魏瑞華 鹿大千 金楠 杜蓓

近視已經(jīng)成為一項全球的公共健康問題，在東亞和東南亞的年輕一代中尤為普遍，因此成立國際近視研究學(xué)會(International Myopia Institute,IMI)是已故Brien Holden教授的愿景。長期以來Brien Holden教授認(rèn)為，要解決近視和近視相關(guān)視覺風(fēng)險、近視的臨床管理以及如何推進(jìn)近視研究等一系列問題，需要眼科和視光研究人員的通力合作。2015年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在澳大利亞悉尼Brien Holden視覺研究所(Brien Holden Vision Institute) 舉辦了一場與近視相關(guān)的全球科學(xué)會議，來自全球不同近視相關(guān)領(lǐng)域的專家成立了IMI，并形成了多個小組，旨在解決近視相關(guān)的公共衛(wèi)生問題、近視分類、近視并發(fā)癥、近視預(yù)防及治療的依據(jù)等。2018年11月，IMI于美國視光學(xué)會(American Academy of Optometry,AAO)上舉辦會議，共同討論和商定了系列近視相關(guān)白皮書。由休斯頓大學(xué)Earl Smith教授和阿斯頓大學(xué)James Wolffsohn教授擔(dān)任IMI主席，由新南威爾士大學(xué)Monica Jong教授主持。2019年2月，期待已久的系列白皮書在InvestigativeOphthalmology&VisionScience(IOVS)雜志特刊發(fā)布，主要內(nèi)容涉及近視的定義和分類[1]、近視干預(yù)[2]、近視相關(guān)臨床試驗及儀器[3]、行業(yè)準(zhǔn)則和倫理考量[4]、臨床管理指南[5]、正視化和近視的實驗?zāi)Ｐ蚚6]以及近視的基因?qū)W[7]等內(nèi)容。這些文章總結(jié)了該領(lǐng)域的現(xiàn)有知識，并展望未來發(fā)展的趨勢，為進(jìn)一步研究提供方向、彌合差距。本文將對上述系列白皮書進(jìn)行介紹和解讀。

1 近視的定義及分類

幾個世紀(jì)以來，近視有很多種定義方法，如根據(jù)病因、發(fā)病年齡、進(jìn)展模式、近視度數(shù)和并發(fā)癥等，導(dǎo)致術(shù)語的重復(fù)和混淆，是循證醫(yī)學(xué)時代近視相關(guān)醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙。近視定義的不同使流行病學(xué)研究結(jié)果間的比較變得困難，隨機對照試驗的meta分析可因近視納入標(biāo)準(zhǔn)和定義的不同而被弱化。標(biāo)準(zhǔn)化的國際分類是循證法的一個基本特征，而迄今為止近視領(lǐng)域缺乏一套國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。IMI認(rèn)為任何描述近視的術(shù)語都應(yīng)涵蓋近視的5個基本方面：光學(xué)、病因?qū)W、診斷閾值、進(jìn)展和器質(zhì)性并發(fā)癥。因此，此部分白皮書旨在提議一套近視相關(guān)臨床和流行病學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)，對近視相關(guān)術(shù)語、定義和近視閾值及其主要的眼部并發(fā)癥進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，此白皮書內(nèi)容有循證基礎(chǔ)、統(tǒng)計學(xué)健全且與臨床相結(jié)合。

雖然詞匯選擇有所不同，從人眼屈光系統(tǒng)與視網(wǎng)膜成像之間的關(guān)系對近視進(jìn)行定義已有廣泛的共識。WHO 《國際疾病分類》(ICD-10和ICD-11) 當(dāng)前版本中對近視的定義如下：近視是一種屈光不正，當(dāng)人眼調(diào)節(jié)放松時，平行于光軸進(jìn)入眼睛的光線聚焦于視網(wǎng)膜前。這是由于角膜過度彎曲或眼球前后徑過長造成的。此定義的第一句話概括了近視的基本光學(xué)原理，第二句試圖定義屈光不正的來源，但忽視了晶狀體的影響；定義也意在區(qū)別與眼軸增長相關(guān)的軸性近視和與眼睛的屈光能力增加相關(guān)的屈光性近視。IMI對近視的定義進(jìn)行了更加準(zhǔn)確的修訂，并提交至WHO：近視是一種屈光不正，當(dāng)眼睛調(diào)節(jié)放松時，平行于光軸進(jìn)入眼睛的光線被聚焦在視網(wǎng)膜前。這通常是由于眼球前后徑過長，也可能是由角膜過度彎曲和(或)晶狀體屈光力增加造成的。

1.1 近視的描述性定義IMI對近視的描述性(定性)定義和定量定義見表1。軸性近視與屈光性近視為兩種不同的近視。臨床試驗和動物近視模型的研究充分證明眼軸增長是驅(qū)動近視進(jìn)展的主要因素，因此開展近視控制研究，制定納入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以招募軸性近視為主，排除屈光性近視受試者。在動物實驗中，通過測量玻璃體腔的深度，以便區(qū)分因角膜或晶狀體等眼前節(jié)改變引起的近視與眼軸增加引起的近視。而在臨床研究中普遍采用眼軸長度的變化，因此引入玻璃體腔深度測量是識別與眼軸增長相關(guān)近視進(jìn)展的一種有效方法。

屈光研究中缺乏原發(fā)性近視與繼發(fā)性近視[8]的概念。對于大多數(shù)近視，人們無法確定準(zhǔn)確的病因，但亦存在病因明確的繼發(fā)性近視，包括孟德爾基因缺陷(Mendelian gene defects)相關(guān)的近視綜合征[7,9]、由角膜異常(如圓錐角膜)或晶狀體異常(如球形晶狀體)引起的近視以及藥物引起的近視，這種繼發(fā)性近視可以是軸性或屈光性的。

表1 IMI提議的近視定性定義和定量閾值

1.2 近視相關(guān)符號問題除了用描述性術(shù)語定義近視外，許多研究還需要確定的屈光度閾值。文獻(xiàn)中對于屈光不正的閾值并不一致，出于標(biāo)準(zhǔn)化的目的，IMI擬訂近視閾值(表1)首先需要強調(diào)的是描述近視的符號問題。在考慮近視的定量閾值時，需要統(tǒng)一的一個問題是使用數(shù)學(xué)比較符號(如<、>、≤和≥)和非數(shù)學(xué)單詞來表示值的大小。近視最好用負(fù)屈光度(-D)來表示，而當(dāng)比較近視程度時，就會產(chǎn)生潛在的歧義。例如，“近視<-6.00 D”是指近視程度趨向嚴(yán)重還是減輕？長期以來這兩種情況都在廣泛使用。IMI認(rèn)為，光學(xué)是一門高度數(shù)學(xué)化的科學(xué)，任何定量描述符號都必須在數(shù)學(xué)上有效。最符合邏輯的方法是始終將近視屈光不正視為負(fù)值，并嚴(yán)格遵循其數(shù)學(xué)意義，因此近視<-6.00 D表示近視程度加重，近視度數(shù)大于6.00 D。因此，IMI對近視符號表示的建議如下：在定量語境中，近視應(yīng)始終被視為一個負(fù)值，數(shù)學(xué)比較符號應(yīng)嚴(yán)格按照數(shù)學(xué)意義使用。

1.3 近視的診斷閾值基于循證及臨床基礎(chǔ)，IMI將近視的診斷閾值設(shè)定為≤-0.50 D(表1)，與WHO的標(biāo)準(zhǔn)一致[10]。但這并非唯一的標(biāo)準(zhǔn)，其他的閾值可能更適合特定的研究問題。最近的一項流行病學(xué)研究分析了不同近視閾值的影響，結(jié)果顯示即使是0.25 D的差異，也會對特定的風(fēng)險因素產(chǎn)生假陽性結(jié)果[11]。如果閾值選擇較低(如≤-0.50 D)，可導(dǎo)致將近視發(fā)病作為主要結(jié)果的干預(yù)試驗顯得更有效，但若閾值改為≤-0.75 D，干預(yù)效果則會有所下降[12-13]?？傊?，選擇≤-0.50 D作為近視診斷的閾值存在充分的合理性。如果選擇了不同的閾值，研究人員應(yīng)該說明其原因，同時應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)≤-0.50 D 閾值對主要結(jié)果進(jìn)行敏感度分析，以最大程度地保證不同研究之間的可比性。

對于高度近視的診斷閾值，此次IMI白皮書仍然以≤-6.00 D為標(biāo)準(zhǔn)，這與最新的WHO高度近視的閾值(≤-5.00 D)不一致[10]。WHO報告指出，選擇≤-5.00 D作為高度近視的閾值是因為-5.00 D近視患者的遠(yuǎn)視力約為6/172(3.0%)，符合盲的診斷閾值[較好眼的視力<3/60(5%)]，意在強調(diào)近視在無法戴鏡的人群中的影響。如果屈光不正未矯正的影響是研究的主要結(jié)果指標(biāo)，則可選擇≤-5.0 D作為閾值。另一方面，高度近視與視力喪失的風(fēng)險顯著相關(guān)，高度近視的閾值應(yīng)該反映這種風(fēng)險，超過-6.00 D近視患者的失明風(fēng)險遠(yuǎn)大于低度近視[14-15]。因此，閾值的選擇應(yīng)該服務(wù)于研究問題。在選擇不同的高度近視閾值時，研究人員應(yīng)說明其原因并進(jìn)行敏感度分析，以便于不同研究之間的比較和meta分析。

1.4 近視臨床前期延緩近視的發(fā)展速度是目前近視研究的主要目標(biāo)，而預(yù)防近視的發(fā)生則更具價值，即在近視發(fā)生之前對其進(jìn)行干預(yù)。在邏輯上近視發(fā)生之前存在一段時期：此期間人眼為非近視屈光狀態(tài)，但有很大可能發(fā)展為近視。因此近視臨床前期(pre-myopia)為一種非近視性屈光狀態(tài)，對其危險因素和觀察到的眼睛生長模式進(jìn)行綜合分析后預(yù)估其發(fā)展為近視的風(fēng)險較高。根據(jù)IMI的報告，其診斷閾值為屈光度≤+0.75 D且>-0.50 D。

2 控制近視發(fā)生發(fā)展的干預(yù)措施

根據(jù)近視流行病學(xué)的趨勢分析，預(yù)計2050年近視將影響全球約50%的人口[16]。將近視相關(guān)不良視覺后果降至最低的關(guān)鍵是采取干預(yù)措施，預(yù)防或延緩近視的發(fā)生，減緩其進(jìn)展，并解決高度近視相關(guān)并發(fā)癥。雖然干預(yù)方法在不斷增加，但干預(yù)效果的證據(jù)仍然多變。本部分內(nèi)容將從光學(xué)、藥理學(xué)、環(huán)境(行為)和外科手術(shù)4個方面對這些干預(yù)措施進(jìn)行討論。在總結(jié)干預(yù)效果時，盡管隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)的結(jié)果數(shù)據(jù)在某些干預(yù)方式中非常有限，但其在結(jié)果分析中所占的權(quán)重最大。IMI白皮書的總體結(jié)論為：在上述4類干預(yù)方式中有多種干預(yù)措施值得進(jìn)一步探索，盡管在采用預(yù)防或減緩近視進(jìn)展的光學(xué)、藥理學(xué)和行為干預(yù)的情況下，個體的治療效果變化很大，沒有一種干預(yù)方式在所有患者中100%有效。進(jìn)一步研究這種變異的潛在因素和潛在機制至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)聯(lián)合治療。此外，仍存在研究新的治療方案的空間。

2.1 近視的光學(xué)干預(yù)

2.1.1 框架眼鏡與其他近視干預(yù)方式相比，框架眼鏡有許多優(yōu)勢，其容易適應(yīng)，大多數(shù)人都能接受，具有無創(chuàng)性。具有減緩近視進(jìn)展作用的框架眼鏡包括標(biāo)準(zhǔn)和定制的單光(single vision,SV)眼鏡，以及雙焦和漸進(jìn)多焦點眼鏡(progressive addition spectacles,PAL)。

動物研究結(jié)果顯示，周邊視網(wǎng)膜對眼睛生長調(diào)控和屈光發(fā)育的作用提供了強有力的證據(jù)[17-18]，同時，許多研究報道了近視患者在使用單光眼鏡完全矯正后，周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)相對遠(yuǎn)視現(xiàn)象[19-21]。因此，有一種假設(shè)認(rèn)為，周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦可能進(jìn)一步驅(qū)動眼軸增長。為了對此假設(shè)進(jìn)行驗證，基于上述原理設(shè)計的周邊離焦框架眼鏡對近視的總體控制效果卻并不理想[22-23]，具體原因仍需要進(jìn)一步研究。

傳統(tǒng)的雙焦眼鏡控制近視的理論為減少或消除長時間近距離工作時的調(diào)節(jié)滯后，因為滯后是遠(yuǎn)視性離焦的潛在來源。另一種推論為，配戴雙焦鏡片可以減少調(diào)節(jié)，與之相關(guān)的睫狀肌張力的降低會相應(yīng)地減少對鞏膜的壓力。此外，所有多焦及雙焦鏡片設(shè)計均會使周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生近視性離焦，至少在上方視網(wǎng)膜是這樣[19]。目前已經(jīng)有許多關(guān)于雙焦眼鏡的RCT研究，其對近視的控制效果有很大差異，前期研究表明，雙焦鏡片對近視控制沒有效果[24-25]，而近幾年也有相應(yīng)的RCT研究表明，其可在一定程度上減緩近視進(jìn)展[26]。

在對框架眼鏡減緩近視進(jìn)展的有效性評估中，PAL的研究最多。與雙焦眼鏡一樣，其控制近視的可能原理是減少調(diào)節(jié)和(或)減少近距離工作時的調(diào)節(jié)滯后。美國、中國大陸、中國香港和日本進(jìn)行的RCT研究(與單光鏡片相比，PAL使用+1.50 D或+2.00 D的近附加)發(fā)現(xiàn)，雖然PAL可以顯著降低近視的進(jìn)展，但與單光鏡片的差異<0.25 D，不具有臨床意義[27-30]。對于調(diào)節(jié)滯后較大以及存在內(nèi)隱斜的兒童，使用+2.00 D近附加的PAL可觀察到更佳的控制效果(3 a 0.28 D)，但同樣不具有臨床意義[31]。

2.1.2 接觸鏡大多數(shù)球面負(fù)度數(shù)的接觸鏡配戴時會產(chǎn)生一定的負(fù)球差[32]。Atchison[33]的光學(xué)模型顯示，相比球面框架眼鏡，球面接觸鏡會產(chǎn)生更多的周邊近視性偏移。因此，有理論認(rèn)為，如果近視性周邊離焦能夠延緩近視進(jìn)展，那么理論上單光軟性接觸鏡延緩近視的效果可能比單光框架眼鏡更好。然而，根據(jù)臨床研究結(jié)果，普通軟性接觸鏡對近視的控制效果較差，一般無臨床意義[34-36]。綜合來看，在文獻(xiàn)中沒有直接證據(jù)表明，傳統(tǒng)的軟性隱形眼鏡比框架眼鏡導(dǎo)致近視進(jìn)展更慢或更快。近期研究表明，非角膜塑形鏡設(shè)計的硬性接觸鏡(gas-permeable contact lens,GPCL)并不會影響眼軸增長，而GPCL對近視的控制作用可能是由角膜變平引起的[37-38]。

盡管有些鏡片仍未被批準(zhǔn)臨床使用，多焦點軟性接觸鏡(multifocal soft contact lens,MFSCL)正逐漸被用于兒童近視防控，其設(shè)計大多為鏡片周邊區(qū)存在相對正附加，從鏡片中央至周邊附加逐漸增大(漸進(jìn)設(shè)計)，或者鏡片光學(xué)區(qū)呈現(xiàn)為環(huán)形區(qū)域(同心環(huán)設(shè)計)。據(jù)此，鏡片可為雙焦、多焦、漸進(jìn)或正球差誘導(dǎo)鏡片。多數(shù)情況下，鏡片中央為視遠(yuǎn)區(qū)，周邊提供近視性離焦以期望延緩眼軸增長。需要注意的是，包括球差在內(nèi)的高階像差是MFSCL軟鏡設(shè)計時固有的特性，有研究認(rèn)為這也是MFSCL軟鏡控制近視的可能原因[39]。目前關(guān)于MFSCL軟鏡的試驗結(jié)果表明，其對近視度數(shù)的控制效果為25.3%～77.2%，對眼軸增長的控制效果為25.0%～79.2%，其中包括RCT和非RCT研究，控制效果差異較大[40-48]。

角膜塑形鏡為目前近視防控中的研究熱點，是國際上被廣泛認(rèn)可的近視干預(yù)措施，根據(jù)Huang等[49]的meta分析表明，其控制效果在40%～60%，僅次于干預(yù)藥物阿托品的效果。角膜塑形鏡通過其特殊的鏡片設(shè)計可以使周邊視網(wǎng)膜形成近視性離焦，并改變?nèi)搜鄣母唠A像差，被認(rèn)為是近視控制的可能原因之一。

雖然實驗結(jié)果提供了令人信服的證據(jù)，證明了一些光學(xué)干預(yù)措施對近視控制的有效性，但仍有許多與潛在機制相關(guān)的未解之謎。

2.2 近視的藥物控制

2.2.1 阿托品在近視進(jìn)展的藥物控制方面，迄今為止，阿托品在臨床試驗和實踐診療中已被廣泛應(yīng)用，雖然在大多數(shù)地區(qū)未被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用。阿托品是一種非選擇性M受體拮抗劑，作為一種強效、長效的散瞳劑和睫狀肌麻痹劑，在眼科有著悠久的應(yīng)用歷史。

2.2.1.1 阿托品對屈光度的影響在早期研究中，Gimbel[50]報道，3 a期間10 g·L-1阿托品的控制效果為66%(-0.41 Dvs-1.22 D)。Yen等[51]的一項RCT研究表明，與對照組相比，10 g·L-1阿托品和10 g·L-1環(huán)戊通(cyclopentolate)對近視的控制效果分別為76%和36%。隨后，Shih等[52]對200名6～13歲的兒童進(jìn)行了一項RCT研究，結(jié)果顯示5 g·L-1、2.5 g·L-1和1 g·L-1阿托品的控制效果分別為61%、49%和42%[對照組為5 g·L-1托吡卡胺(tropicamide)]。1996～2013年，新加坡對不同濃度阿托品對近視的控制效果進(jìn)行了大規(guī)模的臨床試驗，即ATOM1和ATOM2[53-57]，兩次試驗均以安慰劑為對照組，每次研究時長為2 a，共納入6～12歲400名兒童。在ATOM1中，研究人員對10 g·L-1阿托品的控制效果進(jìn)行了評估，在隨后的ATOM2研究中，阿托品的濃度梯度為5 g·L-1、1 g·L-1和0.1 g·L-1?？傮w來說，應(yīng)用4種濃度的阿托品后，近視度數(shù)的平均進(jìn)展情況分別為-0.2 D(80%)、-0.3 D(75%)、-0.4 D(67%)和-0.5 D(58%)，安慰劑對照組為-1.2 D，顯示出了很好的控制效果。根據(jù)兩次臨床試驗結(jié)果，在第1年阿托品對近視的控制效果顯示出了較高的濃度依賴性，而在試驗第2年該依賴性降低。

最近幾年的RCT研究同樣顯示出較高濃度阿托品對近視良好的控制效果，Yi等[58]和Wang等[59]對10 g·L-1和5 g·L-1阿托品的研究表明，近視進(jìn)展情況分別為+0.3 D和+0.5 D，顯示出輕微的遠(yuǎn)視漂移現(xiàn)象，相應(yīng)的對照組近視進(jìn)展情況分別為-0.9 D和-0.8 D。2018年，Yam等[60]對更低濃度的阿托品的控制效果進(jìn)行了大規(guī)模研究，結(jié)果顯示低濃度阿托品對近視的控制效果存在濃度依賴，但無論何種濃度受試者均表現(xiàn)為耐受性較高。

2.2.1.2 阿托品對眼軸長度的影響盡管眼軸長度被認(rèn)為可以更準(zhǔn)確地顯示近視的變化，由于測量技術(shù)的限制，早期研究中很少有研究進(jìn)行眼軸長度測量[3]。ATOM1研究中應(yīng)用A超對眼軸長度進(jìn)行了測量，第1年為-0.14 mm，第2年為-0.02 mm，對照組分別為0.20 mm和0.38 mm。ATOM2研究中，應(yīng)用光學(xué)生物測量儀對眼軸長度測量發(fā)現(xiàn)，2 a期間3種不同濃度的阿托品眼軸長度的變化分別為0.27 mm、0.28 mm和0.41 mm。

2.2.1.3 阿托品治療的停藥反彈現(xiàn)象雖然上述研究證實了10 g·L-1、5 g·L-1、1 g·L-1和0.1 g·L-1阿托品滴眼液作為近視控制治療的有效性，但也應(yīng)注意到，仍有一部分人對其反應(yīng)較差，同時，治療效果可能隨著時間的推移而改變。Bedrossian[61]研究表明，應(yīng)用10 g·L-1阿托品1 a期間，仍有5%～25%的兒童近視進(jìn)展較大；同樣，Yen等[51]的研究也表明存在22%的兒童近視年進(jìn)展超過0.50 D；在ATOM1 研究中，有22%兒童的近視年進(jìn)展大于0.50 D[62]。

在ATOM系列研究中，在阿托品停藥1 a后，觀察到了與濃度和年齡相關(guān)的近視反彈現(xiàn)象，但總體而言，阿托品治療后屈光度仍顯著低于對照組[53,55]。從屈光度的角度而言，這種反彈現(xiàn)象很可能是停藥后睫狀肌張力恢復(fù)導(dǎo)致的。然而，這種現(xiàn)象也可能是藥理學(xué)方面的原因，長期持續(xù)接觸藥物拮抗劑會導(dǎo)致受體上調(diào)，導(dǎo)致藥物的療效(耐受性)隨著時間的推移而降低，因此在治療結(jié)束時出現(xiàn)回彈癥狀[63]。

2.2.1.4 阿托品治療的不良反應(yīng)阿托品的眼部不良反應(yīng)主要為對虹膜括約肌和睫狀肌的抑制作用，導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能下降、眩光及模糊等癥狀，這些不良反應(yīng)可能會導(dǎo)致患者的依從性降低。同時，阿托品相關(guān)眼部癥狀存在濃度依賴性，較高濃度阿托品對睫狀肌和虹膜的影響時間較長，這些癥狀可以通過白天配戴變色或漸進(jìn)眼鏡來解決[56]。Chia等[57]的研究表明，低濃度阿托品(0.25 g·L-1、 0.1 g·L-1、0.5 g·L-1)能在保持良好的控制效果的同時，最大化地減少眼部不良反應(yīng)，增加患者的耐受性。

過敏反應(yīng)是阿托品的另一種常見的眼部不良反應(yīng)，癥狀從輕度瘙癢到出現(xiàn)眼部濾泡和眼瞼紅斑程度不等，發(fā)生率為0%～4%[56-58]。研究表明，不同濃度阿托品對眼壓的影響輕微[64-65]。關(guān)于局部應(yīng)用阿托品2～3 a后對晶狀體的不良影響，目前還未見報道[55,64]。局部阿托品長期應(yīng)用對視網(wǎng)膜的影響目前僅限于對ERG的研究，ATOM系列研究結(jié)果表明，應(yīng)用阿托品后，眼部的ERG結(jié)果與對照組無差異[66-67]。

局部阿托品也可能產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，由于使用者多為兒童，因此其引起患者全身毒性的風(fēng)險相對較高。可能的不良反應(yīng)包括皮膚干燥、口腔和咽部干燥、嗜睡、煩躁不安、易怒、譫妄、心動過速以及面部或頸部潮紅等[68]。在ATOM1和ATOM2系列研究中報道的不良事件均未被認(rèn)為與阿托品有關(guān)，在其他應(yīng)用阿托品控制近視進(jìn)展的研究中也未發(fā)現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)[67]。盡管如此，眼科醫(yī)生在使用阿托品時不可忽視這些不良反應(yīng)，因為一些兒童可能對其過敏。

2.2.2 哌侖西平哌侖西平(pirenzepine)是一種M1型受體拮抗劑，作為一種近視控制的可能方式，有研究表明，20 g·L-1哌侖西平凝膠在延緩兒童近視進(jìn)展方面效果良好(屈光度控制效果約40%)[69-71]。然而在近視防控領(lǐng)域，目前哌侖西平還無法作為一種臨床可選的干預(yù)方式，其不良反應(yīng)也較為明顯[71]。

2.2.3 7-甲基黃嘌呤7-甲基黃嘌呤(7-methylxathine)是一種腺苷阻斷劑，其口服制劑(目前尚未注冊)用于近視控制的臨床研究目前僅限于丹麥[72]，由醫(yī)生開具處方；而更多的研究多停留在動物水平[6]。上述臨床試驗表明，復(fù)方制劑的7-甲基黃嘌呤似乎是安全的，受試者及其父母均接受了胃腸道、心肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等方面的檢查，且無眼部或全身不良反應(yīng)報告。

2.2.4 噻嗎洛爾噻嗎洛爾(timolol)為一種β受體阻斷劑，一項關(guān)于噻嗎洛爾的近視控制RCT研究結(jié)果總體令人失望，與對照組相比，2 a研究結(jié)果顯示其對近視基本沒有控制效果(1.14 Dvs1.18 D)[73]，這項結(jié)果也在一定程度上降低了研究人員對其在近視控制方面的研究興趣。

2.3 環(huán)境因素在預(yù)防和控制近視中的作用目前有研究表明，戶外活動時間與預(yù)防近視發(fā)生的相關(guān)性強于延緩近視進(jìn)展[74]。廣州一項RCT研究表明，小學(xué)生每天進(jìn)行一節(jié)40 min的戶外體育課可使近視的發(fā)病率降低9.1% (30.4%vs39.5%)[12]；Wu等[75]一項研究表明，戶外活動能夠有效降低小學(xué)生近視發(fā)病率(減少9.2%，8.4%vs17.7%)；最近，中國臺灣的一項研究結(jié)果顯示，在校期間，每天增加 40 min 戶外活動可使近視發(fā)病率有所降低(14.5%vs17.4,P=0.054)[76]；Sherwin等[77]一項meta分析表明，每周增加1 h的戶外時間，近視發(fā)生率會降低2%。此外，一些流行病學(xué)研究揭示了一項比較意外的結(jié)果，即兒童的課外近距離用眼時間與其戶外時間并不相關(guān)，而非負(fù)相關(guān)[78-80]。但也應(yīng)注意到，大多數(shù)這類研究獲得的戶外時間數(shù)據(jù)來源于受試者的主觀報告。

戶外活動時間是否能夠預(yù)防近視進(jìn)展的證據(jù)并不統(tǒng)一[79]。如前所述，戶外時間增加對預(yù)防近視發(fā)生的作用大于對近視進(jìn)展的作用。例如上文提到的中國臺灣一項研究表明，增加戶外時間對非近視兒童的平均屈光度進(jìn)展率為每年0.12 D，近視兒童為每年0.18 D。另外，季節(jié)也被認(rèn)為是影響近視進(jìn)展的一種間接因素。COMET研究認(rèn)為，近視在夏季的進(jìn)展速度低于冬季[(-0.14±0.32)Dvs(-0.35±0.34)D,P<0.000 1][81]；國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的趨勢，眼軸在夏季的增長速度低于冬季[(0.17±0.10)mmvs(0.24±0.09)mm,P<0.001][82]。

關(guān)于環(huán)境對屈光不正的影響仍存在許多問題需要解答。例如，增加戶外時間的保護(hù)作用機制，持續(xù)戶外活動2 h的效果是否優(yōu)于每天2次1 h的預(yù)防效果，是否存在最佳的光強度和光譜組成，兒童的年齡是否為關(guān)鍵因素，孩子的戶外活動內(nèi)容是否重要等。隨著科技的不斷發(fā)展，可穿戴設(shè)備已經(jīng)逐漸應(yīng)用于近視防控研究，這有希望揭示兒童行為差異對近視易感性的影響，與傳統(tǒng)的問卷等主觀形式相比，光學(xué)傳感器可以更準(zhǔn)確客觀地區(qū)分環(huán)境光的特征以及行為差異，包括戶外暴露時間和身體活動等。

3 近視相關(guān)臨床試驗及儀器

本部分內(nèi)容是IMI成員基于現(xiàn)有近視控制試驗的循證基礎(chǔ)以及相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，提出的一系列關(guān)于臨床試驗的建議。IMI成員將研究結(jié)果分為3類：主要結(jié)果(屈光度和眼軸長度)、次要結(jié)果(患者報告的結(jié)果和治療依從性)以及探索性結(jié)果(周邊屈光度、調(diào)節(jié)變化、眼位、瞳孔大小、戶外活動時間及光照水平、眼前節(jié)及后節(jié)成像、組織生物力學(xué))。同時，既往文獻(xiàn)明確了獲取最佳主要及次要結(jié)果的設(shè)備，本部分對這些設(shè)備進(jìn)行了評價，也對研究設(shè)計和受試者入組提出了建議，以期指導(dǎo)未來儀器的改進(jìn)和臨床試驗方案。

3.1 研究設(shè)計在進(jìn)行一項確定某種近視控制方法的有效性研究時，采用完善的臨床試驗方法至關(guān)重要。設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化臨床試驗時，不僅要最大化地減小變異性和偏倚，而且要盡可能地提高其普適性，使不同研究之間易于比較。

3.1.1 研究時長據(jù)報道，美國和新加坡近視發(fā)病的平均年齡為8歲，近視進(jìn)展停止的平均年齡為16歲，16歲以后近視進(jìn)展緩慢[83-85]。近視的發(fā)病年齡、進(jìn)展速度和進(jìn)展持續(xù)時間在國際上各不相同，亞洲人比其他種族的人發(fā)病更早、進(jìn)展速度更快、進(jìn)展持續(xù)時間更長[86-87]。近視控制干預(yù)措施將在近視發(fā)展過程中持續(xù)多年應(yīng)用，臨床試驗需要評估干預(yù)措施的長期療效，確保其達(dá)到初期治療效果之后持續(xù)有效。因此，1 a的治療效果不能外推至后續(xù)多年，但研究時長必須兼顧可行性。隨著試驗時間的延長，對受試者的隨訪也變得更加困難，近視進(jìn)展速度也開始自然放緩，試驗成本也會增加。因此，評估近視控制治療效果的臨床試驗推薦的最短時間為 3 a。

3.1.2 受試者入選標(biāo)準(zhǔn)一般臨床試驗會限制散光度數(shù)，通常要求不大于1.50 D，這種情況下使用球鏡或等效球鏡度作為入選標(biāo)準(zhǔn)通常影響不大。但涉及角膜塑形鏡的研究應(yīng)采用球鏡度作為評判標(biāo)準(zhǔn)，因為配戴眼鏡對角膜形態(tài)的改變會對散光產(chǎn)生較大影響。此外，受試者入組前的近視進(jìn)展情況非常重要，有助于準(zhǔn)確地判斷對受試者近視的防控效果。

受試者入組前的光學(xué)矯正方式可能會影響近視控制的效果。一般來說，受試者入組前配戴框架眼鏡和單焦軟鏡是可以接受的。大多數(shù)涉及多焦或雙焦軟性接觸鏡(soft contact lens,SCL)和角膜塑形鏡的研究中，硬性角膜接觸鏡配戴者不能入組。所有研究均應(yīng)排除既往有近視控制治療史的患者。

3.1.3 受試者排除標(biāo)準(zhǔn)所有的研究均需排除全身或眼部病變(如視網(wǎng)膜脫離、斜視)患者，還需要排除那些使用可能影響瞳孔大小、調(diào)節(jié)或?qū)ρ郾碛杏绊懙乃幬?如過敏藥物)的受試者。

3.1.4 選擇合適的對照組最合適的對照組取決于研究的干預(yù)措施。沒有對照組的研究無法證明治療效果。例如，隨著年齡的增長，近視進(jìn)展的速度也會自然降低，在沒有同期對照組的情況下，無法區(qū)分自然下降的近視進(jìn)展和干預(yù)措施的控制效果。理想情況下，治療組和對照組應(yīng)匹配年齡、起始屈光不正度、戶外時間、種族和父母近視狀態(tài)等因素，因為這些因素均會影響近視進(jìn)展。

評價某種藥物對近視的控制效果時，應(yīng)采用安慰劑對照，無論受試者在治療組還是對照組，給藥方案均應(yīng)相同。

接觸鏡的研究中，對照組的最佳選擇取決于所評估的接觸鏡類型。多焦點或雙焦軟性接觸鏡研究中，對照組通常使用單光軟性接觸鏡，兩項隨機對照試驗顯示，單光接觸鏡和單光框架鏡在控制近視進(jìn)展方面沒有差異[34,88]。

在涉及角膜塑形鏡的研究時，無理想的對照組進(jìn)行雙盲試驗。配戴硬性透氣性接觸鏡(rigid gas permeable lens,RGP)、軟性接觸鏡以及框架眼鏡的對照組白天必須戴鏡矯正視力，而角膜塑形鏡組在夜間配戴，白天無需戴鏡也有良好的裸眼視力。RGP可以使角膜變平混淆鏡片對屈光度的影響[38,88]。因此，框架鏡是比較合適的對照組選擇。有研究表明球面軟性接觸鏡對近視的發(fā)展沒有作用[88]，也可以作為角膜塑形鏡試驗的對照組。

3.1.5 盲法設(shè)計臨床試驗應(yīng)盡可能使用盲法設(shè)計，以盡量減少潛在的偏倚。受試者處于盲態(tài)有助于確保其對研究方案的依從性，并且不會以可能影響結(jié)果的方式改變他們的行為。雖然角膜塑形鏡的研究中，受試者無法處于盲態(tài)。至少評估研究結(jié)果的研究者應(yīng)該處于盲態(tài)，以盡量減少研究者在研究過程中由于有意識或潛意識地對待參與者的差異而產(chǎn)生偏倚。對框架眼鏡、軟性接觸鏡和阿托品的研究可以采用盲法。

3.1.6 睫狀肌麻痹近視相關(guān)研究中測量主要結(jié)果時應(yīng)進(jìn)行睫狀肌麻痹，以盡可能減少結(jié)果的變異性。在多個臨床試驗中使用的推薦方案是間隔 5 min 滴2次10 g·L-1托吡卡胺(tropicamide)，第2次滴入30 min后開始測量主要結(jié)果。Manny等[89]在一個不同種族的兒童隊列研究(correction of myopia evaluation trial,COMET)中對該方案進(jìn)行了評估，并明確該方案是進(jìn)行睫狀肌麻痹的合適方法，該研究發(fā)現(xiàn)麻痹后殘余調(diào)節(jié)很小[(0.38±0.41)D]。關(guān)于環(huán)戊通和托吡卡胺效果的對比研究也發(fā)現(xiàn)，滴藥30 min后測定的屈光度沒有顯著差異[90]。鑒于環(huán)戊通與10 g·L-1托吡卡胺相比具有較長時間的睫狀肌麻痹和散瞳作用，以及環(huán)戊通對兒童睫狀肌麻痹的額外獲益較小，因此進(jìn)行近視防控臨床試驗時推薦應(yīng)用10 g·L-1托吡卡胺。

3.1.7 視力幾乎所有近視控制臨床試驗都要測量logMAR視力。其既是入組或排除標(biāo)準(zhǔn)，也可以評估試驗中或試驗后光學(xué)、藥物或環(huán)境變化帶來的任何負(fù)面(安全)影響(試驗中視力下降可能影響學(xué)習(xí)質(zhì)量和能動性，而試驗后永久性視力喪失將是嚴(yán)重的不良事件)。在測量視力時需要考慮的因素包括選擇何種矯正方式、單眼檢查還是雙眼檢查以及目標(biāo)距離。某些研究還會檢查對比敏感度，此項檢查對功能性視力降低的檢測更敏感[91]。

一些研究使用Snellen視力表再轉(zhuǎn)換為logMAR視力，這樣則失去了logMAR視力表的標(biāo)準(zhǔn)化和一致性的優(yōu)點[92]。因此，IMI不鼓勵使用Snellen視力表記錄視力結(jié)果;采用Snellen視力表的研究不應(yīng)再換為logMAR視力進(jìn)行報告，這會給人一種錯誤的印象，即視力是使用logMAR視力表檢查的。視力測量的表示方式存在很大的差異(logMAR和小數(shù)記錄很容易混淆)，很多研究忽視了對視力表和視力檢測方法的詳細(xì)描述[93]，由于視力檢查方法對視力結(jié)果的影響很大，因此研究中應(yīng)該提供足夠的細(xì)節(jié)，使其他人能夠重復(fù)檢查結(jié)果。

3.1.8 標(biāo)準(zhǔn)化不良事件報告對于任何新的或正在開發(fā)的醫(yī)療技術(shù)，最重要的是在整個過程中不斷評估該技術(shù)的成本與效益。例如，對于配戴軟性接觸鏡的兒童，應(yīng)考慮接觸鏡提供的矯正視力或控制近視發(fā)展的收益是否超過影響眼部健康的風(fēng)險。據(jù)報道，各種鏡片類型和所有年齡患者中的角膜浸潤性不良事件發(fā)生率較低，例如每10 000 名軟性接觸鏡配戴者中出現(xiàn)角膜浸潤事件者約為每年21例[94-95]。至今未發(fā)現(xiàn)兒童不良事件的發(fā)生率高于成人，在8～11歲的年齡段(近視控制鏡可能應(yīng)用非常普遍的年齡段)中，預(yù)估不良事件的發(fā)生率也低于成人[95]。任何研究都應(yīng)明確監(jiān)測、分類和上報方法。研究者應(yīng)告知兒童受試者及其父母關(guān)于接觸鏡配戴的正常預(yù)期結(jié)果、潛在的不良事件、如果發(fā)生不良事件該如何處理，以及上報不良事件的必要性。藥物相關(guān)的不良反應(yīng)前文已提及。

3.2 臨床試驗結(jié)果測量及相關(guān)設(shè)備

3.2.1 眼軸測量眼軸長度是指沿視線從角膜前表面至視網(wǎng)膜(視網(wǎng)膜內(nèi)的確切位置因測量技術(shù)而異)的軸向距離，近視的發(fā)生和發(fā)展通常是由于眼軸過度增長引起的[96]，很多研究已經(jīng)證實眼軸長度與屈光不正有很強的相關(guān)性[97-98]。對個體眼軸變化的測量通常被用作近視研究領(lǐng)域中近視臨床試驗的主要測量結(jié)果。

目前有一系列儀器可用于測量眼軸長度，這些技術(shù)可分為超聲和基于光學(xué)的生物測量方法。光學(xué)生物測量是一種非接觸式光學(xué)方法，因此除了更容易校準(zhǔn)及測量外，它還具有高分辨率和測量精度高的優(yōu)點，使其成為近視領(lǐng)域臨床試驗的理想選擇。與超聲波方法相比，光學(xué)生物測量儀器在晶狀體致密混濁時無法測量，但近視研究中很少遇到此問題。

3.2.2 屈光度測量對4～15歲兒童的6017只右眼進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，非睫狀肌麻痹驗光比睫狀肌麻痹驗光結(jié)果往近視方向高(0.63±0.65)D[99]。這些結(jié)果表明，非睫狀肌麻痹驗光會高估兒童的近視度數(shù)；在近視對照研究中，由于睫狀肌麻痹驗光是測量屈光不正結(jié)果的必要前提，因此大多數(shù)研究使用睫狀肌麻痹后電腦驗光確定屈光度作為納入標(biāo)準(zhǔn)的一部分。如前所述，在近視相關(guān)臨床試驗中推薦使用托吡卡胺。

電腦驗光的重復(fù)性可達(dá)約±0.21 D[100]，通常比主覺驗光(重復(fù)性系數(shù)較小[101])具有更高的精度，同時能夠避免研究者的偏倚。因此，近視控制研究應(yīng)只采用客觀驗光。此外，為了盡量減少由于殘余調(diào)節(jié)和儀器近視導(dǎo)致的變異性，應(yīng)采用開放式電腦驗光。為了確保其測量精確，應(yīng)在整個測量范圍內(nèi)進(jìn)行驗證。由于近視對照研究通常涉及多年的多重比較，儀器穩(wěn)定性在整個研究期間至關(guān)重要。如果可能，可以在數(shù)據(jù)收集期間根據(jù)儀器制造商的建議在指定的時間頻率對儀器進(jìn)行初始和連續(xù)校準(zhǔn)。

4 臨床管理指南

近視防控的臨床管理在整個近視防控體系中至關(guān)重要，本部分內(nèi)容對臨床管理的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行概述，包括識別需要做近視管理的患者、用簡易的語言與患者溝通近視的風(fēng)險、近視防控檢查中的關(guān)鍵要素、治療策略的選擇、臨床護(hù)理的建議指導(dǎo)、以及臨床參考、指導(dǎo)和交流等方面內(nèi)容。

4.1 識別近視管理的目標(biāo)人群

4.1.1 危險因素近視一般認(rèn)為是遺傳、種族和環(huán)境因素之間相互作用的結(jié)果[102-103]，近視可能與眼球發(fā)育、年齡、家族史、種族、視覺環(huán)境、教育活動、雙眼視等因素相關(guān)。

兒童的遠(yuǎn)視儲備若低于同齡人的正常水平，則表明其有近視的風(fēng)險。IMI認(rèn)為，7～8歲時應(yīng)具有+0.50 D的遠(yuǎn)視度數(shù)，9～10歲為+0.25 D，11歲時達(dá)到正視狀態(tài)，低于上述屈光度的患者近視風(fēng)險會增加[104]。

近視是可遺傳的，種族背景在近視易感性方面也起著重要作用。在澳大利亞，11～15歲的東亞兒童近視的可能性是同齡白種人的8倍[105]。在年齡相仿、接受相同教育環(huán)境的英國兒童中，南亞裔近視患病率為25%，其次是非洲加勒比裔(10%)和歐洲白種人(4%)[106]。

視覺環(huán)境的影響亦不可忽略，近視兒童和相同年齡段未近視者相比，他們在戶外的時間更少[107]。需要注意的是，近視的發(fā)展及其風(fēng)險與近距離(<20 cm)持續(xù)閱讀的時間(>45 min)明顯相關(guān)，而不是與近距離活動的總時間相關(guān)[15,108]。即使沒有進(jìn)行體育活動或陽光直射，增加在戶外的時間仍然可以有效減少近視的發(fā)生，但對近視的進(jìn)展沒有作用[107]，相應(yīng)的機制還不明確。

在雙眼視和近視方面，據(jù)報道，與相同年齡段的正視者相比，近視兒童和青年近距較高水平的內(nèi)隱斜和調(diào)節(jié)滯后之間存在關(guān)聯(lián)[109-112]。同時，近視兒童和年輕人的調(diào)節(jié)靈敏度也有所降低[112-113]，調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)之比(AC/A)有所增加[114-116]。但存在這樣的假設(shè)，調(diào)節(jié)異常是否是近視的特征而不是原因：一些研究表明，較高的調(diào)節(jié)滯后與兒童、成年人的近視進(jìn)展有關(guān)[112,117]，但其他的研究沒有涉及[118-120]。

4.1.2 識別和管理近視臨床前期如前所述，近視臨床前期被定義為≤+0.75 D并>-0.50 D，可能表現(xiàn)出特定的雙眼視覺異常，包括調(diào)節(jié)反應(yīng)減少，調(diào)節(jié)滯后增加，AC/A 升高[115]。處理這些雙眼視覺的異常情況對近視發(fā)展的影響尚未確定。增加戶外時間是預(yù)防近視的關(guān)鍵，其有效性已在眾多研究中得到證實[107]。

4.2 與患者及家屬溝通近視及相關(guān)風(fēng)險對于近視的危險因素，醫(yī)生需要用通俗的語言說明，并盡量避免兒童暴露于危險因素中。如果兒童已經(jīng)近視，則必須控制近視度數(shù)的增長，因為近視眼通常表現(xiàn)為眼軸過度伸長和結(jié)構(gòu)改變，使其更容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及脫離、近視性黃斑病變、青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥[121]。近視度數(shù)越高，眼軸越長，發(fā)生這些眼部并發(fā)癥的風(fēng)險就越高[14,121]。因此，讓患者及家屬意識到近視的潛在風(fēng)險至關(guān)重要。

4.3 近視控制治療：風(fēng)險與收益醫(yī)生需要向家屬及患者說明近視防控的方案、預(yù)期療效、潛在風(fēng)險及不良反應(yīng)。近視防控的方案，包括角膜塑形鏡、MFSCL、阿托品等前文已提及，此處不再贅述。必須讓家屬理解的是，目前沒有任何一種近視控制的方法可以永久地阻止或逆轉(zhuǎn)近視的進(jìn)展。

4.4 知情同意和未經(jīng)批準(zhǔn)的處方治療盡管已有證據(jù)證明了部分治療的有效性，目前某些近視控制治療方案尚未得到美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)的批準(zhǔn)，因此必須考慮使用未經(jīng)批準(zhǔn)的處方治療。有關(guān)特定國家未經(jīng)批準(zhǔn)治療的相關(guān)性、未獲FDA批準(zhǔn)或缺乏歐洲合格認(rèn)證標(biāo)志的進(jìn)一步信息，從業(yè)者還應(yīng)根據(jù)需要向其所在國家的代表組織尋求具體建議。由于兒童作為患者參與這種復(fù)雜的監(jiān)管環(huán)境，提供適當(dāng)?shù)闹橥馐墙暪芾淼闹匾M成部分。應(yīng)向家長和患者全面解釋近視控制治療的療效、風(fēng)險和益處，以及在相應(yīng)情況下未經(jīng)批準(zhǔn)處方的使用。

未經(jīng)批準(zhǔn)治療的定義和合法性在世界各地差異很大，醫(yī)生應(yīng)確保自己了解所在國家未經(jīng)批準(zhǔn)治療的立法、監(jiān)管和專業(yè)方面。例如，在美國，未經(jīng)批準(zhǔn)治療被定義為FDA批準(zhǔn)的藥物/醫(yī)療器械用于其非批準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，只要有足夠的證據(jù)支持這種應(yīng)用的有效性和安全性，就被認(rèn)為是合法的[38]。在澳大利亞，根據(jù)國家處方服務(wù)(National Prescribing Service,NPS)，未批準(zhǔn)處方“不可避免且非常普遍，尤其當(dāng)治療對象包括兒童時”。未批準(zhǔn)處方是指治療藥物管理局(therapeutic goods administration,TGA)沒有批準(zhǔn)適應(yīng)證、 給藥途徑或患者群體，但這并不意味著TGA已經(jīng)拒絕了這一指示。在中國，有相應(yīng)資格證的從業(yè)人員才能開特定處方。

4.5 近視控制基線檢查的關(guān)鍵要素檢查的標(biāo)準(zhǔn)流程見《IMI-臨床管理指南報告》[122]，此外還需要做視覺習(xí)慣與環(huán)境評估。應(yīng)該特別關(guān)注患者的雙眼視及干眼狀況。雙眼視的評估包括調(diào)節(jié)和聚散功能[123]。以往的研究表明，不僅阿托品，MFSCL和角膜塑形鏡也能影響兒童的調(diào)節(jié)和雙眼視覺功能[124-125]。接觸鏡的配戴是導(dǎo)致干眼癥的一個因素[126-127]，應(yīng)定期對接觸鏡配戴者進(jìn)行眼表評估，并建議配戴日拋型接觸鏡來減少使用眼藥或接觸鏡護(hù)理液對眼表的影響。越來越多的證據(jù)表明，干眼影響著年輕人群體[126-128]，而且電子設(shè)備的使用可能會加重這一情況[129-132]，因此，醫(yī)生應(yīng)在近視控制基線檢查中檢測干眼和瞼板腺功能障礙。

4.6 預(yù)測近視進(jìn)展率研究表明，近視在年齡較小[133]、基線近視度數(shù)較高[134]、以及每年增長大于0.50 D[135]的兒童中進(jìn)展較快。但具體很難確定個人的近視進(jìn)展率，因為其受眾多因素的影響，Brien Holden 近視計算器的出現(xiàn)給醫(yī)生和患者及其家屬提供了相應(yīng)參考。該近視計算器是2019年由Donoval等[136]和布賴恩霍爾登視力研究所(Brien Holden Vision Institute)合作開發(fā)的在線工具(https://calculator.brienholdenvision.org)，輸入兒童當(dāng)前的年齡、種族、屈光度等基本信息就可預(yù)測到17歲時的近視水平，而且，該計算器還可以可視化的形式體現(xiàn)出不同近視控制策略的效果。家長應(yīng)注意，該計算器是為了起到預(yù)警作用，鑒于其僅基于2 a的研究數(shù)據(jù)來估計長期進(jìn)展情況，計算結(jié)果可能與兒童實際的近視進(jìn)展情況和近視控制效果有所不同。

4.7 選擇治療策略在選擇治療的策略方面，必須考慮兒童的年齡和基線屈光不正度。如前所述，IMI建議將近視定義為≤-0.50 D[137]。起始屈光度將決定治療的有效性，必須要加以重視。研究表明，雙眼視狀態(tài)可能影響近視控制的效果。據(jù)報道，在調(diào)節(jié)滯后較高的兒童和近距內(nèi)隱斜的兒童中，戴漸進(jìn)鏡(progressive addition lenses,PALs)對近視的控制效果更好[138]。而調(diào)節(jié)滯后較低(<1.01 D)的兒童用棱鏡雙光鏡(+1.50 D近附加和3Δ底向內(nèi)棱鏡)比用標(biāo)準(zhǔn)雙光鏡(+1.50 D近附加)有更好的近視防治效果[26]。此外，角膜塑形鏡對基線調(diào)節(jié)幅度較低的兒童的近視控制作用要好于基線調(diào)節(jié)幅度較高的兒童[139]。另外，研究表明，與歐洲兒童相比，亞洲兒童使用阿托品治療近視的效果更好[140]，因此在選擇近視治療方式時應(yīng)考慮種族這一影響因素。同時，在選擇近視防控方案時，醫(yī)生應(yīng)該綜合考慮安全性、依從性和成本等方面的問題，給予患者家屬合理的建議。

4.8 建議及臨床護(hù)理指南

4.8.1 屈光矯正及戴鏡時間應(yīng)鼓勵兒童全天配戴近視矯正眼鏡，因為一些研究表明，近視矯正不足會加速近視的發(fā)展[141]。低齡近視兒童有較高的進(jìn)展風(fēng)險[84,142]，同時應(yīng)考慮矯正任何可能導(dǎo)致弱性或斜視的危險因素，如明顯的散光、屈光參差和雙眼視異常，或因功能視力不良而可能出現(xiàn)的發(fā)育問題。MFSCL的治療效果可能與配戴時間呈正相關(guān)[45]。此外，需要注意室內(nèi)近距離工作和戶外活動相關(guān)問題。

4.8.2 接觸鏡配戴的備用矯正對于日間配戴多焦軟鏡的患者，建議他們?nèi)炫浯?，增加鏡片配戴時間可以提供更好的近視控制效果[45]。當(dāng)兒童不戴接觸鏡時可配戴雙焦、漸進(jìn)或單光眼鏡。

4.8.3 復(fù)查時間接受任何近視控制治療的患者應(yīng)至少每6個月進(jìn)行一次評估，以監(jiān)測治療的安全性和有效性。如果可行，眼軸應(yīng)至少每 6 個月測量1次。使用阿托品、角膜塑形鏡、多焦軟鏡等控制近視進(jìn)展者更應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的復(fù)查[122]。

4.8.4 治療持續(xù)時間可通過定期復(fù)查來對治療方案進(jìn)行評估或修改。盡管受很多因素的影響，近視通常在青春期(7～12歲)發(fā)展最快，隨后減緩[136,143-146]。一般情況下，干預(yù)措施對近視發(fā)展速度快、年齡小的兒童更有效，而且，一些治療方法的效果在治療的前6個月到2 a可能會減弱[56,147-149]。需要進(jìn)一步的研究來充分支持臨床醫(yī)生決定何時停止治療，以及權(quán)衡作出這一決定時年齡、種族、進(jìn)展率和近視程度等因素的影響。多焦軟鏡和角膜塑形鏡作為一種無眼鏡矯正視力的形式，在眼部健康的情況下，并不禁忌長期使用[150-151]。與接觸鏡相比，PAL控制近視的作用較小，除非針對特定的人群[2,26,31,152]。

4.8.5 遲發(fā)性近視與高度近視目前很少有基于人群的縱向數(shù)據(jù)來描述學(xué)生畢業(yè)后近視的進(jìn)展情況。在英國的一項大型研究中，觀察到 44 歲的人中有49%近視，令人驚訝的是，81%的人發(fā)病較晚(≥16歲)[153]，即遲發(fā)性近視。遲發(fā)性近視控制的理念與“學(xué)齡期”近視有所不同，后者的關(guān)鍵是避免高度近視及其伴隨威脅視力的風(fēng)險，遲發(fā)性近視不太可能發(fā)展為高度近視，然而，應(yīng)該牢記，任何近視屈光度的增加都與疾病風(fēng)險的增加相關(guān)[121]。上文所述適用于兒童的治療方案一般也適用于遲發(fā)性近視。

此外需要注意的是，中度近視患者很少受到關(guān)注，但他們?nèi)孕枰M(jìn)行高強度的學(xué)習(xí)，并且有發(fā)展為高度近視的風(fēng)險。有趣的是，他們似乎患病理性近視的風(fēng)險相對較低，但近視控制治療對這一群體的潛在重要性受到年齡的影響，這需要引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。很明顯，研究者還需要更多的研究來量化成人近視的進(jìn)展。另外，也需要特別重視高度近視的各種并發(fā)癥。雖然這些并發(fā)癥通常發(fā)生在成年期，但兒童也會受到影響[154-155]，具體表現(xiàn)為格子樣變性、視網(wǎng)膜非壓迫變白、視網(wǎng)膜裂孔伴視網(wǎng)膜下液、玻璃體視網(wǎng)膜叢等[156]。特別是高度近視或眼軸超過 26 mm者，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險較高[157]，應(yīng)向具有這種特征的患者說明視網(wǎng)膜脫離的警告信號和癥狀，建議其每年通過散瞳復(fù)查眼底。

5 展望

根據(jù)近視眼流行趨勢數(shù)據(jù)預(yù)測，近視眼將影響全球約50%的人口。將近視相關(guān)不良視覺后果降至最低的關(guān)鍵是采取干預(yù)措施，預(yù)防近視發(fā)生，減緩其進(jìn)展。目前存在多種近視防控干預(yù)措施，效果在個體間亦存在差異。盡管研究證明，阿托品可以有效控制近視進(jìn)展，仍存在一些問題需要解答，控制近視進(jìn)展的作用部位如鞏膜、脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜仍不確切，潛在的細(xì)胞和藥理學(xué)機制尚不明確，因此目前仍然無法針對近視的進(jìn)展進(jìn)行靶向治療。未來還需要進(jìn)一步研究以確定阿托品的最佳劑量和治療方案，包括用藥持續(xù)時間、停藥時機、如何停藥等。此外，長期使用阿托品對<6歲嬰幼兒的安全性，阿托品在 >12 歲較大兒童、作為一種預(yù)防措施對非近視兒童以及對高度近視兒童(<-6 D)的療效也需要進(jìn)行更大量的研究。近視兒童早期應(yīng)用阿托品進(jìn)行預(yù)防控制干預(yù)對其成年后生活質(zhì)量的改善情況，以及更加長期的潛在不良反應(yīng)目前尚不清楚，需更加長期的臨床研究評估。

考慮到目前現(xiàn)有的近視防控措施均無法完全控制近視進(jìn)展，有必要探索聯(lián)合治療措施提高近視防控效果。已有研究表明，0.1 g·L-1阿托品聯(lián)合角膜塑形鏡能夠進(jìn)一步提高近視的控制效果；在阿托品與多焦點軟性接觸鏡聯(lián)合治療方面，可以探索新型材料制作的多焦點軟性接觸鏡作為藥物緩釋裝置，評估對近視的防控效果。光學(xué)、藥物及行為方式等干預(yù)措施也為不同方式的聯(lián)合治療提供了思路。

目前的近視流行病學(xué)形勢嚴(yán)峻，沒有減弱的跡象，迫切需要進(jìn)一步有效的近視防控方法。本次IMI發(fā)布的一系列白皮書涵蓋了近視防控內(nèi)容的各個方面，旨在預(yù)防和延遲近視的發(fā)生、減緩近視的進(jìn)展，雖然治療方法在不斷增加，但治療效果仍然存在很大差異，目前沒有一種方案能夠在所有個體中可靠地實現(xiàn)這兩種目標(biāo)。因此，近視防控工作需要所有視光師、眼科醫(yī)生及近視相關(guān)研究人員的通力合作，以更好地理解近視的流行病學(xué)特征及潛在的機制，有助于制定最有針對性、個體化的干預(yù)措施來預(yù)防近視，為將來的聯(lián)合治療奠定基礎(chǔ)，同時探索更多近視防控新方法。