王堯 曹烈虎 崔進 陳曉 周啟榮 潘思華 姜昊 蘇佳燦

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一。據(jù)統(tǒng)計，肱骨近端骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨骨折的45%［2］，其中大部分為老年骨質(zhì)疏松患者［3］。對于老年肱骨近端3、4 部分骨折如果進行保守治療，可能產(chǎn)生關節(jié)僵硬及肱骨頭壞死等并發(fā)癥，直接影響肩關節(jié)功能［4］。目前臨床上對于這種骨折類型有很多的治療選擇，但治療結(jié)果仍存在爭議［5］。與傳統(tǒng)內(nèi)固定方式相比，鎖定鋼板被認為是治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折非常有效的選擇［6］，但對于內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折患者，單純鎖定鋼板無法達到良好的固定。隨訪期間發(fā)現(xiàn)，易出現(xiàn)肱骨頭塌陷、螺釘切出、肱骨頭壞死等并發(fā)癥［7］，嚴重影響肩關節(jié)功能。然而，對于骨質(zhì)疏松患者的4 部分骨折、肱骨頭劈裂、解剖頸骨折、肩關節(jié)脫位、大于6 個月的陳舊性骨折以及部分嚴重的3 部分骨折也可以選擇肩關節(jié)置換術［8］。越來越多的研究表明，肩關節(jié)置換術對于肩關節(jié)功能的恢復有較滿意的效果。近年來，運用鎖定鋼板輔助異體腓骨植骨重建肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱取得良好的療效，生物力學也證實其具有很高的力學穩(wěn)定性［9］。本研究通過回顧性分析，比較肱骨近端粉碎性骨折應用同種異體腓骨植骨聯(lián)合鎖定鋼板與肩關節(jié)置換術的療效，為患者未來的手術選擇提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2011 年5 月至2014 年12 月海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院共收治的肱骨近端粉碎性骨折患者60 例，按照手術方式進行分組：28 例患者行鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨植骨治療（A 組），32 例患者行半肩關節(jié)置換術（B 組）。60 例患者中，男29 例，女31 例；年齡62～84 歲，平均（72.3±6.6）歲。致傷原因：摔傷30 例，車禍傷15 例，運動傷9 例，高處墜落傷6例。受傷至手術時間3～6 d，平均（3.4±1.3）d。術前所有患者行患側(cè)肩關節(jié)正側(cè)位X 線片及CT 三維重建確定骨折分型。肱骨近端鋼板采用Zimmer Biomet公司肱骨近端外側(cè)鎖定鋼板；人工肱骨頭假體采用Zimmer Biomet 公司骨水泥型模組式標準型肱骨頭假體。

二、納入及排除標準

1. 納入標準：（1）單側(cè)閉合性肱骨近端骨折；（2）Neer 分型為3 部分、4 部分骨折；（3）內(nèi)側(cè)距不穩(wěn)定或粉碎性骨折；（4）年齡62～84 歲。

2. 排除標準：（1）開放性骨折；（2）病理性骨折；（3）陳舊性骨折；（4）Neer 分型2 部分骨折；（5）既往有肩關節(jié)功能障礙；（6）既往有肩袖損傷病史。

三、方法

1. A 組： 全身麻醉或臂叢麻醉后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。取三角肌胸大肌間隙入路，逐層切開皮膚、皮下組織，術中注意保護頭靜脈。沿三角肌、胸大肌間隙鈍性分離，暴露肱骨近端骨折塊，清除血腫。術中以結(jié)節(jié)間溝為解剖標記，牽引上肢撬撥復位肱骨頭，克氏針臨時固定，根據(jù)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定骨折情況及骨髓腔直徑選擇合適的同種異體腓骨插入遠端骨髓腔，然后將骨折復位，術中使異體腓骨頂住肱骨頭的內(nèi)側(cè)并用克氏針臨時固定。透視見骨折對位線尚可，置入肱骨近端鎖定鋼板，將其置于肱骨大結(jié)節(jié)下緣約5 mm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)5～10 mm，先于滑動孔置入1 枚拉力螺釘，確定鋼板高度合適后依次置入遠、近端鎖定螺釘。操作中注意把握鉆孔深度，以螺釘遠端距關節(jié)軟骨下約5 mm 為宜，最后行鋼板遠端雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，拔除克氏針。被動活動患肢確定牢固固定且螺釘未進入關節(jié)腔，檢查并修補附著于大、小結(jié)節(jié)的肌肉及肩袖組織后反復沖洗并放置負壓引流管，縫合關閉切口，術后行前臂肩帶固定。

2. B 組： 麻醉方式、體位及手術入路同A 組。骨折斷端暴露后，將周圍碎裂骨塊及血凝塊充分清除，以確認大、小結(jié)節(jié)。對于伴有大、小結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者，用縫線對大、小結(jié)節(jié)及其附帶肩袖組織進行標記處理，不得將肩袖從大、小結(jié)節(jié)上游離下來。以肱骨頭為參照選擇大小合適的人工關節(jié)假體，髓腔逐步擴髓，安裝合適的肱骨頭及肱骨柄試模假體，注意調(diào)整肱骨頸干角及肱骨頭后傾角至20°～40°，檢查肩關節(jié)穩(wěn)固性及活動范圍。沖洗髓腔后植入骨水泥，安裝試模假體大小的人工肱骨頭假體。復位大、小結(jié)節(jié)及周圍骨折塊， 用可吸收縫線將大、小結(jié)節(jié)縫扎在肱骨干近端，伴有肩袖損傷予以仔細縫合修復。放置引流管，逐層縫合切口，術后行前臂肩帶固定。

四、術后處理

術后常規(guī)應用抗生素1 d，并給予止痛、消腫等對癥處理。鼓勵患者術后2 周開始行患側(cè)肩關節(jié)被動和輔助練習；術后6 周復查X 線，評估恢復情況，行肩關節(jié)主動和抵抗活動練習；術后12～13 周開始患肩負重鍛煉。

五、觀察指標和功能評價

統(tǒng)計兩組的手術時間及術中出血量；影像學測量末次隨訪肱骨頭高度、頸干角；患肩功能評分采用Constant肩關節(jié)評分標準［10］及視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS），同時記錄末次隨訪時患肩關節(jié)活動度；隨訪期間記錄患者術后相關并發(fā)癥，如內(nèi)固定失敗、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等。

六、統(tǒng)計學分析

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件對統(tǒng)計資料進行分析，計量資料用±s 表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術后A 組28 例，B 組32 例患者均獲得隨訪，隨訪時間13～18 個月，平均（15.3±2.3）個月。其中，A 組平均隨訪時間（15.5±1.8）個月，B 組（15.2±2.2）個月，兩組在隨訪時間方面無明顯差異（t=0.5781，P=0.5655）。A 組 年 齡（73.2±6.4） 歲，B 組 年 齡（72.5±6.9）歲，兩者差異無統(tǒng)計學意義（t=0.4074，P=0.6852）。兩組患者在性別組成、受傷機制、受傷至手術時間方面差異無統(tǒng)計學意義（表1）。術后并發(fā)癥方面，隨訪期間A 組1 例出現(xiàn)肱骨頭壞死，1例出現(xiàn)內(nèi)固定切出；B 組2 例出現(xiàn)皮膚感染，2 例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，3 例出現(xiàn)關節(jié)僵硬。在術后并發(fā)癥方面，A 組術后并發(fā)癥少于B 組（表2）。典型病例見圖1。

表1 兩組患者基本信息

表2 兩組患者術后并發(fā)癥及功能評分比較

末次隨訪時對兩組患者的功能數(shù)據(jù)進行記錄評價。A 組患側(cè)肩關節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋范圍分別是91°～167°（146°±18°）、30°～70°（50°±13°）、24°～71°（49°±7°）；B 組患側(cè)肩關節(jié)前屈、外旋及內(nèi) 旋 范 圍 分 別 是43°～82°（120°±20°）、33°～66°（40°±15°）、24°～70°（42°±11°），兩組患側(cè)肩關節(jié)前屈、外旋及內(nèi)旋活動度差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 末次隨訪時A 組Constant 肩關節(jié)評分為74.5～83.0 分，平 均（74.4±5.1） 分；B 組Constant 肩 關 節(jié) 評 分為60.3～76.5 分，平均（64.8±4.0）分，兩組患者Constant 評分差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。末次隨訪時A 組VAS（4.0±0.7）分；B 組VAS（2.0±1.0）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

影像學結(jié)果顯示：末次隨訪時A 組肱骨頭高度平均丟失（2.0±0.6）mm，B 組肱骨頭高度平均丟失（1.9±0.3）mm，P=0.409，差異無統(tǒng)計學意義；末次隨訪時A 組頸干角128.1°±10.5°；B 組頸干角130.4°±4.2°，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.259）。根據(jù) Paavolainen［11］方法頸干角在130°±10°為優(yōu)、100°～120°為良，＜100°為差，末次隨訪時A 組優(yōu)19 例、良6 例、差3 例，優(yōu)良率89.2%；B 組優(yōu)13 例、良9 例、差10 例，優(yōu)良率68.8%，A 組術后關節(jié)功能評價優(yōu)于B 組，見表3。

表3 末次隨訪時影像學和臨床數(shù)據(jù)（±s）

表3 末次隨訪時影像學和臨床數(shù)據(jù)（±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

組別 例數(shù) 隨訪時間（月）頸干角（°）肱骨頭高度丟失（mm）關節(jié)活動度（°） Constant 評分（分）VAS（分）屈曲 外旋 內(nèi)旋A 組 28 15.5±1.8 128.1±10.5 2.0±0.6 146±18 50±13 49±7 74.4±5.1 4.0±0.7 B 組 32 15.2±2.2 130.4±4.2 1.9±0.3 120±20 40±15 42±11 64.8±4.0 2.0±1.0 t 值 0.5781 1.140 0.832 5.293 2.759 2.941 8.113 8.851 P 值 0.5655 0.259 0.409 0.0001 0.0077 0.0047 0.0001 0.0001

討 論

目前已有研究表明，在老年肱骨近端粉碎性骨折的治療方法中，腓骨段植骨聯(lián)合鎖定鋼板以及半肩置換都有很好的療效［12-13］。越來越多的研究表明治療老年粉碎性肱骨近端骨折的困難主要有骨質(zhì)較差、大小結(jié)節(jié)粉碎、內(nèi)側(cè)柱粉碎缺少支撐、肩袖牽拉、內(nèi)側(cè)柱螺釘支撐力不夠等原因，從而導致手術失敗需二次手術。

對于有高度壞死風險和內(nèi)翻塌陷畸形的Neer 4型肱骨近端骨折，半肩置換被推薦為首選治療方法，對于接受肩關節(jié)置換的患者在術后功能和生活質(zhì)量方面與單純使用鎖定鋼板相比有一定的優(yōu)勢［14］，如對軟組織損傷小，術中對血供破壞程度輕，不存在肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等需二次手術的并發(fā)癥，能早期進行功能鍛煉，肩關節(jié)恢復較好。但是人工關節(jié)置換術遠期可產(chǎn)生多種嚴重并發(fā)癥，如假體感染、肩關節(jié)脫位、假體松動、假體周圍骨折等［15］。 對于治療肱骨近端骨折，鎖定鋼板的療效對比既往傳統(tǒng)的非鎖定鋼板有一定優(yōu)勢。但隨著肱骨近端鎖定鋼板的應用，術后相關并發(fā)癥的報道也逐漸增多。例如骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死、繼發(fā)性關節(jié)攣縮、肩關節(jié)活動不利、關節(jié)內(nèi)螺釘穿出、肩峰下撞擊、感染等［7］。

單純應用鎖定鋼板的主要缺陷是在骨折部位沒有重建內(nèi)側(cè)柱或者缺少對內(nèi)側(cè)塌陷部位的支撐。目前，內(nèi)側(cè)柱重建的方法：（1）內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復位支撐；（2）髓內(nèi)植骨支撐內(nèi)側(cè)柱［9］；（3）人工塑性填充骨水泥增強內(nèi)側(cè)柱支撐［16］；（4）肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘支撐［9］。有研究表明，同種異體腓骨髓內(nèi)植骨可以顯著增強老年骨質(zhì)疏松骨折和重度Neer 3、4 部分骨折的愈合，植骨組愈合率92.7%，而非植骨組只有40%［17］。另外，植骨組的術后功能更好［9］。肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合同種異體腓骨植骨使鎖定鋼板-腓骨-螺釘共同形成一個復合體，能有效地分散肱骨頭所受的各種應力，為肱骨頭提供有效支撐，提高肱骨近端骨折術后穩(wěn)定性［18］。Chow 等［19］認為，髓內(nèi)腓骨植骨除了提供髓內(nèi)固定物的生物力學特性和重建內(nèi)側(cè)柱外，也提高螺釘-骨質(zhì)界面的累積強度。螺釘穿過置入腓骨時，最少穿透3 層皮質(zhì)，不僅確保移植物穩(wěn)定，還有利于防止螺釘松動自肱骨頭退出，從而預防內(nèi)側(cè)塌陷。而且，腓骨植骨具有最終骨性融合的生物力學特點，并且能有效地改善骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨量，長遠增加肱骨頭內(nèi)螺釘把持力及抗內(nèi)翻能力。

本研究結(jié)果顯示：A 組只有1 例患者螺釘切出關節(jié)面，主要原因為患者年紀較大，為嚴重的骨質(zhì)疏松患者；1 例患者出現(xiàn)肱骨頭壞死，說明大多數(shù)情況下，腓骨段的植骨對肱骨頭的血供影響較小。而B組有2 例出現(xiàn)皮膚感染，2 例出現(xiàn)大結(jié)節(jié)移位，3 例出現(xiàn)關節(jié)僵硬。以上結(jié)果表明，A 組患者對比B 組的并發(fā)癥較少。而且在隨訪中，A 組的Constant 肩關節(jié)評分、肩關節(jié)活動度明顯高于B 組。說明A 組較關節(jié)置換能有效地改善肱骨近端3、4 部分骨折的術后功能。但在術后疼痛控制方面，B 組VAS 低于A 組，更能讓患者滿意。

綜上所述，雖然采用同種異體腓骨植骨增加了患者的治療費用，但是有豐富腓骨型號可供選擇來適配不同患者的髓腔及骨折情況，提高手術效率，縮短手術時間，降低手術感染風險。同種異體腓骨植骨能有效支撐肱骨頭，預防肱骨頭塌陷及螺釘穿出，術后患者肩關節(jié)功能恢復良好，大大減少術后并發(fā)癥。在功能方面同種異體腓骨植骨優(yōu)于半肩關節(jié)置換，短期臨床療效滿意。然而，本研究存在一定的局限性，首先，這是一項單中心研究，病例數(shù)相對較少；其次，外科醫(yī)生的手術技術也是一個不可避免的影響因素；最后，隨訪時間較短，遠期療效還要進一步觀察。