李程 葉青

作者單位：13353 Berlin, Charité- Universit?tsmedizin Berlin. Department of Orthopedics1；450001 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科2

關(guān)節(jié)置換是一種能夠提高患者生活質(zhì)量、改善關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式。但是由于肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)置換術(shù)后常伴有一些并發(fā)癥，如假體不穩(wěn)、尺神經(jīng)病變、術(shù)后感染、異位骨化等。其中術(shù)后假體周圍感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最可怕的并發(fā)癥。對患者而言，這種并發(fā)癥不僅需要長期住院、多次手術(shù)、面對高昂的醫(yī)療花費(fèi)，而且嚴(yán)重時可能會導(dǎo)致截肢或死亡。對醫(yī)生而言，由于目前相關(guān)診斷與治療缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識，假體周圍感染的臨床診斷、治療仍然面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前，假體周圍感染的研究多數(shù)與髖、膝關(guān)節(jié)感染相關(guān)，然而有關(guān)肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的臨床研究較少?，F(xiàn)對肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的流行病學(xué)、診斷、治療的相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

一、流行病學(xué)

隨著肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的提升、關(guān)節(jié)假體類型的不斷增加，肘關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腫瘤性關(guān)節(jié)炎的有效方法［1］。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，這種手術(shù)每年增長7.6%，平均花費(fèi)（16 300±4 000）美元。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥是一個不可忽視的嚴(yán)重問題，主要包括尺神經(jīng)病變（40%）、無菌性松動（7%～15%）、假體周圍骨折（5%～29%）、假體周圍感染（3%～8%）和肱三頭肌功能不全（2%～8%）［2］，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。不僅給患者帶來巨大的痛苦，而且假體周圍感染的治療費(fèi)比普通住院患者高24 倍［3］。在髖、膝、肩關(guān)節(jié)，假體周圍感染的發(fā)生率通常＜2%［4-5］。不幸的是，在肘關(guān)節(jié)的發(fā)生率明顯增高，為3%～11%。一方面，可能與肘關(guān)節(jié)周圍所覆蓋的軟組織有限相關(guān)；另一方面，肘關(guān)節(jié)置換的潛在疾病以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎居多。與普通患者相比，此類患者更容易發(fā)生感染［6］。 肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的常見致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，大約占總體細(xì)菌感染的70% 以上。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌所占比例高于凝固酶陰性葡萄球菌（圖1）［6-9］。髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的致病菌也是以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌多見［10］。但是在肩關(guān)節(jié)，與其他關(guān)節(jié)部位的不同之處在于痤瘡丙酸桿菌感染較為多見。主要原因是這種病原菌生長在富含油脂的皮脂腺及毛囊內(nèi)，最常見的寄生部位是腋窩［11-12］。

圖1 肘關(guān)節(jié)假體周圍感染常見病原菌

二、診斷

1. 臨床表現(xiàn)：在肘關(guān)節(jié)假體周圍感染中，女性患者人數(shù)明顯多于男性。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹、紅斑、皮膚溫度升高、關(guān)節(jié)功能缺失，部分患者出現(xiàn)竇道［8,13-14］。竇道的存在往往提示感染，除此之外，其他癥狀和體征缺乏特異性。對于有高危因素的關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，應(yīng)警惕術(shù)后發(fā)生感染。Somerson 等［15］對1 452 例肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退［比值比（odd ratio，OR）=2.04 ；P=0.045］、抽煙（OR=3.39 ；P=0.003）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（OR=3.31 ；P＜0.001）是肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的危險因素。肘關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前多次手術(shù)史、先前肘關(guān)節(jié)感染病史以及術(shù)后切口出現(xiàn)并發(fā)癥都與肘關(guān)節(jié)假體周圍感染相關(guān)聯(lián)，應(yīng)該引起臨床重視。對于早期不明原因的假體松動，也高度提示可疑感染［16］。根據(jù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)病時間，假體周圍感染可分為早期感染（術(shù)后3 個月內(nèi)）、延遲感染（術(shù)后3～24 個月）和晚期感染（術(shù)后超過24 個月）［17］。在肘關(guān)節(jié)假體周圍感染中，急性感染所占比例為45%～56%。延遲感染占5%～31%，晚期感染占13%～50%［9,15,18］。

2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)臨床懷疑假體周圍感染時，C 反應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）、 血 沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）是懷疑感染早期、初步篩查的常用方法［19］。與髖、膝關(guān)節(jié)不同的是，肘關(guān)節(jié)感染中患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比例較高，在動態(tài)觀察CRP、ESR 結(jié)果的同時，應(yīng)該考慮這種因素帶來的影響。Spormann 等［18］對20 例肘關(guān)節(jié)感染患者（10 例患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）進(jìn)行回顧性研究，其中患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的術(shù)前CRP平均值為152 mg/L，其余患者的術(shù)前CRP 平均值為81 mg/L。Morrey 等［9］的研究中發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的ESR平 均 值 為61 mm/h（31～107 mm/h）。Vergidis 等［13］認(rèn)為，CRP 平均值為56.4 mg/L （9.8～268.8 mg/L）、ESR 平均值為41 mm/h （27～60 mm/h）時可排除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的肘關(guān)節(jié)感染。為了增加診斷的準(zhǔn)確性，肌肉骨骼感染協(xié)會（musculoskeletal infection society，MSIS）推薦CRP 和ESR聯(lián)合應(yīng)用。這種方法雖然敏感性較高，但特異性低［20-21］。

3. 組織病理學(xué)檢查: 組織病理學(xué)檢查在診斷髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的敏感性（87%）和特異性（100%）較高［22］。Ahmadi 等［23］對術(shù)中組織病理學(xué)檢查在診斷肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的價值進(jìn)行評估。以每高倍鏡視野中超過 5 個中性粒細(xì)胞為陽性結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)時，敏感性為51.3% （95% CI: 35.8%～66.8%）， 特 異 性 為93.1%（95% CI: 89.1%～97.1%）。雖然這種檢查的特異性對臨床診斷有一定的價值，但是還不足以作為排除肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的方法，可作為綜合評估感染時的一種參考指標(biāo)。

4. 關(guān)節(jié)穿刺檢查: 關(guān)節(jié)腔穿刺是早期懷疑感染時，一種安全、快速、有效的檢查方法。Gille 等［14］對6 例肘關(guān)節(jié)假體周圍感染進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，其中5 例關(guān)節(jié)穿刺結(jié)果陽性，1 例陰性的原因在于穿刺前已口服抗生素治療。建議在所有樣本采集前，患者停用抗生素2 周，以免影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果［24］。當(dāng)關(guān)節(jié)穿刺無法獲得關(guān)節(jié)液時，可以嘗試注入生理鹽水后回抽。這種方法在診斷假體周圍感染時的敏感性為87%（79%～92%），特異性為79%（72%～84%）［25］。關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類在診斷髖、膝關(guān)節(jié)假體周圍感染時有較為理想的敏感性和特異性。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.7×103/μL，診斷膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的敏感性為 94%，特異性為88% ；或中性粒細(xì)胞分類＞65%，其敏感性為97%，特異性為 98%。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4.2×103/μL，診斷髖關(guān)節(jié)假體周圍感染的敏感性為84%，特異性為93% ；或中性粒細(xì)胞分類＞80%，其敏感性為84%，特異性為82%［26-27］。目前，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類在診斷肘關(guān)節(jié)感染還沒有明確的閾值。而且肘關(guān)節(jié)置換中有較多類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，此類患者的關(guān)節(jié)穿刺液白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果可能會出現(xiàn)假性增高，使臨床診斷更加困難［28］。

5. 術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng): 超聲裂解液培養(yǎng)和組織培養(yǎng)是最常用的兩種術(shù)中診斷假體周圍感染的方法。組織培養(yǎng)法在采集術(shù)中組織時，應(yīng)該在假體周圍采集至少3 份組織樣本（最好5～6 份）進(jìn)行培養(yǎng)［29］。超聲裂解是把手術(shù)中取出的假體放入無菌的容器內(nèi)，加入超聲裂解液進(jìn)行旋渦振蕩之后；放在超聲清洗器中進(jìn)行清洗，以去除假體表面的微生物。清洗后再次旋渦振蕩，最后把獲得的液體進(jìn)行離心后培養(yǎng)。術(shù)中組織培養(yǎng)是診斷假體周圍感染的可靠方法，有研究顯示術(shù)中組織培養(yǎng)的敏感性為66.7%（95% CI:46%～83.5%），特異性為100%（95% CI:75.3%～100%）。超聲裂解的敏感性為92.6%（95% CI: 75.7%～99.1%），特異性為100%（95% CI:75.3%～100%）［30］。在診斷肘關(guān)節(jié)假體周圍感染時，術(shù)中組織培養(yǎng)的敏感性為55%（95% CI: 21%～86%），特異性為93%（95% CI:76%～99%）。超聲裂解的敏感性為89%（95% CI:52%～100%），特異性為100%（95% CI: 85%～100%）［13］。

三、治療

假體周圍感染的治療的主要目的是為了減輕患者痛苦、早期消除感染及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。在治療假體周圍感染時，成功消除感染的關(guān)鍵因素：（1）手術(shù)加抗生素治療；（2）合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格把握假體保留“窗口期”；（3）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素治療，不盲目的經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素；（4）關(guān)注抗生素治療所帶來的副作用，及時采取有效措施。假體周圍感染手術(shù)治療的主要方式為清創(chuàng)保留假體、一期置換、二期置換［31］。適用于髖、膝關(guān)節(jié)感染的治療公式已經(jīng)發(fā)布，在治療髖關(guān)節(jié)感染時，需要配合抗生素治療3 個月；膝關(guān)節(jié)感染抗生素治療為6 個月。目前肘關(guān)節(jié)的治療多數(shù)是參考髖、膝關(guān)節(jié)的治療方案［6,17］。 1. 清創(chuàng)保留假體：清創(chuàng)保留假體，是通過早期發(fā)現(xiàn)感染、積極清創(chuàng)手術(shù)治療的一種經(jīng)濟(jì)、有效的方法。一些臨床研究顯示，肘關(guān)節(jié)感染清創(chuàng)保留假體的成功率為11%～50%［6-7］。主要原因可能在于沒有篩選適合的患者進(jìn)行治療。當(dāng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，清創(chuàng)保留假體術(shù)后的感染治愈率較理想：（1）短時間內(nèi)感染，包括術(shù)后早期感染或急性血源性感染；（2）臨床癥狀持續(xù)時間＜21 d ；（3）假體周圍軟組織沒有嚴(yán)重受損；（4）已知的微生物（排除表皮葡萄球菌）對抗生素敏感；（5）假體關(guān)節(jié)無松動。在清創(chuàng)術(shù)后，需要抗生素治療12 周，其中前2 周為靜脈注射抗生素，隨后改為口服抗生素治療［6,18］（圖2）。但是無論是清創(chuàng)保留假體還是清創(chuàng)更換假體，都會對肘關(guān)節(jié)功能造成一定影響。Duquin等［32］發(fā)現(xiàn)感染翻修術(shù)后，有51 例（55%）術(shù)后出現(xiàn)肱三頭肌無力。

圖2 肘關(guān)節(jié)假體周圍感染清創(chuàng)保留假體的治療方案

2. 一期置換：一期置換手術(shù)的方法為在外科手術(shù)過程中完成清創(chuàng)、移除舊假體和再次植入新的假體。Gille 等［14］對患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的肘關(guān)節(jié)假體周圍感染患者進(jìn)行一期置換手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)過程中或術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素骨水泥，在植入新假體時，填充抗生素骨水泥固定。術(shù)后有1 例患者出現(xiàn)切口愈合問題；2 例患者出現(xiàn)晚期深部感染，其中1 例通過肘關(guān)節(jié)成形術(shù)治療，另1 例再次執(zhí)行一期翻修手術(shù)后治愈。術(shù)后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能平均分為67 分（45～90 分）。雖然Gille 對肘關(guān)節(jié)一期置換手術(shù)結(jié)果進(jìn)行評估，但是選取的研究樣本均為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的女性患者。目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)假體周圍感染一期置換的報道較少，還需要更多的研究來證明其有效性。

3. 二期置換：二期置換常被認(rèn)為是假體周圍感染手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，方法為清創(chuàng)、移除舊假體后，根據(jù)感染控制情況，擇期再次手術(shù)植入新假體。在髖、膝關(guān)節(jié)感染，一般短間隔的時間為2～4 周、長間隔為4～8 周［17］。肘關(guān)節(jié)二期置換所需要的間隔時間還沒有定義，由于肘關(guān)節(jié)較為復(fù)雜，平均間隔時間在7 周以上［33］。Peach 等［34］對26 例肘關(guān)節(jié)感染病例的二期置換手術(shù)進(jìn)行評估，隨訪時間為2 年以上。二期置換術(shù)后感染復(fù)發(fā)率為11.5%，感染復(fù)發(fā)平均時間為術(shù)后8 個月（5～10 個月）。在沒有復(fù)發(fā)感染的二期置換病例中，Mayo 肘關(guān)節(jié)功能平均分為81.1 分（65～95 分）。在抗生素治療方面，一期手術(shù)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)植入抗生素珠鏈。采集樣本后，靜脈注射廣譜抗生素。術(shù)后再次追加兩劑抗生素以后，不再口服或靜脈注射抗生素治療。作者認(rèn)為，與負(fù)載抗生素的相比，靜脈注射抗生素的組織滲透力差，所以局部軟組織中高濃度的抗生素是根治感染的關(guān)鍵。但是這種以局部抗生素治療為主的抗生素治療方案并沒有被多數(shù)研究推薦。Somerson 等［16］認(rèn)為在完成二期置換之前至少靜脈注射抗生素6 周。Spormann 等［18］建議口服加靜脈注射抗生素治療至少12 周。

4. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物的應(yīng)用：肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者多數(shù)伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎［18,35］，這類患者需要長期服用類固醇及免疫抑制劑等藥物，給診斷和治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。在2017 年，美國風(fēng)濕病學(xué)會與美國髖膝外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)表了“擇期髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物”管理指南（表1、2）［36］。但是目前還沒有研究發(fā)布，肘關(guān)節(jié)假體周圍感染伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的圍手術(shù)期抗風(fēng)濕用藥管理的相關(guān)文獻(xiàn)。

表1 髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物的應(yīng)用

表2 髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期生物制劑的應(yīng)用

注： a 為術(shù)前停用藥物，并將手術(shù)安排至給藥周期末,在沒有切口愈合問題、手術(shù)部位感染或全身感染的情況下，術(shù)后至少14 d 才可以開始繼續(xù)用藥；b 為末次生物制劑給藥后施行手術(shù)時間；c 為術(shù)前7 d 停藥

結(jié)論：目前肘關(guān)節(jié)假體周圍感染的診斷與治療還面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，缺乏有效的臨床指南作指導(dǎo)，未來還需要更多的研究來制定更加有效的診治方案。