彭正虹 康剛勁 王妍茜 徐曼華 劉長(zhǎng)菊 周娟 陳映 申苑莎

白內(nèi)障作為全球范圍內(nèi)的首位致盲性眼病，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高[1]。與一般人群相比，白內(nèi)障患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量大大降低，發(fā)生意外事件以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高[2]。迄今為止，對(duì)于白內(nèi)障機(jī)制與藥物的研究盡管繁多，但手術(shù)仍是唯一能治療白內(nèi)障的方法[3]。從二十世紀(jì)60年代問世的白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)，到當(dāng)今飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)[4]，白內(nèi)障手術(shù)愈加自動(dòng)化與個(gè)性化。隨著現(xiàn)代人民生活水平的極大改善以及對(duì)視覺質(zhì)量與生活質(zhì)量要求的不斷提高以及人工晶狀體的不斷革新，白內(nèi)障手術(shù)已從復(fù)明時(shí)代步入屈光手術(shù)時(shí)代。研究表明，多焦點(diǎn)人工晶狀體比單焦點(diǎn)人工晶狀體具有更好的全程視功能及更高的脫鏡率，但其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得光線入眼后發(fā)生散射，使得術(shù)后出現(xiàn)眩光、光暈等不良視覺現(xiàn)象的幾率增加[5]。眩光等不良視覺現(xiàn)象所產(chǎn)生的主觀不適感是多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后患者在視覺相關(guān)生活質(zhì)量上不滿意的最主要因素[6]。盡管各種類型的人工晶狀體在臨床上已得到了廣泛的應(yīng)用，但對(duì)于植入不同功能的人工晶狀體術(shù)后視覺質(zhì)量以及視覺相關(guān)生活質(zhì)量仍需進(jìn)一步探討。本文通過對(duì)比單焦點(diǎn)人工晶狀體及多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)前術(shù)后年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的客觀視覺質(zhì)量以及視覺相關(guān)生活質(zhì)量，探討植入兩種不同功能的人工晶狀體對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者客觀視覺質(zhì)量及視覺相關(guān)生活質(zhì)量的影響及相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用非隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，收集2018年1月至8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者66例(90眼)，年齡53～72(62.68±8.03)歲；其中，植入單焦點(diǎn)人工晶狀體34例(52眼)為單焦點(diǎn)組，包括男16例25眼、女18例27眼；植入衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體32例(38眼)為多焦點(diǎn)組，包括男14例18眼、女18例20眼。單焦點(diǎn)組患者年齡為(63.62±7.76)歲，多焦點(diǎn)組患者年齡為(61.23±7.99)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，術(shù)前角膜散光≤1.00 D，晶狀體核硬度≤IV級(jí)，手術(shù)過程順利，術(shù)后角膜及切口恢復(fù)情況良好并能定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：虹膜睫狀體炎、角膜病、青光眼、玻璃體視網(wǎng)膜疾病等眼病史及眼部手術(shù)史，糖尿病等全身性代謝性疾病，未按時(shí)隨訪及復(fù)查者。

術(shù)前常規(guī)行裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UCDVA)、裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UCNVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(best-corrected distance visual acuity，BCDVA)、最佳矯正近視力(best-corrected near visual acuity，BCNVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、驗(yàn)光、A/B超、眼前段照相、角膜內(nèi)皮功能、IOL-Master測(cè)量生物參數(shù)及人工晶狀體屈光力、超廣角眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)等檢查；晶狀體核硬度分級(jí)按照Emery分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算公式為SRK-II公式，選擇的預(yù)測(cè)屈光度為0～-0.5 D。本研究中所有年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者均對(duì)病情及植入的人工晶狀體類型有充分了解，并簽署知情同意書。單焦點(diǎn)組UCDVA為0.18±0.17，UCNVA為0.06±0.08，OQAS測(cè)量調(diào)節(jié)幅度為(2.05±0.54)D，核硬度分級(jí)為2.35±0.55，與多焦點(diǎn)組相應(yīng)參數(shù)[年齡、UCDVA(0.176±0.18)、UCNVA(0.09±0.12)、調(diào)節(jié)幅度(2.31±0.53)D、核硬度分級(jí)(2.19±0.39)]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)前生物參數(shù)測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、前房深度(anterior chamber depth，ACD)、平均角膜曲率△K均在正常范圍內(nèi)，2組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法患者術(shù)前3 d術(shù)眼滴5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液，4次·d-1。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，術(shù)前常規(guī)復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，40 g·L-1鹽酸丙美卡因行術(shù)眼角膜表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾后，做顳(鼻)上方透明角膜切口2.8 mm及對(duì)側(cè)切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑5.5～6.0 mm)，水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體及殘留皮質(zhì)，再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，調(diào)節(jié)位置，徹底吸除黏彈劑，前房形成良好后水密，評(píng)估角膜無滲漏后予以典必殊眼膏涂于術(shù)眼結(jié)膜囊，術(shù)眼包扎，手術(shù)完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量2組患者術(shù)眼UCDVA、UCNVA、BCDVA及BCNVA。采用中文版25項(xiàng)美國(guó)國(guó)家眼科研究所視覺功能問卷調(diào)查(25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25)[7-9]評(píng)估患者手術(shù)前后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。該問卷主要包括12個(gè)維度，可反映患者的一般健康狀況、總體視覺、遠(yuǎn)近距離工作、色彩分辨能力、周邊視野、眼痛癥狀及持續(xù)時(shí)間、駕駛、獨(dú)立性、社交功能、社會(huì)角色限制、精神健康狀態(tài)等方面并進(jìn)行主觀感受評(píng)分，問卷共25個(gè)問題，每個(gè)問題分為4級(jí)，每題4分(評(píng)分為 0～4分)，總分100分，分值越高，代表患者視覺相關(guān)生活質(zhì)量高，反之則視覺相關(guān)生活質(zhì)量低。最后，結(jié)合雙通道視覺質(zhì)量分析儀OQAS II對(duì)患者客觀視覺質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括對(duì)術(shù)眼手術(shù)前后客觀散射指數(shù)(objective scatter index，OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off，MTF cut off)、斯特列爾比(strehl ratio，SR)、對(duì)比度為100%、20%及9%的OQAS值(OV100、OV20、OV9)以及偽調(diào)節(jié)能力進(jìn)行測(cè)量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力比較單焦點(diǎn)組術(shù)后UCDVA為0.85±0.17、UCNVA為0.28±0.08，多焦點(diǎn)組術(shù)后UCDVA為0.89±0.20、UCNVA為0.39±0.08，單焦點(diǎn)組與多焦點(diǎn)組患者術(shù)后UCDVA及UCNVA均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-27.763、-16.772、-13.429、-12.936，均為P<0.01)；多焦點(diǎn)組術(shù)后UCNVA較單焦點(diǎn)組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.364，P<0.01)。單焦點(diǎn)組術(shù)后BCDVA為0.94±0.12、BCNVA為0.56±0.07，多焦點(diǎn)組術(shù)后BCDVA為0.97±0.16、BCNVA為0.58±0.08，兩組間術(shù)后UCDVA、BCDVA、BCNVA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.997、-1.257、-1.448，均為P>0.05)。

2.2 NEI-VFQ-25量表評(píng)分2組手術(shù)前后NEI-VFQ-25量表中各項(xiàng)目評(píng)分見表1，結(jié)果顯示：多焦點(diǎn)組患者術(shù)后主觀上的總體視覺及近距離工作兩個(gè)維度評(píng)分較單焦點(diǎn)組的術(shù)后好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.872、-3.791，均為P<0.05)。單焦點(diǎn)組術(shù)后色彩視覺評(píng)分較多焦點(diǎn)組好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.651，P<0.05)。兩組患者術(shù)后獨(dú)立性及精神健康等維度的評(píng)分均較術(shù)前增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組間術(shù)后的獨(dú)立性及精神健康狀況評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；兩組患者術(shù)后的總體健康狀況、遠(yuǎn)距離工作、眼痛、周邊視野、社交功能、社會(huì)角色限制方面的評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.683、-0.616、-0.788、-0.352、1.324、0.538、0.713，均為P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)前后NEI-VFQ-25量表中各項(xiàng)目評(píng)分比較

注：與單焦點(diǎn)組比較，△P<0.05

2.3 OQAS測(cè)量相關(guān)參數(shù)術(shù)前2組OQAS相關(guān)參數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，術(shù)后多焦點(diǎn)組OSI、MTF cut off及調(diào)節(jié)幅度均高于單焦點(diǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.569、-3.941、-7.707，均為P<0.05)；單焦點(diǎn)組OV20及OV9均高于多焦點(diǎn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.056、-2.085，均為P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)前后OQAS測(cè)量相關(guān)參數(shù)的比較

注：與單焦點(diǎn)組比較，△P<0.05

3 討論

目前，白內(nèi)障的首選治療方式仍然是白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。隨著白內(nèi)障患者對(duì)疾病認(rèn)知水平及對(duì)視覺質(zhì)量與生活質(zhì)量要求的提高，不同類型及功能的人工晶狀體相繼出現(xiàn)并廣為接受，白內(nèi)障手術(shù)的主要目標(biāo)已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“復(fù)明”，而過渡到屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代。目前，臨床上有許多類型的人工晶狀體可供患者及眼科醫(yī)師進(jìn)行個(gè)性化的選擇，包括單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)、散光以及可調(diào)節(jié)人工晶狀體。多焦點(diǎn)人工晶狀體(MIOL)分為折射型MIOL、衍射型MIOL以及折射衍射聯(lián)合型MIOL。衍射型MIOL的原理主要是在人工晶狀體的前表面或后表面設(shè)計(jì)有多個(gè)同心圓衍射環(huán)形成的顯微坡環(huán)，使得入眼的光線通過衍射形成2個(gè)能量及強(qiáng)度相同的焦點(diǎn)，并在人工晶狀體表面附加+2.5 D、+3.0 D 或者+4.0 D，從而實(shí)現(xiàn)看遠(yuǎn)及看近的功能[10]。本研究通過對(duì)植入Tecnis ZCB00非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體的52眼及植入Tecnis ZMB00 非球面衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體的38眼進(jìn)行前瞻性非隨機(jī)對(duì)照分析研究，結(jié)果顯示，單焦點(diǎn)組與多焦點(diǎn)組術(shù)后3個(gè)月的UCDVA、BCDVA、UCNVA較術(shù)前均有顯著提高(均為P<0.01)，2組間術(shù)后3個(gè)月的UCDVA、BCDVA、BCNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而多焦點(diǎn)組術(shù)后UCNVA明顯優(yōu)于單焦點(diǎn)組(P<0.05)，提示非球面多焦點(diǎn)人工晶狀體與單焦點(diǎn)人工晶狀體均能為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者提供良好的視遠(yuǎn)功能，其中多焦點(diǎn)人工晶狀體在視近功能上優(yōu)于單焦點(diǎn)人工晶狀體，大大提高了具有視近功能要求人群的術(shù)后生活質(zhì)量。

也正是由于多焦點(diǎn)人工晶狀體的設(shè)計(jì)原理所帶來的一系列缺陷，主要表現(xiàn)為眩光、光暈、對(duì)比敏感度降低、夜間視物模糊，在一定程度上降低了患者主觀視覺的舒適度及視覺相關(guān)生活質(zhì)量，加之多焦點(diǎn)人工晶狀體在價(jià)格上比單焦點(diǎn)人工晶狀體高，導(dǎo)致個(gè)別患者存在術(shù)后不滿意等情況。視覺生理系統(tǒng)和心理系統(tǒng)相互作用的過程形成了人類的視覺[11]，目前用于評(píng)價(jià)視覺質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法主要分為主觀及客觀評(píng)價(jià)法。主觀評(píng)價(jià)法能主觀反映患者視覺感受，但受被檢者的主觀性影響，往往結(jié)果的準(zhǔn)確性較客觀評(píng)價(jià)法差?？陀^評(píng)價(jià)法基于光學(xué)系統(tǒng)成像原理，檢查結(jié)果真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)性好，臨床上常用波前像差、對(duì)比敏感度測(cè)量、OQAS II檢查等[12]。視網(wǎng)膜光學(xué)成像質(zhì)量包含像差、散射及衍射這三方面因素的影響，所以理想的客觀視覺評(píng)價(jià)設(shè)備應(yīng)能綜合反映這三方面對(duì)視覺質(zhì)量的影響[13]。傳統(tǒng)的波前像差儀以及對(duì)比敏感度的測(cè)量忽略了散射及衍射對(duì)視覺質(zhì)量的干擾，在結(jié)果上高估了真實(shí)的視覺質(zhì)量[14]。OQAS II的雙通道技術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)的波前像差儀，能更全面、客觀地分析年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后客觀視覺質(zhì)量[15]。既往研究發(fā)現(xiàn)[16]，多焦點(diǎn)人工晶狀體增加了光線在眼內(nèi)的散射，從而影響了成像質(zhì)量，使得患者視覺質(zhì)量降低。本研究通過對(duì)比多焦點(diǎn)組與單焦點(diǎn)組患者術(shù)前、術(shù)后的OQAS各項(xiàng)參數(shù)，結(jié)果顯示多焦點(diǎn)組患者術(shù)后OSI、MTF cut off、調(diào)節(jié)幅度顯著高于單焦點(diǎn)組(均為P<0.05)，但是多焦點(diǎn)組的OV20及OV9顯著低于單焦點(diǎn)組(均為P<0.05)。通過客觀視覺質(zhì)量分析，本研究證實(shí)了多焦點(diǎn)組患者OSI高于單焦點(diǎn)組患者，并且傍晚及夜間的模擬對(duì)比敏感度視力較單焦點(diǎn)組差。但是，多焦點(diǎn)組患者術(shù)后MTF cut off較單焦點(diǎn)組患者好，說明在最佳對(duì)比度下，多焦點(diǎn)人工晶狀體的客觀光學(xué)視覺質(zhì)量?jī)?yōu)于單焦點(diǎn)人工晶狀體。

從Von Helmholtz的經(jīng)典調(diào)節(jié)理論來看，白內(nèi)障摘除后的患者不存在經(jīng)典的晶狀體調(diào)節(jié)，但Zentamayer卻發(fā)現(xiàn)無晶狀體眼在配戴遠(yuǎn)視力矯正鏡片時(shí)仍具有一定的近視力，人工晶狀體眼具有一定程度的調(diào)節(jié)力，對(duì)術(shù)后視近有一定的作用。Nian等[17]發(fā)現(xiàn)并測(cè)量到這種調(diào)節(jié)作用，稱為人工晶狀體眼的調(diào)節(jié)力(pseudophakic accommodation，PAC)，也稱為偽調(diào)節(jié)力。既往研究發(fā)現(xiàn)，人工晶狀體眼的調(diào)節(jié)幅度受到諸多因素的影響，如角膜散光、年齡、瞳孔大小以及人工晶狀體的移位導(dǎo)致的前房深度變化等，并且人工晶狀體的類型對(duì)于偽調(diào)節(jié)力也有影響，如盤狀袢以及環(huán)形袢對(duì)于晶狀體在晶狀體囊袋中位移幅度不同，從而有不同程度的偽調(diào)節(jié)力[18-20]。目前對(duì)于多焦點(diǎn)人工晶狀體為何會(huì)有更大的偽調(diào)節(jié)力并沒有作進(jìn)一步分析。本研究通過利用OQAS II對(duì)單焦點(diǎn)及多焦點(diǎn)2組患者術(shù)后的偽調(diào)節(jié)力進(jìn)行了對(duì)比，可以看出多焦點(diǎn)人工晶狀體優(yōu)于單焦點(diǎn)人工晶狀體，對(duì)于患者術(shù)后的全程視力更有好處。本研究存在的問題是未對(duì)2組患者術(shù)后影響人工晶狀體眼偽調(diào)節(jié)力的各種參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，可在接下來的研究中進(jìn)一步利用Pentacam、UBM或前節(jié)OCT進(jìn)行相關(guān)的研究。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者普遍存在不同程度的視覺相關(guān)生活上的焦慮及抑郁情緒，這極大降低了年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者晚年的生活質(zhì)量、生活自理能力及社會(huì)角色的扮演能力，并且發(fā)生意外甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)于家庭乃至社會(huì)，白內(nèi)障導(dǎo)致的視覺問題仍是不可忽視的負(fù)擔(dān)之一[21]。視覺質(zhì)量的改善對(duì)于這一系列問題的解決至關(guān)重要，隨著我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)的普及以及逐年提高的白內(nèi)障手術(shù)率，大大提升了患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。值得注意的是，Sivak[19]在研究中指出，植入衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者術(shù)后會(huì)有眩光及光暈的現(xiàn)象，給患者帶來了不適感及造成了不安的情緒，王妍茜[22]研究也發(fā)現(xiàn)，植入衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體的患者術(shù)后發(fā)生眩光及光暈等不良視覺現(xiàn)象的發(fā)生率也較單焦點(diǎn)人工晶狀體植入的患者高，對(duì)于患者的期望值以及視覺相關(guān)生活質(zhì)量有一定程度的影響。國(guó)外研究者通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，NEI-VFQ-25問卷相比于其他視覺相關(guān)生活質(zhì)量問卷有更高的信度及效度[7]。本研究通過中文版NEI-VFQ-25問卷對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者在植入單焦點(diǎn)及多焦點(diǎn)人工晶狀體前后進(jìn)行問卷調(diào)查，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)前在各個(gè)維度的視覺相關(guān)生活質(zhì)量問題上存在障礙，包括在問卷調(diào)查過程中患者經(jīng)常會(huì)對(duì)于視覺問題所帶來的生活影響進(jìn)行描述，研究結(jié)果也證實(shí)了患者社交功能、社會(huì)角色扮演、生活獨(dú)立性及精神健康障礙。而通過白內(nèi)障手術(shù)的開展，2組患者術(shù)后均獲得了較好的視覺效果，精神健康維度方面的問題也得到了一定程度的解決。多焦點(diǎn)人工晶狀體植入的患者在總體視覺及近距離工作上均優(yōu)于單焦點(diǎn)人工晶狀體植入的患者，這與多焦點(diǎn)人工晶狀體設(shè)計(jì)所想要取得全程視力的功能符合。

本研究表明，植入單焦點(diǎn)人工晶狀體及衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體均能有效改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的客觀視覺質(zhì)量及視覺相關(guān)生活質(zhì)量。單焦點(diǎn)組在眼內(nèi)散射、傍晚及夜間模擬視力等客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)上優(yōu)于多焦點(diǎn)組，但在偽調(diào)節(jié)力上多焦點(diǎn)組則明顯勝于單焦點(diǎn)組，有益于患者視近，并且多焦點(diǎn)組患者術(shù)后總體視覺、近距離工作等方面的視覺相關(guān)生活質(zhì)量?jī)?yōu)于單焦點(diǎn)組；但單焦點(diǎn)組在色彩視覺等方面卻優(yōu)于多焦點(diǎn)組。個(gè)性化選擇人工晶狀體以及必要的人性化心理干預(yù)對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的手術(shù)治療是必要的。本研究?jī)H對(duì)2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的各項(xiàng)主客觀視覺質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，更全面及客觀的對(duì)比結(jié)果及遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。