行阻斷的治療方法[9]。表皮生長(zhǎng)因子受體作為酪氨酸激酶型受體，與腫瘤發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，是臨床治療NSCLC的重要靶點(diǎn)。肺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體呈高表達(dá)，且表達(dá)水平與腫瘤進(jìn)展程度呈正相關(guān)，活化后的表皮生長(zhǎng)因子受體可參與腫瘤細(xì)胞代謝，包括腫瘤內(nèi)血管生成以及腫瘤細(xì)胞的侵襲、轉(zhuǎn)移、分化、凋亡等[10]。有研究報(bào)道，使用表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑聯(lián)合一線化療方案治療表皮生長(zhǎng)因子受體突變的肺癌患者療效顯著優(yōu)于單純化療[11]。

本研究結(jié)果顯示，B組患者總有效率顯著高于A組，且B組無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間、1年存活率、2年存活率均高于A組，提示使用厄洛替尼聯(lián)合培美曲塞、順鉑治療晚期NSCLC臨床療效較好，可延長(zhǎng)患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間、總生存時(shí)間。厄洛替尼可抑制表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶的生成，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并促使腫瘤細(xì)胞凋亡；厄洛替尼與培美曲塞聯(lián)合使用具有協(xié)同作用，可使肺腺癌細(xì)胞被阻滯于S期后，迅速誘導(dǎo)其進(jìn)入凋亡階段[12]。Wu等[13]研究表明，厄羅替尼用于二線治療表皮生長(zhǎng)因子受體突變陽(yáng)性腺癌患者的無(wú)癥狀性腦轉(zhuǎn)移取得較好療效，提升無(wú)進(jìn)展生存期、半年及1年存活率。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究顯示，晚期非鱗癌NSCLC在鉑類藥物化療的基礎(chǔ)上，使用培美曲塞聯(lián)合厄洛替尼可顯著提高無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期[14]，與本研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者脫發(fā)、骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差異，具有良好安全性。

腫瘤細(xì)胞可分泌ANGPTL2進(jìn)入血液循環(huán)，多個(gè)器官、系統(tǒng)的腫瘤患者中均可檢測(cè)到ANGPTL2表達(dá)上調(diào)，監(jiān)測(cè)患者ANGPTL2水平可有效判斷腫瘤患者病情發(fā)展[2]。miR-25具有作為多種疾病診斷指標(biāo)的潛力。Nadal等[15]發(fā)現(xiàn)，NSCLC患者血清中300余種 miRNA中，僅 miR-25在NSCLC患者腫瘤組織及血清中均存在表達(dá)異常。Yang等[4]發(fā)現(xiàn)，肺癌患者miR-25的表達(dá)顯著上調(diào)，與NSCLC細(xì)胞的增殖、分化等密切相關(guān)。Chen等[16]研究證實(shí)，miR-25在肺癌中的表達(dá)水平升高，并認(rèn)為其機(jī)制可能是抑制抑癌基因RGS3，從而參與NSCLC的增殖、轉(zhuǎn)移、凋亡等過(guò)程。MMP-2可通過(guò)降解基底膜影響細(xì)胞基質(zhì)的表達(dá)，減少細(xì)胞間粘附，促進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)移，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移有關(guān)[3]。Alilabib等[17]研究認(rèn)為，血清MMP-2水平對(duì)腫瘤惡性程度有較好的評(píng)估價(jià)值。因此，ANGPTL2、MMP-2及miR-25可作為腫瘤標(biāo)志物評(píng)估NSCLC患者病情。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6個(gè)周期的治療后，B組患者的血清ANGPTL2、MMP-2水平，以及miR-25表達(dá)水平均明顯低于A組，提示B組患者腫瘤進(jìn)展程度低于A組，治療效果優(yōu)于A組，與本研究臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果一致?？紤]可能由于厄洛替尼通過(guò)抑制激酶活性，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，改變腫瘤生長(zhǎng)微環(huán)境，減少腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，降低ANGPTL2、MMP-2水平，調(diào)整miR-25表達(dá)。

綜上所述，厄洛替尼聯(lián)合培美曲塞、順鉑治療晚期NSCLC患者臨床療效較好，可降低血清MMP-2、ANGPTL2水平及miR-25表達(dá)水平，改善預(yù)后。