王賀永1，吳麗麗2，張 倩1，元小冬，陶 麗

肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KPN)是臨床上常見(jiàn)的條件致病菌，可引起各種感染。隨著抗菌藥物的廣范使用，出現(xiàn)了對(duì)多種抗菌藥物耐藥的菌株，尤其是CRE的出現(xiàn)，更給臨床治療提出了新的挑戰(zhàn)。我們通過(guò)6年的回顧調(diào)查，希望找到KPN感染的途徑與耐藥性變遷規(guī)律，為院內(nèi)感染防治提供有效幫助。

1 材料與方法

1.1 材 料

1.1.1回顧 從2011年1月1日至2016年12月31日所有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為KPN的非重復(fù)菌株，共2 155株。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、ATCC27853。

1.1.2VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)，藥敏紙片(Oxoid 公司)。

1.2 方 法

1.2.1用VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定儀同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)CLSI 2016年標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.2.2按照CLSI 推薦的方法進(jìn)行ESBLs與KPC酶篩選試驗(yàn)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)分析 用WHONET5.6進(jìn)行菌株篩選，用SPSS19.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1KPN在臨床分離株中的分布 KPN在所有臨床分離株中的分布情況(見(jiàn)表1)。6年間，共檢出KPN非重復(fù)株2 155株，占所有檢出細(xì)菌的14.37%，CRE共130株，占KPN總數(shù)的6.03%，ESBLs(+)KPN共715株，占KPN總數(shù)的33.18%。KPN檢出率逐年升高，2014年有明顯降低(χ2=9.31，P=0.00)，后又有升高趨勢(shì)；ESBLs(+)KPN檢出率無(wú)明顯變化(χ2=10.39，P=0.07)；CRE檢出率有逐上升趨勢(shì)，且在2014年有小規(guī)模暴發(fā)流行(χ2=30.43，P=0.00)。

2.2KPN在臨床標(biāo)本中的分布 6年間收集KPN菌株主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本(65.24%)，其次為尿液(10.12%)，血液(10.07%)，膿液和分泌物(8.72%)。其中血標(biāo)本來(lái)源菌株由2011年3.77% 逐年上升至2016 年18.91%，膿液和分泌物來(lái)源菌株由2011年4.40% 逐年上升至2016 年14.10%，呼吸道來(lái)源菌株由2011年81.45% 逐年下降至2016年50.96%，尿液和無(wú)菌體液來(lái)源KPN菌株在一定范圍內(nèi)波動(dòng)。

表1 肺炎克雷伯菌在所有臨床分離株中的檢出率(n,%)

Tab.1 Prevalence ofKlebsiellapneumoniaeamong all clinical isolates(n,%)

項(xiàng)目201120122013201420152016所有菌數(shù)238325302785278125062008KPN總數(shù)318(13.34)383(15.14)435(15.62)b355(12.77)352(14.05)312(15.54)ESBLs(+)93(29.25)136(35.51)144(33.10)133(37.46)122(34.66)87(27.88)CRE 6(1.89) 6(1.57)13(2.99)b48(13.52)b27(7.67)30(9.62)標(biāo)本類型 血液12(3.77)25(6.53)36(8.28)30(8.45)b55(15.63)59(18.91) 呼吸道259(81.45)b269(70.23)311(71.49)a226(63.66)b182(51.70)159(50.96) 尿液17(5.35)b53(13.84)b33(7.59)a44(12.39)41(11.65)30(9.62) 膿及分泌物14(4.40)26(6.79)41(9.43)23(6.48)a40(11.36)44(14.10) 無(wú)菌體液15(4.72)a 7(1.83)11(2.53)a19(5.35)16(4.55)13(4.17) 其他 1(0.31) 3(0.78) 3(0.69)13(3.66)18(5.11) 7(2.24)科室 神內(nèi)97(30.50)96(25.07)102(23.45)83(23.38)66(18.75)56(17.95) 肝膽13(4.09)18(4.70)?40(9.20)a38(10.70)55(15.63)65(20.83) 神外科24(7.55)28(7.31)37(8.51)45(12.68)41(11.65)32(10.26) ICU病21(6.60)29(7.57)38(8.74)49(13.80)a39(11.08)24(7.69) 呼吸科48(15.09)37(9.66)32(7.36)33(9.30)22(6.25)24(7.69) 干部病16(5.03)19(4.96)a37(8.51)22(6.20)11(3.13) 6(1.92) 泌尿科 8(2.52)b39(10.18)b17(3.91) 5(1.41)a28(7.95)a13(4.17) 急診科11(3.46)17(4.44)28(6.44)13(3.66)14(3.98)21(6.73) 心內(nèi)18(5.66)18(4.70)15(3.45) 8(2.25) 6(1.70) 4(1.28) 普外科 8(2.52) 9(2.35)20(4.60) 9(2.54) 7(1.99)13(4.17) 婦科病 2(0.63) 8(2.09) 7(1.61) 8(2.25)10(2.84) 8(2.56) 內(nèi)分泌 6(1.89)10(2.61)11(2.53) 4(1.13) 8(2.27) 4(1.28) 腎病科 2(0.63) 2(0.52)11(2.53) 7(1.97) 9(2.56) 6(1.92) 血液科10(3.14) 8(2.09) 8(1.84) 2(0.56) 2(0.57) 6(1.92) 消化科 6(1.89) 7(1.83) 7(1.61) 3(0.85) 5(1.42) 4(1.28) 其他28(8.81)38(9.92)25(5.75)26(7.32)29(8.24)26(8.33)

注：與下一年相比aP<0.05,bP<0.01。

2.3KPN在各科室的分布 6年間，神經(jīng)內(nèi)科KPN檢出數(shù)量最多，占23.20%(500/2155)，自2014年起檢出量逐年下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.78，P=0.13)；呼吸科逐漸下降，肝膽外科逐漸增多。而ICU，干部病房先增多，2013年后逐漸減少。

2.4KPN對(duì)藥物的敏感性分布 2012年與2014年KPN對(duì)各抗生素的敏感性都有所下降，但2012年原因尚在調(diào)查中，2014的跟CRE小規(guī)模暴發(fā)緊密相關(guān)，經(jīng)有效控制后，藥物敏感性逐漸恢復(fù)到往年水平。6年間KPN對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星和哌拉西林-他唑巴坦最敏感，敏感率基本在90%以上，其次為頭孢吡肟、左氧氟沙星、頭孢他啶和環(huán)丙沙星敏感率在80%以上，對(duì)其他青霉素類，第一代、二代、三代頭孢菌素的敏感率，都維持在50%以上。動(dòng)態(tài)觀察，2011-2016年KPN對(duì)碳青霉烯類藥物敏感率呈下降趨勢(shì)，尤以2014 年后下降較快(亞胺培南：χ2=30.85，P=0.00、美羅培南：χ2=38.55，P=0.00)(表2)。

表2 KPN對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物敏感率(%)

Tab.2 Susceptibility ofKlebsiellapneumoniaeto antimicrobial agents during the period from 2011 to 2016(%)

藥物(%S)201120122013201420152016阿米卡星94.995.893.8b85.0b92.693.9氨芐西林000000氨曲南84.9b75.778.274.473.377.2頭孢他啶86.4b78.381.176.374.479.8環(huán)丙沙星83.2b75.380.476.38182頭孢曲松74.167.571.7a65.166.871.7頭孢替坦98.198.797.7b88.291.993.2頭孢呋辛69.965.466.760.663.167.8頭孢吡肟92.7b86.288.3b82.385.287.2慶大霉素81.7a75.480.9b71.3a79.384亞胺培南98.199.597.9b88.2b93.592左旋氧氟沙星85.5a78.282.88083.184.9美洛培南99.799.498.9b88.5b9492.6呋喃妥因32.9b20.520.4b13.4b27.834.4哌拉西林68.163.265.559.462.866.7氨芐西林/舒巴坦7063.165.1a57.559.763復(fù)方新諾明76.3b70.3b76.675.273.676.1妥布霉素81.375.780b67.6a7575.9哌拉西林/他唑巴坦95.696.693.8b83.1b90.689.1

注：與下一年相比aP<0.05，bP<0.01。

3 討 論

KPN是引起醫(yī)院感染常見(jiàn)的病原菌之一，僅次于大腸埃希菌，而且近年來(lái)對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥的菌株檢出率越來(lái)越高[1],與全國(guó)監(jiān)測(cè)情況相似。

KPN主要來(lái)源于呼吸道標(biāo)本，但檢出率逐年下降，而血標(biāo)本來(lái)源菌株逐年上升，可能與各科血培養(yǎng)送檢意識(shí)增高，及合格呼吸道標(biāo)本送檢宣傳與嚴(yán)格篩選有關(guān)。也表明加強(qiáng)預(yù)防院內(nèi)感染及合格標(biāo)本采集的宣傳必不可少。

藥敏結(jié)果顯示，每年ESBLs(+)KPN檢出率無(wú)明顯變化(χ2=10.39，P=0.07)，但低于全國(guó)水平[1]。KPN對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥主要由產(chǎn)A類KPC酶導(dǎo)致。本研究結(jié)果顯示，KPN絕大部分含有SHV耐藥基因，與β內(nèi)酰胺類耐藥率(除氨芐西林外)不成正比，所以，β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥是多種耐藥基因聯(lián)合調(diào)控的結(jié)果，這是造成基因型與耐藥表型不一致的主要原因之一。分離自ICU 患者碳青霉烯耐藥株檢出率28.46%(37/130)，明顯高于其他科室(與最接近的神外科比較：χ2=5.68，P=0.02)，這與綜合ICU住院患者免疫力低，幾乎都有侵入性操作，且病情危重密切相關(guān)。

神經(jīng)內(nèi)科是KPN感染的重災(zāi)區(qū)，占23.20%

(500/2 155)，這是神經(jīng)內(nèi)科人員流動(dòng)頻繁，患者年齡大，基礎(chǔ)疾病多，常伴有意識(shí)障礙、免疫力低下等易感因素所致，與其他研究情況相似[2]。雖未在病房環(huán)境中檢測(cè)到KPN[3]，但患者中感染較多，且經(jīng)PFGE分析與同期和以往住院患者檢出的KPN具有同源性[4]，所以，有其他傳播途徑還未完全得到控制。有研究表明，B超探頭及耦合劑和洗手池都是KPN傳播的重要感染源[5-7]。在加強(qiáng)了手衛(wèi)生管理和心電圖、B超、體溫表等接觸檢查的消毒管理后，取得了良好的效果，間接說(shuō)明了接觸感染仍是KPN傳播的重要途徑，只是有些環(huán)節(jié)還沒(méi)有注意到，如病例冊(cè)上病源菌檢測(cè)并未在本研究中執(zhí)行，還需進(jìn)一步證實(shí)。

因此，有國(guó)家政策大力支持，抗生素合理應(yīng)用的理念已深入人心。提高臨床與環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測(cè)水平，并注意加強(qiáng)環(huán)境和接觸性器械消毒以及手衛(wèi)生等感染防控已是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)持和認(rèn)真執(zhí)行的日常行為和重要工作之一。

利益沖突：無(wú)

引用本文格式：王賀永，吳麗麗，張倩，等.肺炎克雷伯菌的分布及傳播途徑連續(xù)調(diào)查[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào)，2019，35(7)：610-612,625. DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.64