江 殷,尹 茶

(1.海軍軍醫(yī)大學，上海 200433；2.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院藥劑科，上海 200237)

2016年，《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》[國發(fā)(2016)78號][1]中列舉了8個主要改革目標，其中包括力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(藥品費用占總體醫(yī)療費用的比例，不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。緊隨其后，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布了《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案(2016—2020年)滬府〔2016〕45號》[2]。方案中明確要求，到2020年，要將全市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右；將公立醫(yī)院既有的藥品加成、服務收費、政府補助3個補償渠道縮減為服務收費和政府補助2個渠道，以控制不合理藥品費用的增長。

本院2014—2016年藥占比為50%，根據上級主管部門的統(tǒng)一要求，本院2016年開始制訂了到2017年藥占比降至35%的階段性目標，并落實了一系列控制藥品費用，促進合理用藥的措施。首先，自2016年起，結合醫(yī)院已經開展的臨床藥師處方點評工作，對全院每位有處方權醫(yī)師的門急診處方用藥合理性進行量化計分管理。每位醫(yī)生的個人計分卡如同“駕照管理”，1年計12分。根據執(zhí)行細則，違規(guī)即給予相應的扣分處罰。針對藥品過度使用的重災區(qū)，陸續(xù)開展了輸液管控、抗菌藥物管控、中成藥和輔助用藥的重點監(jiān)管。同時，為減少政策實行的阻力，在控制輔助用藥使用量的同時，鼓勵中醫(yī)科室多使用中藥飲片的措施。

本院2015—2017年間門診藥房801種藥品中有206種中成藥，占比達25.7%。筆者旨在通過分析本院中成藥使用情況變化，考察醫(yī)院一系列控藥“組合拳”的實施，是否真正降低患者藥費支出，達到了醫(yī)療體制改革促進患者合理用藥的目標。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集本院2015年1月1日至2017年12月31日門診就診人數、每種藥品銷售的數量及金額等數據，考慮到數據獲取與公開的限制，只選取銷售金額前50位藥品中的中成藥，對其使用情況進行分析。

1.2 評價方法

以藥品的銷售量、總費用、日劑量數(Defined Daily Doses，DDDs)[3]、藥物利用指數(DUI)等為指標，進行數據匯總、排序、統(tǒng)計等處理，并對門診患者用藥強度進行分析比較。

本研究中，藥品的規(guī)定日劑量(DDD)值參考WHO推薦日劑量、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》中藥卷(2015版)[4]、《新編藥物學》(第17版)[5]、CDR用藥手冊(2008版)[6]等,未收載的品種以藥品說明書并結合本院臨床實際情況確定[7-9]。

DDDs=某藥年(或月)銷售總量/該藥的DDD值，即年(或月)用藥人日數，DDDs值越大，說明該年(或月)患者使用該藥的傾向性越高，反之說明患者已較少使用該藥[10]。藥物使用強度是指某種藥品或某類藥品在單位時間和單位人群中的日劑量數，通常用每千居民每日使用某藥的日劑量數，或者每100床位每天使用某藥的日劑量數表示，本文使用每千患者每日使用某藥的日劑量數(DDDs/1000p.d)表示，可以比較不同時期、不同科室、不同醫(yī)院、不同地區(qū)的用藥差別[11]。

DUI=DDDs/實際用藥人日數，用于判斷臨床用藥的合理性。若DUI>1.0，說明醫(yī)生用藥量高于DDD值，存在過度用藥的傾向[12]；若DUI<1.0，用藥量低于DDD值，存在用藥量不足的傾向。

藥品加權單價[13]，即加權平均價，是將某類藥品購買金額之和除以藥品用量之和，其中，藥品用量以盒/瓶為單位直接進行加總后獲得。

2 結果

2.1 中成藥使用量和費用變化情況

2.1.1總銷量和總銷售金額

分析2015—2017年本院銷售金額前50位的藥品種類和用量可以看出(表1)，2015年中成藥的總銷量為362414盒/瓶，總費用為1496.8萬元，藥品加權單價41.30元。2016年實施處方點評和醫(yī)院處方駕照式管理后，藥品的加權單價略有上升，但藥品的總用量和總費用均表現(xiàn)出明顯下降。到2017年，中成藥總用量銳減為270144盒/瓶，總費用降為1147.5萬元，分別減少了25.5%和23.3%。雖然，期間門診患者人數也有減少，但總降幅僅為8.4%。可見，總體中成藥藥品用量和藥品費用的降低很可能與門診均次藥品費用的降低有關。

表1 2015—2017年本院門診銷售金額前50位的中成藥使用量及費用情況

2.1.2構成分析

收集的數據表明，本院2015—2017年銷售金額排名前50位的藥品中包括17個品種的中成藥，去除中成藥注射劑、外用膏藥和限兒童用中成藥，排位變動較少，排名靠前的中成藥基本為具有補肺益腎、秘精益氣、止咳化痰、抗感冒病毒、活血化瘀、軟化血管等多方面作用的中成藥，這與中成藥以輔助用藥為主的特點是相符合的。

由表2～表4的數據所示，總體排名情況：期間均出現(xiàn)在前17位的中成藥包括：金水寶膠囊(瓶)、藍芩口服液(盒)、培元通腦膠囊(瓶)、蘇黃止咳膠囊(盒)、小兒豉翹清熱顆粒(盒)、宣肺止嗽合劑(盒)、宣肺止嗽合劑(瓶)、銀杏酮酯滴丸(瓶)等8種。觀察以上這些中成藥3年來的使用量及總費用變化情況可以發(fā)現(xiàn)，2016年處方評定和醫(yī)師駕照式管理以來，除蘇黃止咳膠囊(盒)和小兒豉翹清熱顆粒(盒)外，幾乎所有藥品的費用均出現(xiàn)不同程度下降，降幅最大的為培元通腦膠囊(瓶)，總費用由2016年的109.6萬元銳減至2017年的44.6萬元，降幅達59.3%。其余降幅較大的藥品(痹祺膠囊、腦血康膠囊、邁之靈)都經過本院藥事管理委員會的干預，執(zhí)行每月半量采購方法，用量和銷售金額均顯著降低。

藥品品種變動情況：相比2015年，2016年新增藥品為華蟾素膠囊(盒)、痹祺膠囊(盒)、肺力咳合劑(瓶)、通絡祛痛膏(盒)等；退出藥品為三拗片(盒)、如意珍寶丸(盒)、泌淋膠囊(盒)等。2017年相比一年前，新增藥品為銀杏酮酯滴丸(盒)、泌淋膠囊(盒)、三拗片(盒)、小兒柴桂退熱顆粒(盒)等；退出藥品為邁之靈片(盒)、銀杏葉片(盒)、扎沖十三味丸(盒)、痹祺膠囊(盒)等。

藥品單價變動情況：2015—2016年間藥品單價發(fā)生變動超過1元的藥品有：邁之靈片(盒)降低4.3元、銀杏酮酯滴丸(瓶)降低3.16元、扎沖十三味丸(盒)降低1.65元；腦血康膠囊單價上漲6.72元。2016—2017年，腦血康的單價又突然降低了11.65元，而小兒豉翹清熱顆粒有5.44元的漲幅?？偟膩碚f,藥品單價變動對中成藥的用量和總費用的影響并不是決定性的,用量和金額下降是最明顯的趨勢。

從藥物功效來看，2017年本院開始精細化管理，實行每月限定中成藥品種半量采購政策，控制藥占比，中成藥使用量下降明顯。應用于心血管疾病患者輔助類藥物如意珍寶丸(盒)、銀杏葉片(盒)、銀杏酮酯滴丸(盒)均陸續(xù)退出使用排名前50位，應用于骨科疾病患者輔助用藥扎沖十三味丸(盒)、邁之靈片(盒)、痹祺膠囊(盒)也是如此。

表2 2015年本院中成藥銷售金額排名前17位的藥品費用及其排序情況

注：*此排名序號是指該中成藥在本院藥品銷售金額前50名中的排序(下表同)；#宣肺止嗽合劑(盒)和宣肺止嗽合劑(瓶)雖為同一種藥的不同規(guī)格的藥品，為遵循原始數據真實，故不作為同一種藥物進行加合處理

表3 2016年本院中成藥銷售金額排名前17位的藥品費用及其排序情況

表4 2017年本院中成藥銷售金額排名前17位藥品費用及其排序情況

2.2 用藥頻度和使用強度變化分析

2015—2017年間，銷售金額始終排在前50位的中成藥中，除蘇黃止咳膠囊2016年的DDDs有所上升，宣肺止咳合劑(瓶)先降再升，其余種類藥品的DDDs均表現(xiàn)出穩(wěn)定的下降趨勢(表5)，雖然本院采用月半量限制采購模式，使中成藥數量直接減少一半，但是用藥強度并未達到預期一致的下降，而是有升有降(表6)，說明單獨依靠半量控制方法并不能直接導向中成藥使用的合理性發(fā)展。隨著政策的不斷推進，藥品監(jiān)管措施的嚴格執(zhí)行，臨床中成藥處方的中醫(yī)辨證施治體現(xiàn)得越來越充分，患者對中成藥的依從性也不斷提高，除金水寶膠囊和銀杏酮酯滴丸、銀杏葉片外，其他種類藥品的DUI均小于1，說明中成藥使用的合理性正在逐步改善。

DUI指標的變動趨勢不明顯，2017年與2015、2016年相比，DUI降低的藥品僅有藍芩口服液(盒)、宣肺止嗽合劑(盒)2種，DUI數值上升的藥品則有金水寶膠囊(瓶)、培元通腦膠囊(瓶)、銀杏酮酯滴丸(瓶)3種，DUI數值基本保持不變的有蘇黃止咳膠囊(盒)和銀杏葉片(盒)，而宣肺止嗽合劑(瓶)的DUI值則上下波動。這提示雖然采取了一系列控制藥占比的政策舉措，但是醫(yī)生用藥合理性指數的變化并不明顯。

表5 2015—2017年本院部分中成藥用藥頻度評價結果

表6 2015—2017 年我院門診患者部分中成藥用藥強度分析

3 討論與建議

從文中結果可看出，3年間中成藥單價出現(xiàn)不斷調整和品種排名反復的進出和變動，分析主要影響因素在于政府導向和行政干預兩個方面，為控制藥品費用過快增長，政府相繼出臺取消公立醫(yī)院藥品費用加成、控制全市公立醫(yī)院藥占比值、執(zhí)行上海市藥品集中招標采購降價政策以及其后的品種范圍的逐步擴大和單價的不斷調整，緊接著本院按照政策執(zhí)行部分中成藥品種的半量采購，同時加強對醫(yī)生用藥的精準管理，控制藥占比，導向合理用藥，配合駕照式積分管理，醫(yī)生處方點評機制，基于藥品銷售量排名預警的醫(yī)生約談制度等措施均對藥品的單價和銷售量有著直接的影響。但從2015—2017年，本院銷售本院金額排名前50的藥品中，中成藥使用數量最大的是藍芩口服液，2015年用量達到57221盒/瓶，年銷售總額達178.23萬元。這與陳太權等[14]對南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中成藥用量的分析結果(前5位中成藥用量分別為27531、24843、24361、22923、22633盒/瓶)具有一定可比性。但是考慮到前述醫(yī)院是三級醫(yī)院，本院作為一家二級醫(yī)院，中成藥使用量依然如此之大，與該醫(yī)院中醫(yī)見長的學科特色不無關系。

從變化趨勢上分析，本院在控制藥占比措施實施后，2017年與2015年相比，前50位中的中成藥總費用由1496.8萬元減少為1147.5萬元，降幅達23.3%。2015年用量最低值為4353盒/瓶、最高值57221盒/瓶，中位數為18709盒/瓶；2016年最低值2596盒/瓶、最高值56767盒/瓶，中位數為17360盒/瓶；2017年最低值2227盒/瓶、最高值56260盒/瓶，中位數為14325盒/瓶。本院通過實施處方點評和臨床醫(yī)師駕照式管理，中成藥用量中位數呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。金萍妹[15]在分析浙江省某三甲腫瘤醫(yī)院實施藥品零差率前后醫(yī)院藥品費用變化情況時發(fā)現(xiàn)，零差率實施前后該院的藥品總費用仍呈上升趨勢，但是中成藥的占比卻在不斷下降。雖然本院執(zhí)行藥品零差率政策時間與浙江省不同，該結果的可比性不強，但通過分析仍可發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的常規(guī)做法是首先削減作為輔助用藥的中成藥用量，且一般都能收到較為理想的效果。

從用藥強度的評價結果上看，本研究選擇控制藥占比的措施并未對醫(yī)生的用藥合理性帶來明顯改善，與唐勇對都勻市人民醫(yī)院3年中成藥使用情況的分析結果較為一致[16]。這也提示扭轉醫(yī)生已養(yǎng)成的用藥習慣仍存在一定難度。2019年《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》發(fā)布，取消在我國公立醫(yī)院“藥占比”指標。更加印證了促進合理用藥，控制費用快速增長，并不是簡單的一個指標就能解決的。

此外，本院在控制藥品總費用增長時并沒有采取簡單的行政命令方式，而是結合實際情況，把保障臨床合理用藥和控制藥品費用過快增長相結合，使得藥費控制更精準、更合理。同時，本院在控制常規(guī)輔助中成藥的同時，鼓勵中醫(yī)科室增加中藥飲片的使用量，既控制了藥占比，也滿足了患者治療需求，具有一定的借鑒意義。