李明子

日前，中國的血液透析患者人數(shù)超過美國、日本等國，居全球第一。與此同時，中國基層血透中心爆發(fā)丙肝感染（HCV）的事件卻時有發(fā)生。

2019年5月27日，江蘇省東臺市政府通報稱，在東臺市人民醫(yī)院進行透析治療的161名患者中，有69人確認感染了丙肝病毒，感染率高達46.8%。這起院內感染事故再次讓中國基層血透困境浮出水面。

血透院感的高發(fā)因素

李強生活在江蘇省北部一個縣城，2008年4月確診為尿毒癥晚期。他很快就在南京軍區(qū)總醫(yī)院完成了腎移植配型，按醫(yī)生建議，先在老家的縣人民醫(yī)院透析一段時間，待病情穩(wěn)定后再做移植。

終末期腎?。ㄈ缒蚨景Y）患者為解決腎功能損害問題，主要有腎移植、血液透析或腹膜透析三種治療方法。由于腎臟供體數(shù)量有限、治療費用高昂，絕大多數(shù)患者還是采取終身透析的方式治療。

血液透析，是將患者血液從體內引至體外，模仿腎臟工作原理，在透析器中進行物質交換，清除代謝廢物與過多水分，維持電解質和酸堿平衡，將經過凈化的血液回輸體內。整個過程對醫(yī)護人員的專業(yè)要求和衛(wèi)生消毒要求都非常高。

據(jù)李強回憶，2008年，縣人民醫(yī)院的血透中心剛建成不久，在舊樓2層一個20多平方米的房間，透析區(qū)域擺了4張床，沒有分區(qū)，所有患者都在一個空間透析。當時透析一次400元，還沒有醫(yī)保報銷，因此來做透析的患者并不多。透析室內的地面上隨處可見醫(yī)用膠帶、衛(wèi)生紙、帶血的醫(yī)用棉球等垃圾，陪護家屬隨意進出透析室，沒有做預防傳染的措施。隔著一道玻璃門，里面是護士加藥、消毒的操作間，護士為不同病人做透析時基本不換手套，每個人的透析器是消毒后重復使用的。

2009年底，李強在每次透析后都被要求留下一管血以備檢查，沒過多久，他和20多位病友被通知感染了丙型肝炎。這打亂了李強的治療計劃，腎臟移植后的抗排斥藥物有可能加重肝功能損傷，加之丙肝感染，李強承受不了肝衰竭的潛在風險，最后放棄了腎移植手術。

該縣人民醫(yī)院沒有對患者解釋為何發(fā)生感染，但在血液透析的每個操作環(huán)節(jié)都存在隱患。

血透中心本身就是院內感染易發(fā)區(qū)之一?！把富颊弑旧砻庖吡Φ?，特別容易發(fā)生感染?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院副主任醫(yī)師蔡建芳分析道。常見的肝炎、肺結核，或H7N9、SARS等病毒都曾出現(xiàn)在血透中心院內感染中。

其次，在血透操作過程中，共用透析機、反復使用透析器以及透析設備消毒不嚴格等原因，都會增加感染風險。

在透析過程中，護士手衛(wèi)生是非常重要的環(huán)節(jié)。血液凈化中心為應對檢查，在完成分區(qū)、專機透析、定期化驗復查等硬性要求措施之后，往往忽視了手衛(wèi)生等重要防感染措施。客觀上的分區(qū)處理，使醫(yī)護人員格外注意陽性區(qū)的防感染措施，忽視普通病人所在的陰性區(qū)的規(guī)范操作。

“當醫(yī)護人員將陰性區(qū)患者默認為陰性患者，那么潛意識中，即使手衛(wèi)生問題不那么嚴格，也不會出問題，由此營造了一種‘虛假的安全感，這正是血透中心反復出現(xiàn)院內感染的癥結所在。”秦皇島慈善醫(yī)院血液透析中心主任、中國醫(yī)學裝備協(xié)會血液凈化裝備和技術委員會常務委員齊卡指出。

不過，美國疾病預防控制中心與英國腎臟協(xié)會，都并不建議對丙肝患者分區(qū)透析，但前提是嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和院內感染防染措施，即醫(yī)護人員將每一位患者默認為潛在的感染者，嚴格執(zhí)行防染規(guī)范。但這一理想狀態(tài)在中國則面臨另一個巨大障礙——醫(yī)護人員人手不足。

人手不夠，就可能導致消毒工作不嚴格和某些隔離措施不到位。曾主管血液凈化中心的袁菲舉例說，當一名護士在操作其他患者時，突然有一位患者出現(xiàn)低血壓，需要馬上處理。這時候，如果現(xiàn)場只有這一名護士，能說你等我換個手套再來看你嗎？

“血源性傳播疾病需要專機專用是一個永恒的話題，也是永遠不可能達到最理想狀態(tài)的，最理想的狀態(tài)就是一個護士看一種機器?！痹普f。

醫(yī)保雙刃劍

2010年前后，李強所在的縣人民醫(yī)院整改結束，血透中心搬到了新大樓的一層，300多平方米的血透中心有50余張床位，分為普通患者、乙肝患者和丙肝患者三個區(qū)，每個區(qū)域均有獨立的進出通道。

在賠償條約中，醫(yī)院和患者似乎都做出了讓步。所有被感染患者在該醫(yī)院終身免費透析，不過，賠償費用問題讓李強感覺“十分不公平”。“如果不簽字，賠償沒了，免費透析也沒了。”李強說，院方根據(jù)年齡長幼，賠償每人數(shù)萬元不等。他本人由于被耽誤了腎移植手術，上訴一年后，得到數(shù)十萬元賠償，但這也只是他上訴賠償金額的一半?！爸荒苷J了，縣城里沒有其他透析中心，我們都是指望透析續(xù)命的。”李強說。慶幸的是，整改后的透析中心沒再出現(xiàn)院感。

過去，在醫(yī)保未覆蓋的情況下，每位血透患者的年治療費約為10萬元，這導致超過80%的尿毒癥患者因付不起高額醫(yī)療費用而不能接受血液透析治療，甚至過早死亡。

為解決這一問題，各省市逐步將終末期腎病患者的治療納入醫(yī)保，并提高報銷比例。例如，2006年，黑龍江省牡丹江市出臺了《牡丹江市基本醫(yī)療保險門診血液透析患者定點管理暫行辦法》，規(guī)定血液透析標準每人每次340元，患者個人負擔比例由30%降至15%;同時能報銷85%的檢查費用。2011年，需要進行血透的終末期腎病治療被納入大病保險、慢性病補助范圍，報銷比例進一步得到提高。

以李強的治療費用為例，每次透析400元，報銷80%，抗血凝、防貧血（促紅素和左卡尼?。┑娜幬镒再M，為150元，那么單次透析只需支付230元。

費用的減少降低了血透治療的門檻，也帶來了患者人數(shù)的井噴式增長。衛(wèi)計委數(shù)據(jù)顯示，2011年后，血透、腹透治療人數(shù)的三年內復合增長率分別為29%和31%。

然而，專業(yè)醫(yī)護人員的配備速度卻無法與患者的快速增長同步。多位醫(yī)生表示，培養(yǎng)一名專科護士，如果只是考取資格證可能只需3～6個月，但培養(yǎng)其對機器的熟練掌握、建立先進的護理理念和積累臨床經驗，則需要幾年的時間。袁菲所在的血透中心到2015年已經趨于飽和，25名護士三班倒，早上7點上班、晚上10點下班，管理近60臺血透機器。

眼下，血液透析仍是中國終末期腎病患者的首選，血透院感反復出現(xiàn)的癥結仍需在規(guī)范制度層面和現(xiàn)實人員配置上考慮解決方案。多位醫(yī)護人員在受訪時表示，希望即將面世的新版《血液凈化標準操作規(guī)程》能充分結合最新研究成果，更有效地指導一線工作。