任 曉

龍口市人民醫(yī)院胸外科，山東龍口265701

流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國男性肺癌發(fā)病率、病死率均占惡性腫瘤首位，女性發(fā)病率占第2位，病死率占第2位[1]，其中，非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)較為多見。 近幾年，NSCLC早期檢出率明顯提高，救治的早期NSCLC患者逐年增多，引起高度重視。目前，傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃是治療早期NSCLC的主要手段，可徹底切除腫瘤，起到積極根治效果，但手術(shù)本身對(duì)患者機(jī)體損傷較大，且術(shù)后易引起呼吸衰竭、心功能受損等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)不斷改良進(jìn)步，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)逐漸成為早期NSCLC外科治療的重要手段[3]。本研究比較常規(guī)開胸手術(shù)與胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的近期、遠(yuǎn)期療效，旨在為臨床合理術(shù)式選擇提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年1月至2015年6月收治的Ⅰ期NSCLC患者84例，其中，38例行常規(guī)開胸切除手術(shù)治療為開胸術(shù)組，46例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療為胸腔鏡組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)體征、影像學(xué)及病理檢查確診為Ⅰ期NSCLC；(2)具備全肺切除手術(shù)指征；(3)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并器質(zhì)性病變；(2)近2年內(nèi)有放化療史。開胸術(shù)組患者男性25例，女性13例；年齡48～71歲，平均(57.6±6.8)歲；腫瘤位置，上葉12例，中葉9例，下葉17例；腺癌21例，鱗癌13例，其他4例。胸腔鏡組患者男性31例，女性15例；年齡49～70歲，平均(57.8±6.7)歲；腫瘤位置，上葉17例，中葉10例，下葉19例；腺癌 25例，鱗癌14例，其他7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 開胸術(shù)組 囑患者取健側(cè)臥位，常規(guī)全身麻醉、氣管插管，腋中線4～5肋間行切口進(jìn)胸，切口長度10～15 cm，解剖肺門行腫瘤病灶肺葉切除，并行常規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后徹底止血、放置引流管等。

1.2.2 胸腔鏡組 于第7肋間腋前線行3 cm切口作為觀察孔，于第3肋間腋前線行4 cm切口作為手術(shù)第一操作孔，于第8肋間腋后線行2 cm切口作為輔助操作孔，以不牽拉肋骨與置入開胸器為原則，在胸腔鏡下行單向式肺葉切除操作。用直線切割閉合器處理血管、肺裂、支氣管，行常規(guī)縱隔淋巴結(jié)清掃，術(shù)后止血、放置引流管等同開胸術(shù)組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、留置引流管時(shí)間、首次下床站立時(shí)間、住院時(shí)間。記錄兩組患者術(shù)后胸腔漏氣、胸腔積液、肺部感染等常見并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者出院后，通過電話隨訪、上門拜訪、來院復(fù)查、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作等途徑隨訪3年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及存活率。采用歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷評(píng)估隨訪期末存活患者生活質(zhì)量，從軀體功能、角色功能、情感功能、認(rèn)識(shí)功能、社會(huì)功能、整體健康功能方面進(jìn)行評(píng)估，得分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。胸腔鏡組患者術(shù)中出血量少于開胸術(shù)組，留置引流管時(shí)間、首次下床站立時(shí)間、住院時(shí)間均短于開胸術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml 淋巴結(jié)清掃數(shù)量/個(gè) 留置引流管時(shí)間/d 首次下床站立時(shí)間/d 住院時(shí)間/d開胸術(shù)組 119.2±13.1 197.3±30.6 13.2±1.7 7.4±1.6 4.1±1.3 13.4±3.4胸腔鏡組 122.6±12.8 146.5±23.5 12.6±1.5 4.8±2.0 3.2±1.5 11.5±2.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 胸腔鏡組患者總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.3 兩組患者隨訪結(jié)果比較 隨訪3年，開胸術(shù)組失訪4例，胸腔鏡組失訪5例，隨訪總有效率89.3%(75/84)。兩組患者3年復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及3年存活率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。胸腔鏡組歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷評(píng)分中軀體功能、角色功能、情感功能、整體健康功能評(píng)分均顯著高于開胸術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 3、4。

表3 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較/例(百分率/%)

表4 隨訪期末歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷評(píng)分比較(±s，評(píng)分/分)

表4 隨訪期末歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷評(píng)分比較(±s，評(píng)分/分)

組別 軀體功能 角色功能 情感功能 認(rèn)識(shí)功能 社會(huì)功能 整體健康功能開胸術(shù)組 69.5±4.0 64.9±5.1 69.5±5.0 63.3±4.5 59.6±3.9 58.7±4.8胸腔鏡組 71.6±3.8 67.1±4.3 72.6±4.6 63.6±4.7 60.4±4.0 61.2±4.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著肺癌篩查技術(shù)的完善與逐漸普及，早期肺癌檢出率顯著提高。手術(shù)是治療NSCLC的有效手段，無手術(shù)禁忌證者均應(yīng)盡可能給予手術(shù)治療，以期取得根治效果。盡管傳統(tǒng)開胸切除手術(shù)臨床應(yīng)用較為成熟，但手術(shù)會(huì)造成不可避免的損傷，如出血量多、胸廓塌陷、肺部功能明顯受損等，術(shù)后易出現(xiàn)缺氧、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥[4-5]。肺組織被切除后，患者術(shù)后低氧血癥，心肌自律性、應(yīng)激性增高，也一定程度增加術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著外科微創(chuàng)理念興起，早期肺癌已進(jìn)入微創(chuàng)治療時(shí)代，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)可作為早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[7]。

本研究中，患者均成功完成手術(shù)，腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃效果滿意，但胸腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、首次下床站立、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于開胸術(shù)組，體現(xiàn)出微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。研究報(bào)道，胸腔鏡不僅廣泛用于胸內(nèi)疾病的篩查診斷，且對(duì)多種疾病的手術(shù)治療具有重要作用，術(shù)后創(chuàng)傷小，全身炎性應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6升高水平均明顯低于常規(guī)開胸術(shù)，有利于減輕患者痛苦、促進(jìn)預(yù)后康復(fù)[8]。此外，雖然胸腔鏡肺癌切除術(shù)日趨成熟，但對(duì)于NSCLC縱隔淋巴結(jié)清掃方面尚存爭議[9]。本研究顯示，胸腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量與開胸術(shù)組無顯著差異，提示胸腔鏡下手術(shù)操作也能取得滿意的淋巴結(jié)清掃效果，有利于預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。本研究隨訪結(jié)果顯示，兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及3年存活率方面并無顯著差異，與既往研究結(jié)果相吻合[10-11]，提示胸腔鏡下肺癌根治術(shù)能取得與傳統(tǒng)開胸術(shù)相接近的遠(yuǎn)期療效。胸腔鏡組隨訪3年期末歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷量表中軀體功能、角色功能、情感功能、整體健康功能評(píng)分均顯著高于開胸術(shù)組，提示胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量具有一定優(yōu)勢(shì)。

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療NSCLC有嚴(yán)格適應(yīng)證，主要適用于病變?cè)? cm內(nèi)的周圍型肺癌及少部分未累及葉支氣管起始部的中心型肺癌。對(duì)于老年或心肺功能欠佳或難以耐受常規(guī)開胸術(shù)的患者，可行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)或姑息性腫瘤切除術(shù)。禁忌證主要包括中心型肺癌、術(shù)前發(fā)現(xiàn)肺門縱隔淋巴結(jié)腫大以及T3～T4期病變者，此類患者行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)較大，根治效果不佳，仍采用傳統(tǒng)開胸術(shù)。臨床實(shí)際中應(yīng)嚴(yán)格把握胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)收益。

綜上所述，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療Ⅰ期NSCLC的近期、遠(yuǎn)期療效較好，且具有手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、改善生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)。